泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤周毕军概概 论论n n泌尿系损伤中,最为常见的是尿道损伤,肾和膀胱损伤次之,输尿管损伤较少见。n n泌尿系统损伤大多是胸腹腰部或骨盆严重损伤的合并伤。n n泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。n n尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。第一节第一节 肾损伤肾损伤 肾损伤多见于成年男子。按损伤机制主要可分为开放性损伤和闭合性损伤。此外，肾本身病变时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。此外，一些医疗操作中也可能发生肾损伤。 按损伤所致病理改变分为： 1 肾挫伤，2 肾部分裂伤，3 肾全层裂伤，4 肾蒂损伤临床表现临床表现 n n1 休克。n n2 血尿。 n n3 疼痛。 n n4 腰腹部肿块和皮下瘀斑。 n n5 发热。 诊断诊断 n n1 病史及体检n n2 尿液检查 血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。n n3 特殊检查 应根据病情轻重，有选择的应用 B超，CT（为首选检查），排泄性尿路造影，动脉造影等。治治 疗疗 n n1 1 紧急处理紧急处理 抢救，确定诊断，准备手术。抢救，确定诊断，准备手术。n n2 2 保守治疗保守治疗 1 1）绝对卧床）绝对卧床2-42-4周。周。 2 2）密切观察生命体征变化。）密切观察生命体征变化。 3 3）补充血容量和热量，维持水电解质）补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够的尿量。平衡，保持足够的尿量。 4 4）应用抗生素预防感染。）应用抗生素预防感染。 5 5）应用止血，镇静，镇痛药物。）应用止血，镇静，镇痛药物。 3 3 手术治疗手术治疗 n n1 1）几乎所有的开放性肾损伤都要施行手术探查，需）几乎所有的开放性肾损伤都要施行手术探查，需经腹部切口进行手术。经腹部切口进行手术。n n2 2）闭合性肾损伤时，一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎）闭合性肾损伤时，一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹部切口进行手术。另外如保裂及肾蒂损伤需尽早经腹部切口进行手术。另外如保守治疗期间出现以下情况也需手术治疗：守治疗期间出现以下情况也需手术治疗：积极抗休积极抗休克后生命体征仍未改善克后生命体征仍未改善血尿逐渐加重，血红蛋白和血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低红细胞比容继续降低腰腹部肿块明显增大腰腹部肿块明显增大有腹腔有腹腔脏器损伤可能。脏器损伤可能。n n 手术采用经腹切口，先处理受损的腹腔脏器，然后阻手术采用经腹切口，先处理受损的腹腔脏器，然后阻断肾蒂血管，探查肾脏。断肾蒂血管，探查肾脏。4 4 并发症并发症 n n近期并发症主要有腹膜后尿性囊肿、残余血肿并发感近期并发症主要有腹膜后尿性囊肿、残余血肿并发感染及肾周脓肿。远期并发症有高血压及肾积水。染及肾周脓肿。远期并发症有高血压及肾积水。第二节第二节 输尿管损伤输尿管损伤 病因n n 1 手术损伤n n 2 腔内器械损伤n n 3放射性损伤n n 4外伤临床表现 n n 1 血尿n n 2 尿外渗n n 3 尿瘘n n 4 梗阻诊断及鉴别诊断n n1 静脉靛胭脂注射n n2 静脉尿路造影n n3 逆行肾盂造影n n4 B超n n5 CT治疗治疗 输尿管损伤治疗的目的是恢复正常排尿通路，保护患输尿管损伤治疗的目的是恢复正常排尿通路，保护患侧肾功能。侧肾功能。n n1 1 输尿管逆行插管所致的粘膜内出血，常不做特殊处理。输尿管逆行插管所致的粘膜内出血，常不做特殊处理。n n2 2 术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿后应按术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿后应按具体情况处理。具体情况处理。n n3 3 后期并发症治疗：后期并发症治疗：1 1）暂时性肾造口术，）暂时性肾造口术，1-21-2个月后修复。个月后修复。2 2）输尿管狭窄）输尿管狭窄 气囊导管扩张，或开放手术。气囊导管扩张，或开放手术。3 3）尿瘘）尿瘘 切切除瘘管，恢复输尿管正常通道。除瘘管，恢复输尿管正常通道。