会计学1室心律失常室心律失常(xn l sh chn)的治疗进展的治疗进展第一页，共33页。uu室性心律失常的分类uu室性心律失常治疗观念(gunnin)的更新uu室性心律失常的治疗策略室性心律失常室性心律失常(xn(xnlshchn)lshchn)的治的治疗进展疗进展第1页/共32页第二页，共33页。uu室性心律失常(xnlshchn)的分类uu室性心律失常(xnlshchn)治疗观念的更新uu室性心律失常(xnlshchn)的治疗策略室性心律失常室性心律失常(xn(xnlshchn)lshchn)的治的治疗进展疗进展第2页/共32页第三页，共33页。室性心律失常室性心律失常(xn(xnlshchn)lshchn)的分的分类类根据发作根据发作根据发作根据发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)方式分类方式分类方式分类方式分类室性早搏（室早）室性早搏（室早）室性早搏（室早）室性早搏（室早）室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）室性心动过速（室速）心室扑动和颤动（室扑和室颤）心室扑动和颤动（室扑和室颤）心室扑动和颤动（室扑和室颤）心室扑动和颤动（室扑和室颤）第3页/共32页第四页，共33页。室性心律失常室性心律失常(xn(xnlshchn)lshchn)的分的分类类n n以心脏基础以心脏基础以心脏基础以心脏基础(jch)(jch)(jch)(jch)分类分类分类分类n n非器质性心脏病的心律失常非器质性心脏病的心律失常非器质性心脏病的心律失常非器质性心脏病的心律失常n n合并器质性心脏病的心律失常合并器质性心脏病的心律失常合并器质性心脏病的心律失常合并器质性心脏病的心律失常n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类n n良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般性心律失常，一般性心律失常，一般性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过为室性早搏或短阵室性心动过为室性早搏或短阵室性心动过为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。n n潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。或无症状的短阵室性心动过速。或无症状的短阵室性心动过速。或无症状的短阵室性心动过速。n n恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。过速或心室颤动。过速或心室颤动。过速或心室颤动。n n第4页/共32页第五页，共33页。非器质性心脏病的室性心律失常非器质性心脏病的室性心律失常(xnlshchn)(xnlshchn)良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更更明明明明显显显显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作为器质性心脏病的诊断根据。作为器质性心脏病的诊断根据。作为器质性心脏病的诊断根据。作为器质性心脏病的诊断根据。年年年年轻轻轻轻人人人人中中中中往往往往往往往往被被被被诊诊诊诊为为为为心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，老老老老年年年年人人人人常常常常被被被被诊诊诊诊为为为为冠冠冠冠心心心心病病病病室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第5页/共32页第六页，共33页。Lown/W0lf分级(fn j)的局限性n n早搏的多少与病情不完全一致n n早搏的复杂程度与预后不一定成正比n n患者的预后主要(zhyo)与：n n有无器质性心脏病n n心脏病的类型n n心功能状况第6页/共32页第七页，共33页。uu室性心律失常的分类uu室性心律失常治疗观念(gunnin)的更新uu室性心律失常的治疗策略室性心律失常室性心律失常(xn(xnlshchn)lshchn)的治的治疗进展疗进展第7页/共32页第八页，共33页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)观念的更新观念的更新（1 1）对治疗终点的判断对治疗终点的判断以心律失常的减少为基准以心律失常的减少为基准(jzhn)(jzhn)？以长期预后的改善？以长期预后的改善？ 第8页/共32页第九页，共33页。CAST试验试验(shyn) Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 1987 1992心梗后心梗后室早室早患患 者者 4,400 例例多多 中中 心心 随随 机机 双双 盲盲 对对 照照 英英. 氟氟 卡卡 胺胺 对对 照照 组组n 730 725Death 56 22Mortality % 7.7 3 P 0.01 N Engl J Med 19891991 第9页/共32页第十页，共33页。结论英.氟卡胺可降低(jingd): 心梗后室早70%以上 非持续VT90%以上.但死亡率却升高150%以上.CAST试验试验(shyn) Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 第10页/共32页第十一页，共33页。治疗观念治疗观念(gunnin)(gunnin)的更新的更新（1 1）对治疗终点的判断不能仅以心律失常的减少为基准CAST的教训更重要的是长期(chngq)预后的改善生存率的提高生活质量的改善 第11页/共32页第十二页，共33页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)观念的更新观念的更新（2 2）注意抗心律失常药物的双重作用 抑制(yzh)心律失常致心律失常（促心律失常） 抗心律失常药物的总有效率目前仅为30%-60%。 致心律失常作用的发生率约为5%-15%正常心肌，促心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)第12页/共32页第十三页，共33页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)观念的更新观念的更新（3 3）权衡利弊选药：危及(wij)生命的心律失常：有效性放在首位不危及(wij)生命的心律失常：安全性放在首位第13页/共32页第十四页，共33页。