自自发性蛛网膜下腔出血性蛛网膜下腔出血1.定定 义 颅内血管破裂，血液流入蛛内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，叫（网膜下腔，叫（SAH）。）。SAH有有创伤性和非性和非创伤性之分。前者是性之分。前者是指外指外伤引起的，后者又称引起的，后者又称为自自发性性SAH。2.发病率病率 在最近全球大在最近全球大样本前瞻性人群本前瞻性人群调查中，中，SAHSAH每每年年发病率病率为10.5/1010.5/10万。一般万。一般记为动脉瘤性脉瘤性SAHSAH发生率生率为635.3/10635.3/10万。中国和印度和中万。中国和印度和中东地区地区发病率低。日本和芬病率低。日本和芬兰发病率高，每年病率高，每年26.426.496.1/1096.1/10万。万。 自自发性性SAHSAH女性多女性多见。女：男。女：男为3 3：2.2.发病病率随年率随年龄增增长而增加。在而增加。在6060岁左右达高左右达高锋。但年。但年龄进一步加大一步加大时反而下降。反而下降。3.病病 因因 7580 %7580 %45 %45 % 自自发性性SAHSAH的病因很多，最常的病因很多，最常见的是的是颅内内动脉瘤性脉瘤性 。 1422 %1422 %4.病病 因因 自自发性性 SAH SAH 的常的常见病因病因高血压动脉硬化脑血栓血液病 白血病、血友病、ARDS、使用抗凝药过敏疾病 血小板减少感染 脑膜炎、结脑中毒 可卡因、吗啡肿瘤 胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤其他 维生素K缺乏、电解质失衡、中暑。5. SAH SAH 发病危病危险因素因素 危危 险 因因 素素危险程度 吸吸 烟烟 酗酗 酒酒 高血高血压/血血压变化化 可卡因可卡因（和其他（和其他拟交感神交感神经类药） 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 6. 吸烟者危吸烟者危险系数是不吸烟者系数是不吸烟者11倍。倍。男性男性发病可能性更大。酗酒：再出血病可能性更大。酗酒：再出血和血和血痉挛的的发生明生明显增加。文献增加。文献报道：道：血血压高者同高者同时吸烟，吸烟，发生生SAH比正常比正常不吸烟高不吸烟高15倍。糖尿病、高血脂倍。糖尿病、高血脂动脉粥脉粥样硬化也可使硬化也可使SAH发病率增高。病率增高。7.病病 理理 动脉瘤性脉瘤性SAHSAH：先天性肌肉和：先天性肌肉和弹力力层缺缺损，血液，血液动力学的改力学的改变。8.SAH颅内病理内病理变化化1、即刻反、即刻反应（1）出血：）出血：下腔出血，下腔出血，硬膜下，硬膜下，脑 内，内，脑室内，室内，动脉瘤内，脉瘤内，继发脑干。干。（2）脑疝：疝：大大脑镰下疝，下疝，小小脑幕裂孔疝，幕裂孔疝， 枕大孔疝。枕大孔疝。（3）急性）急性脑积水水（4）急性）急性脑血血肿9.2、迟发反反应（1）动脉瘤再出血脉瘤再出血（2）脑肿胀（3）脑梗死：梗死：血管血管痉挛，血血肿压迫，迫， 脑疝血管受疝血管受压，全身低血全身低血压，高，高 颅压，低血容量，低，低血容量，低钠。（4）慢性）慢性脑积水水10.病理生理病理生理一）一）颅内内压：动脉瘤引起的脉瘤引起的SAH颅内内压会急会急骤上升。上升。 有利有弊：有利有弊： 利利-止血和再出血止血和再出血 弊弊-缺血，代缺血，代谢障碍。障碍。颅内内压上升大于上升大于 15mmHg预后差。后差。 脑压上升原因，下腔血上升原因，下腔血块脑脊液循脊液循环阻塞。阻塞。11.二）二）脑血流，血流，脑代代谢和和脑自自动调节功能改功能改变 主要是由于主要是由于脑血管血管痉挛，颅内内压上升和上升和脑水水肿因素影响。因素影响。脑血流量在出血后血流量在出血后1014天到最低点之后将天到最低点之后将缓慢恢复正常。慢恢复正常。12.