4 4） 损伤性输尿管狭窄所损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能致严重肾积水或感染，肾功能 重度损害或丧失者，若对侧重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。肾正常，可施行肾切除术。第三节第三节 膀胱损伤膀胱损伤 膀胱空虚时位于骨盆深处，除贯通伤或骨盆骨折外，很少受伤。膀胱充盈时壁紧张而薄，伸展超过耻骨联合至下腹时，易受损伤。 病因n n 1 开放性损伤n n 2 闭合性损伤n n 3 医源性损伤病理分类病理分类 n n 1 膀胱挫伤 n n 2 膀胱破裂 1）腹膜外型 ：大多由膀胱前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折。 2）腹膜内型 ：多见于膀胱后壁和顶部损伤。有病变的膀胱（如膀胱结核）过度膨胀，发生破裂，称自发性破裂。 临床表现临床表现 n n 1 休克 n n 2 腹痛n n 3 排尿困难和血尿 n n 4尿瘘诊断诊断n n 病史和体检。n n 导尿检查 根据导出尿量和性质及导尿试 验。n n X线检查。 治疗治疗 n n1 紧急处理 抗休克治疗，早期广谱抗生素。n n2 保守治疗。n n3 手术治疗。 处理原则：1）完全的尿流改道。2）充分引流外渗的尿液。3）闭合膀胱壁缺损。第四节第四节 尿道损伤尿道损伤n n尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤。分为开放性和闭合性两类。n n尿道损伤多见于男性。以尿生殖膈为界，分为前尿道损伤和后尿道损伤。一一 前尿道损伤前尿道损伤 男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见，多发男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见，多发生在球部，最常见的原因是骑跨伤所致。生在球部，最常见的原因是骑跨伤所致。n n临床表现 n n 1 1 尿道出血。尿道出血。n n 2 2 疼痛。疼痛。n n 3 3 排尿困难。排尿困难。 n n 4 4 局部血肿局部血肿n n 5 5 尿外渗。尿外渗。诊断n n 1 1 病史及体检。病史及体检。n n 2 2 诊断性导尿。诊断性导尿。n n 3 X3 X线检查。线检查。治疗n n 1 1 紧急处理：紧急处理： 抗休克治疗，局部压迫止血。抗休克治疗，局部压迫止血。n n 2 2 尿道挫伤：止血止痛，抗生素预防感染。必要时导尿。尿道挫伤：止血止痛，抗生素预防感染。必要时导尿。n n 3 3 尿道裂伤：尿道裂伤： 如能导尿，则留置导尿如能导尿，则留置导尿1 1周。如导尿失败，应手术缝周。如导尿失败，应手术缝合裂口。合裂口。n n 4 4 尿道断裂：尿道断裂： 会阴切口清除血肿，尿道端端吻合，留置导尿会阴切口清除血肿，尿道端端吻合，留置导尿2-32-3周。周。n n 5 5 并发症处理并发症处理n n 1 1）尿外渗：行尿外渗部位多处切开引流。）尿外渗：行尿外渗部位多处切开引流。n n 2 2）尿道狭窄：内镜下冷刀内切开，电切，激光的疗法，必要时手）尿道狭窄：内镜下冷刀内切开，电切，激光的疗法，必要时手术切除狭窄段。术切除狭窄段。n n 3 3）尿道周围脓肿尿瘘：解除前尿道狭窄同时切除或搔刮瘘道。）尿道周围脓肿尿瘘：解除前尿道狭窄同时切除或搔刮瘘道。二二 后尿道损伤后尿道损伤 后尿道损伤的病人大多合并骨盆骨折。临床表现 n n 1 休克n n 2 疼痛n n 3 排尿障碍n n 4 尿道出血 n n 5 尿外渗及血肿诊断诊断 n n病史及体检 直肠指诊可及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮动感。n n X线检查 观察骨折情况，怀疑尿道损伤的可做尿道造影。治疗治疗 n n1 1 全身治疗全身治疗 抗休克，处理威胁生命的合并伤。抗休克，处理威胁生命的合并伤。n n2 2 一般处理一般处理 留置导尿留置导尿2 2周。如导尿失败，未能立即周。如导尿失败，未能立即手术的，可作耻骨上穿刺。手术的，可作耻骨上穿刺。n n3 3 局部治疗局部治疗 主要有以下两种观点：主要有以下两种观点： 1 1）一期尿道会师复位术）一期尿道会师复位术 2 2）分期处理：早期做高位膀胱造口，）分期处理：早期做高位膀胱造口，3 3个月后二个月后二期经会阴切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻期经会阴切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术或尿道拖入术。合术或尿道拖入术。 4 4 并发症处理并发症处理 预防尿道狭窄，定期行尿道扩张术。预防尿道狭窄，定期行尿道扩张术。