uu室性心律失常(xnlshchn)的分类uu室性心律失常(xnlshchn)治疗观念的更新uu室性心律失常(xnlshchn)的治疗策略室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗(zhlio)(zhlio)进展进展第14页/共32页第十五页，共33页。危险危险(wixin)分层分层室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗策略的治疗策略 抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD） 埋藏式复律除颤起搏器埋藏式复律除颤起搏器 （ICDICD） 射频射频(sh pn)(sh pn)消融（消融（RFCARFCA）第15页/共32页第十六页，共33页。危险危险(wixin)分层分层室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治疗策略的治疗策略 抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）埋藏埋藏(micng)(micng)式复律除颤起搏器式复律除颤起搏器 （ICDICD） 射频消融（射频消融（RFCARFCA）第16页/共32页第十七页，共33页。室性心律失常的危险室性心律失常的危险(wixin)(wixin)分层分层和处理和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持有器质性心脏病的室早和非持续续(chx)(chx)性室速性室速n n有器质性心脏病的持续有器质性心脏病的持续(chx)(chx)室速和室颤室速和室颤第17页/共32页第十八页，共33页。无器质性心脏病的室性无器质性心脏病的室性早搏早搏 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对对对对症症症症状状状状明明明明显显显显而而而而一一一一时时时时无无无无法法法法耐耐耐耐受受受受者者者者，可可可可以以以以首首首首选选选选-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐渐适应和耐受逐渐适应和耐受逐渐适应和耐受逐渐适应和耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗 疗疗疗疗效效效效的的的的判判判判定定定定：缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用早早早早搏搏搏搏数数数数量量量量减减减减少少少少或或或或HolterHolterHolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果”第18页/共32页第十九页，共33页。室性心律失常的危险室性心律失常的危险(wixin)(wixin)分分层和处理层和处理l l无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速l l有器质性心脏病持续室速和室有器质性心脏病持续室速和室颤颤l l心梗和心衰中室性心心梗和心衰中室性心律失常律失常(xnlshchn)(xnlshchn)防治防治第19页/共32页第二十页，共33页。qq类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少qq类药物是魔鬼，尽量不用或慎用类药物是魔鬼，尽量不用或慎用类药物是魔鬼，尽量不用或慎用类药物是魔鬼，尽量不用或慎用qq-阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石qq唯一公认唯一公认唯一公认唯一公认(gngrn)(gngrn)(gngrn)(gngrn)降低心律失常远期死亡率的药物降低心律失常远期死亡率的药物降低心律失常远期死亡率的药物降低心律失常远期死亡率的药物qq类抗心律失常药物胺碘酮应用更加广泛类抗心律失常药物胺碘酮应用更加广泛类抗心律失常药物胺碘酮应用更加广泛类抗心律失常药物胺碘酮应用更加广泛qq（优于（优于（优于（优于bbbb类药物利多卡因）类药物利多卡因）类药物利多卡因）类药物利多卡因）qq决奈达龙（决奈达龙（决奈达龙（决奈达龙（DronedaroneDronedaroneDronedaroneDronedarone）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能）：可用于胺碘酮有禁忌者，不能用于心衰用于心衰用于心衰用于心衰qq交感风暴交感风暴交感风暴交感风暴静脉静脉静脉静脉-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 有器质性心脏病的持续(chx)室速第20页/共32页第二十一页，共33页。有器质性心脏病的持续(chx)室速n n非经典抗心律失常药物的应用非经典抗心律失常药物的应用非经典抗心律失常药物的应用非经典抗心律失常药物的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)（即上游（即上游（即上游（即上游治疗）治疗）治疗）治疗）n nACE-IACE-IACE-IACE-I；ARBARBARBARB；他汀类药物等；他汀类药物等；他汀类药物等；他汀类药物等n n紧急情况：电复律、临时起搏紧急情况：电复律、临时起搏紧急情况：电复律、临时起搏紧急情况：电复律、临时起搏+ + + +药物药物药物药物n n 第21页/共32页第二十二页，共33页。抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)的治疗现状的治疗现状并非所有的心律失常都需要治疗并非所有的心律失常都需要治疗所有所有AAD均不能均不能 根治根治 心律失常心律失常所有所有AAD基本不基本不 降低总体死亡率（降低总体死亡率（ -阻滞剂阻滞剂除外除外(chwi)）上游治疗：上游治疗： (ACEI/ ARB/他汀）更加重视他汀）更加重视第22页/共32页第二十三页，共33页。危险危险(wixin)分层分层室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗(zhlio)策略策略 抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物（药物（AADAAD） 埋藏式心律转复除颤起搏器埋藏式心律转复除颤起搏器 （ICDICD） 射频消融（射频消融（RFCARFCA） 第23页/共32页第二十四页，共33页。ICDICD适应适应适应适应(shyng)(shyng)证证证证 1.1.