三）生化改三）生化改变1、血、血钠低：低：见于于35%病人，病后病人，病后210天。天。主要原因是主要原因是脑性性盐丧失失综合症和合症和ADH分泌分泌异常。后者限水和异常。后者限水和应用抑制用抑制ADH的的药物如物如苯妥英苯妥英钠针。2、高血糖、高血糖13.四）四）脑血管血管痉挛主要原因是血主要原因是血红蛋白的降解蛋白的降解产物，氧化血物，氧化血红蛋白起主要作用：蛋白起主要作用：直接引起血管收直接引起血管收缩，还能刺激血管收能刺激血管收缩物内皮素物内皮素1（ET-1）的的产生，生，抑制内源性血管抑制内源性血管扩张剂如一氧化氮的生成。如一氧化氮的生成。14.五、其它五、其它1、血、血压上升，上升，2、心、心脏：心律失常，：心律失常，3、胃、胃肠道：道：4%发生出血。生出血。15.临床表床表现1、头痛：痛：见于于8095%病人，突病人，突发呈劈裂般呈劈裂般剧痛，痛，遍及全遍及全头或前或前额枕部，可肩腰及下肢，枕部，可肩腰及下肢，头痛痛发作前作前常有常有诱因，因，剧烈活烈活动，屏气，屏气动作，激作，激动约占占发病的病的20%.2、恶心、呕吐，面色心、呕吐，面色苍白，出冷汗。白，出冷汗。约3/4病人有病人有头能、能、恶心、呕吐。心、呕吐。3、意、意识障碍：障碍：见于半数以上病人，有短于半数以上病人，有短暂意意识模模糊至昏迷。糊至昏迷。17%病人在就病人在就诊时已已处于昏迷状于昏迷状态，少，少数无意数无意识改改变，但有畏，但有畏兴，怕响声和振，怕响声和振动。16.4、精神症状：表、精神症状：表现谵妄，木僵，定向障碍。妄，木僵，定向障碍。5、癫痫：见于于20%病人。病人。6、体征：、体征：脑膜刺激征，膜刺激征，约占占1/4出出现，在病人，在病人12天出天出现。单侧或双或双侧锥体束征。体束征。眼底出血，眼底出血，视力下降多力下降多见前交通前交通动脉瘤。脉瘤。局灶体征：一局灶体征：一侧动眼神眼神经麻痹，麻痹，单瘫或偏或偏瘫，失失语，感，感觉障碍，障碍，视野缺野缺损等。等。17.SAHSAH临床分床分级I级 无症状，或有无症状，或有轻微微头痛和痛和颈强直。直。II级 头痛痛较重，重，颈强直，除直，除脑神神经麻痹，无麻痹，无 其他神其他神经症状症状III级 嗜睡或有局灶性神嗜睡或有局灶性神经功能障碍。功能障碍。IV级 昏迷，偏昏迷，偏瘫，早期去皮，早期去皮层强直和自主神直和自主神 经功能障碍。功能障碍。V级 深昏迷，去皮深昏迷，去皮质强直，直，濒死状死状态。18. 根据根据HUNT五五级分分类法，病情在法，病情在I、II级的病人的病人应尽早尽早进行造影和手行造影和手术治治疗。III级以上提示出血以上提示出血严重，可能伴重，可能伴发血管血管痉挛，如如脑积水，手水，手术危危险性大，使数日病情好性大，使数日病情好转后再行手后再行手术。III级以下病人出血后以下病人出血后34日内手日内手术夹闭动脉瘤，以防再出血和血管脉瘤，以防再出血和血管痉挛。 19.辅助助诊断断1、CT： CT平平扫是目前是目前诊断断SAH的首的首选检查。CT增增强可以判断可以判断SAH的病因，（如的病因，（如AVM）和）和动脉脉瘤部位。瘤部位。可以了解是否伴有可以了解是否伴有脑内血内血肿。有有无梗阻性无梗阻性积水。水。有无梗死。有无梗死。 CT检查敏感性：敏感性：发病病1小小时90%以上可以上可见下下腔出血，腔出血，5小小时85%以上可以上可见下腔出血，下腔出血，1周后周后为50%，2周后周后为30%.20.2、腰穿、腰穿检查 腰穿也是腰穿也是诊断断SAH的常用法，特的常用法，特别是是CT检查阴性者，又高度阴性者，又高度怀疑。或没有疑。或没有CT的医院，的医院，但腰穿属于有但腰穿属于有创检查，可，可诱发再出血或加重症再出血或加重症状，操作前状，操作前应注意注意颅压、血、血压情况，情况，应衡量利衡量利弊，把握弊，把握时机。并征得家属同意。机。并征得家属同意。21.3、（、（DSA）数字减影血管造影）数字减影血管造影 是确是确诊颅内内动脉瘤必需的金脉瘤必需的金标准，准，对判明判明动脉瘤的位置、数目、形脉瘤的位置、数目、形态、内径、瘤、内径、瘤 宽窄，有窄，有无血管无血管痉挛和确定手和确定手术的方案十分重要。的方案十分重要。 I、II级病人病人应及早及早进行（行（3天内）。天内）。III、IV级病人等病人病人等病人稳定后再造。（定后再造。（3周后）主周后）主张病人病人只行只行CT除外血除外血肿和和脑积水。首次造影阴性合并水。首次造影阴性合并痉挛或高度或高度怀疑疑动脉瘤者。脉瘤者。1个月后个月后应重复造影。重复造影。因因SAH发生血管生血管痉挛多是多是23天，天，710天高峰。天高峰。22.4、CTA(CT扫描血管造影描血管造影) CTA，通，通过螺旋螺旋CT扫描，可描，可获得良好的得良好的颅内血管三内血管三维结构。目前能分辨构。目前能分辨23mm的的动脉瘤，阳性率在脉瘤，阳性率在7797%，临床主要用于床主要用于高度高度怀疑的疑的动脉瘤破裂出血。脉瘤破裂出血。23.5、MRI和和MRA 头颅MRI，颅内内动脉瘤多位于脉瘤多位于颅底底Willis环，MRI优于于CT，动脉瘤内可脉瘤内可见流空流空影。但早期阳性率不如影。但早期阳性率不如CT。24.6、经颅多普勒超声（多普勒超声（TCD） 对SAH后血管后血管痉挛有有诊断后断后值，目前，目前做做为SAH后血管后血管痉挛的常的常规监测手段。手段。25.临临床床床床怀怀疑疑疑疑SAHSAH头颅头颅CTCTCTCT1 1 1 1平平平平扫扫（）（）（+）腰穿腰穿腰穿腰穿脑脑血管造影血管造影血管造影血管造影（+）治治疗（）（）（）CTA或或MRA非非动脉瘤型脉瘤型高度高度怀疑疑动脉瘤脉瘤停止停止2-8周后重复周后重复脑血管造影血管造影临床床怀疑疑自自发性性SAHSAH的的诊断断程程序序26.SAHSAH后的并后的并发症症（1）迟性缺血性障碍，（性缺血性障碍，（DID）又称症状性）又称症状性脑血管血管痉挛。 由于由于脑血管造硬或血管造硬或TCD提示提示脑血管血管痉挛者不一定出者不一定出现临床症状。只有在伴有床症状。只有在伴有侧支不良情况下，才引起支不良情况下，才引起DID。DSA或或TCD诊断断SAH后后脑血管血管痉挛发生率生率为67%，但，但DID发生率生率为35%.DID死亡率死亡率为1015%. 发生血管生血管痉挛的的时间：SAH后后23天，天，710天天为高峰，高峰，24周周缓解。解。1、神、神经系系统的并的并发症症27.（2）再出血）再出血 是是SAH致死致残的主要原因。死亡率致死致残的主要原因。死亡率7090%.再出血再出血发生的生的时间多在首次出多在首次出血后血后48小小时内是高峰，内是高峰，2周内出血率周内出血率为2030%，半年后，半年后为3%.28.（3）脑积水水 出血急性期出血急性期脑积水水发生率生率为20%.常伴常伴脑室出血，与吸收障碍有关。慢性期室出血，与吸收障碍有关。慢性期发生生率率为667%不等。有再出血和不等。有再出血和脑室出血史室出血史的患者的患者脑积水水发生机会更多。生机会更多。29.2 2、全身系、全身系统并并发症症 严重的全身并重的全身并发症是症是23%SAH23%SAH死亡的原死亡的原因，好因，好发于危重病人。因此防治于危重病人。因此防治SAHSAH后全身后全身并并发症的重要性与防治症的重要性与防治DIDDID和再出血一和再出血一样重重要。要。30.（1）水）水电解解质紊乱：常紊乱：常见低低钠，见于于35%病病人。好人。好发生出血后生出血后210天。低血容量：天。低血容量：见于于50%以上病人，在以上病人，在SAH后最初后最初6小小时内血容量内血容量可减少可减少10%以上。以上。（2）高血糖：常）高血糖：常见老年人和老年人和隐形糖尿病人，形糖尿病人，严重高血糖可以昏迷及加重重高血糖可以昏迷及加重脑血管血管痉挛和和脑缺血。缺血。31.（3）高血）高血压（4）心）心脏损害害（5）胃）胃肠出血出血（6）肺炎、肺水）肺炎、肺水肿32.