非一过性或可逆性原因引起的室颤非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（或室速所致的心脏骤停（A A）2.2.与器质性心脏病有关的自发性持续与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（性室速（B B）3.3.原因不明的晕厥，在心电生理检查原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常时能诱发有血流动力学异常(ychng)(ychng)的持续性室速或室颤，的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（而药物治疗无效或不能耐受（B B）I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症第24页/共32页第二十五页，共33页。ICDICD适应适应适应适应(shyng)(shyng)证证证证1. 1. 1. 1. 心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后40404040天，天，天，天，NYHANYHANYHANYHA心功心功心功心功能分级能分级能分级能分级(fn j)II(fn j)II(fn j)II(fn j)II或或或或IIIIIIIIIIII级，级，级，级，LVEF35%(A)LVEF35%(A)LVEF35%(A)LVEF35%(A)2. 2. 2. 2. 扩张性心肌病，扩张性心肌病，扩张性心肌病，扩张性心肌病， NYHA NYHA NYHA NYHA分级分级分级分级(fn j)II(fn j)II(fn j)II(fn j)II或或或或IIIIIIIIIIII级，级，级，级，LVEF35% (B)LVEF35% (B)LVEF35% (B)LVEF35% (B)3. 3. 3. 3. 心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后40404040天，天，天，天，NYHANYHANYHANYHA心功心功心功心功能分级能分级能分级能分级(fn j)I(fn j)I(fn j)I(fn j)I级，级，级，级，LVEF30% (A)LVEF30% (A)LVEF30% (A)LVEF30% (A)MADITMADITII II 、SCD-HeFTSCD-HeFT、COMPANION COMPANION 试验都证实，心衰患者试验都证实，心衰患者(hunzh)(hunzh)预防性植入预防性植入ICDICD将改善其预后。将改善其预后。 新增的新增的新增的新增的I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症第25页/共32页第二十六页，共33页。危险危险(wixin)分层分层室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗(zhlio)策略策略 抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)(yow)（AADAAD） 埋藏式心律转复除颤起搏器器埋藏式心律转复除颤起搏器器 （ICDICD） 射频消融（射频消融（RFCARFCA）第26页/共32页第二十七页，共33页。射频射频(shpn)(shpn)消融消融第27页/共32页第二十八页，共33页。l l消除折返径路消除折返径路消除折返径路消除折返径路l l消除异位兴奋点消除异位兴奋点消除异位兴奋点消除异位兴奋点l l消融致消融致消融致消融致VT/VFVT/VFVT/VFVT/VF的的的的PVCsPVCsPVCsPVCsl l改良心肌改良心肌改良心肌改良心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)特特特特性性性性l l去神经去神经去神经去神经射频射频(sh pn)消融消融n n机理机理机理机理(j (j (j (j l)l)l)l)第28页/共32页第二十九页，共33页。射频射频(sh pn)消融消融n n适应适应适应适应(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)证证证证l l 特发性（良性）特发性（良性）特发性（良性）特发性（良性）PVCPVCPVCPVC、VTVTVTVTl l 器质性心脏病性器质性心脏病性器质性心脏病性器质性心脏病性PVCPVCPVCPVC、 VT VT VT VTl l ICD ICD ICD ICD术后术后术后术后VTVTVTVTl l 不能接受不能接受不能接受不能接受(jishu)ICD(jishu)ICD(jishu)ICD(jishu)ICD治疗者治疗者治疗者治疗者第29页/共32页第三十页，共33页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh (xn l sh chn)chn)的治疗的治疗小小 结结n n治疗观念更新：治疗观念更新：n n治疗策略：根据危险治疗策略：根据危险(wixin)(wixin)分层选择分层选择 uu药物：权衡有效性和安全性药物：权衡有效性和安全性uuICDICD起搏器：治疗恶性心律失常的最有效方法起搏器：治疗恶性心律失常的最有效方法uu射频消融：根治射频消融：根治(gnzh)(gnzh)心律失常最具前途的方心律失常最具前途的方法法uu改善症状改善症状 改善预后改善预后uu重视上游治疗重视上游治疗第30页/共32页第三十一页，共33页。谢 谢！Thank you for your attention!丁超丁超-Email: dingch2001163.com-Email: dingch2001163.com第31页/共32页第三十二页，共33页。内容(nirng)总结会计学。合并器质性心脏病的心律失常(xn l sh chn)。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常(xn l sh chn)为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常(xn l sh chn)为持续室性心动过速或心室颤动。治疗观念的更新（1）。结论。病态心肌，促心律失常(xn l sh chn)作用大(缺血、肥大、心衰)。治疗观念的更新（3）。交感风暴静脉-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。丁超-Email: dingch2001163.com第三十三页，共33页。