治治 疗1 1）一般）一般处理：理：绝对卧床卧床1414天，天，头高高3030度。度。避免用力避免用力缓泻通便。泻通便。2 2）监测：血：血压、血氧、血氧饱和度，和度，颅内内压及及2424小小时出入量。出入量。3 3）补液：液：维持正常持正常脑灌注灌注压，降低，降低脑血管血管痉挛，血，血压180mmHg.180mmHg.4 4）镇痛：适当痛：适当给予予镇痛痛剂。吗啡，巴比妥，啡，巴比妥，水合水合氯醛。保持患者安静。保持患者安静。内科治内科治疗33.5 5）止血：目前有争）止血：目前有争议。抗。抗纤溶止血溶止血剂能减少能减少50%50%以上再出血。但可引起以上再出血。但可引起脑血栓及影响下腔血栓及影响下腔血的吸收。故早期手血的吸收。故早期手术夹闭者不用者不用对延期或延期或不能手不能手术者者应用。用。但有妊娠、深静脉血栓、肺但有妊娠、深静脉血栓、肺动脉栓塞者禁用。脉栓塞者禁用。常用常用66氨基已酸和止血氨基已酸和止血环酸。酸。34.6 6）控制）控制颅内内压：颅内内压低于正常低于正常时，易，易诱发再出血；当再出血；当颅内内压接近舒接近舒张压时，出血可停，出血可停止。止。SAHSAH急性期，急性期，颅内内压不超不超过12mmHg12mmHg，一般，一般不不须降低降低颅内内压。当。当过高高时应适当降。适当降。35.7）症状性）症状性脑血管血管痉挛（DID）的防治）的防治防止血管狭窄防止血管狭窄纠正血管狭窄正血管狭窄防止由血管狭窄引起的防止由血管狭窄引起的脑缺血缺血损害害纠正正脑缺血缺血防止防止脑梗死梗死36.主要措施主要措施扩容、升容、升压，血液稀，血液稀释治治疗（3H治治疗），多），多 在在动脉瘤脉瘤夹闭后后应用，以免用，以免诱发再出血。再出血。钙离子或拮抗离子或拮抗剂：尼莫地平，：尼莫地平，发病后病后3天内尽天内尽 早使用，按每小早使用，按每小时0.51mg缓慢静点，慢静点，23 小小时内如血内如血压未降低，可增至每小未降低，可增至每小时12mg.抗氧化抗氧化剂和抗炎和抗炎药物：脂物：脂质过氧化反氧化反应和炎和炎 症反症反应在血管在血管痉挛的病理机制中起作用。的病理机制中起作用。 21氨基氨基类固醇固醇自由基清除自由基清除剂。布洛芬抗炎。布洛芬抗炎37.主要措施主要措施重重组纤维蛋白蛋白酶原激活原激活剂（aTPA） 近年来，近年来，SAH治治疗上上观念上的改念上的改变是由原来使是由原来使用抗用抗纤溶溶药物以防止再出血，改物以防止再出血，改为使用尿激使用尿激酶和和aTPA等等纤溶溶药物，以减少物，以减少脑缺血缺血损害的害的发生。一生。一般般II动脉瘤脉瘤夹闭后后经导管管经药。腔内血管成形腔内血管成形术 DSA下下进行，行，0.5mg尼莫地平，尼莫地平，6001200u尿尿激激酶灌注，然后用灌注，然后用0.2%罂粟粟硷1ml以以0.1ml/s的速的速度重复多次灌注。全度重复多次灌注。全过程要全身肝素化。程要全身肝素化。38.手手术治治疗：不同疾病不同：不同疾病不同术式，式，能做争取早做。能做争取早做。 介入治介入治疗39.预 后后 影响影响SAH预后的因素很多，病因、血管后的因素很多，病因、血管痉挛和治和治疗方法方法为主要因素。病因不同主要因素。病因不同预后差异后差异较大。大。AVM引引起的起的SAH预后最佳，而血液系后最佳，而血液系统疾病引起的疾病引起的SAH效果效果最差。最差。 动脉瘤破裂的死亡率小于脉瘤破裂的死亡率小于55%左右。左右。 未未夹闭可再次出血多可再次出血多发生在第一次出血后的生在第一次出血后的410天，每天天，每天发生率生率14%.第二次出血死亡率第二次出血死亡率为3060%，第三次出血者几乎是，第三次出血者几乎是100%死亡。死亡。 手手术死亡率：死亡率：III级病人早期手病人早期手术死亡率死亡率为58%，晚期，晚期为10%，IIIIV级早期早期为32.9%，晚期，晚期为49.2%.40.