股骨头无菌性坏死中医伤科学中医伤科学骨病骨病广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室膝关节周围滑膜囊的分布内容要点病名和概念病名和概念病因与分病因与分类流行病学流行病学中医中医认识发病机制病机制病理病理诊断断治治疗 膝关节周围滑膜囊的分布一、病名股骨股骨头坏死坏死股骨股骨头缺血性坏死缺血性坏死股骨股骨头无菌性坏死等无菌性坏死等膝关节周围滑膜囊的分布二、概 念骨坏死骨坏死是指骨的是指骨的血供中断血供中断后骨后骨细胞胞和骨髓成分死亡及随后的修复和骨髓成分死亡及随后的修复股骨股骨头坏死坏死是一种由于是一种由于骨骨细胞死亡胞死亡，继 而（可能）而（可能）导致致股骨股骨头结构改构改变引起引起塌陷（疼痛）和功能障碍塌陷（疼痛）和功能障碍的的疾病疾病膝关节周围滑膜囊的分布创伤性（股骨性（股骨颈骨折多骨折多发）非非创伤性（性（激素和酒精激素和酒精引起）引起）特特发性（原因不明）性（原因不明）三、病因与分类四、流行病学资料四、流行病学资料n 发病率呈明显上升趋势（发病率呈明显上升趋势（750750万）万） 主要原因主要原因 髋部创伤患者增加髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升酗酒人数不断上升双侧患病双侧患病80%平均发病年龄平均发病年龄36岁岁SARS 后后 发病率发病率30%发病率难以下降发病率难以下降我科每年收治超过我科每年收治超过100髋髋激素性股骨头坏死激素性股骨头坏死 我科每年收治超过我科每年收治超过100100髋髋 双侧患病双侧患病80%80% 男性发病的主要因素男性发病的主要因素 平均发病年龄平均发病年龄4040岁，最小仅岁，最小仅2020岁岁 酒精性股骨头坏死酒精性股骨头坏死膝关节周围滑膜囊的分布五、中医认识本病n 主要主要优势对疾病疾病认识上的整体上的整体观念念激素乃激素乃药邪、易耗津邪、易耗津动血血酗酒乃久嗜辛辣、湿酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结痰湿内壅、阻滞筋脉痰湿内壅、阻滞筋脉 髓枯骨失濡养、而股髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死故而发为坏死 膝关节周围滑膜囊的分布四、中医认识本病主要主要优势：治治疗上注重整体、中西医上注重整体、中西医结合、合、药物物与手与手术相相结合治合治疗；注重治；注重治疗与康复与康复相相结合。合。强调以人以人为本，既注重坏死本，既注重坏死修复的影像改修复的影像改变、更注重生活、更注重生活质量的量的改善改善膝关节周围滑膜囊的分布n 主要不足主要不足对股骨股骨头局部改局部改变的的认识手段有手段有限限 对坏死的重要病理改坏死的重要病理改变塌陷，塌陷，尚尚难以以预防与防与纠正正四、中医认识本病膝关节周围滑膜囊的分布课堂问题1： 中医中医认识股骨股骨头坏死有何坏死有何优势与不足？与不足？膝关节周围滑膜囊的分布五、发 病 机 制创伤性股骨性股骨头坏死的坏死的发病病机制比机制比较明确：明确： 支配股骨支配股骨头的血管遭到破坏的血管遭到破坏李李 某某 女女 1919岁岁伤伤 后后8 8月后月后骨折愈合骨折愈合1414月后月后头坏死头坏死2 2年后年后坏死晚期坏死晚期MRIMRI膝关节周围滑膜囊的分布五、发 病 机 制非非创伤性股骨性股骨头坏死坏死的的发病机制病机制尚未完全尚未完全清楚清楚血管内凝血学血管内凝血学说脂肪代脂肪代谢紊乱学紊乱学说遗传易感性易感性多种途径共同作用多种途径共同作用导致致股骨股骨头缺血缺血发生生坏死坏死膝关节周围滑膜囊的分布六、病 理组织学及代学及代谢改改变可在可在损害后很早害后很早发生生坏死期坏死期 骨骨组织和骨髓内和骨髓内细胞坏死胞坏死 （7272小小时） 骨陷骨陷窝空虚空虚（2 2周）周） 骨小梁坏死骨小梁坏死（4 4周）周） 关关节软骨无改骨无改变膝关节周围滑膜囊的分布修复期修复期 早期早期为炎症反炎症反应骨髓充血，出血清除，骨髓充血，出血清除，纤维肉芽肉芽组织由由远端向近端端向近端长入入骨小梁内骨骨小梁内骨细胞死亡，骨陷胞死亡，骨陷窝空虚，骨小空虚，骨小梁碎裂，周梁碎裂，周围的成骨的成骨细胞活化，成骨逐胞活化，成骨逐渐开始开始六、病 理膝关节周围滑膜囊的分布六、病 理结局：修复随髓内血管从局：修复随髓内血管从远端向近端端向近端长入入而而进行，但其行，但其长入的速度及能力有限（入的速度及能力有限（mmmm）。被再生的）。被再生的纤维结缔组织阻阻隔形成力学薄弱隔形成力学薄弱环节，关，关节受力后股骨受力后股骨头易塌陷，关易塌陷，关节软骨退骨退变导致骨性关致骨性关节炎。炎。10月月21月月男男 27岁岁 酒精酒精塌陷骨性关节炎骨性关节炎10月月 男男 48岁岁 酒精酒精17月月塌陷塌陷OA典型股骨头坏死病理学改变典型股骨头坏死病理学改变关节软骨关节软骨硬化带硬化带肉芽带肉芽带软骨下坏死软骨下坏死正常骨小梁正常骨小梁 10年后年后男男 35岁岁 酒精酒精完全修复完全修复膝关节周围滑膜囊的分布七、分期分型nMarcusMarcus（FloridaFlorida体系）分期体系）分期nFicatFicat分期（分期（19801980）nSteinbergSteinberg分期（分期（19841984）nARCOARCO分期（分期（19921992） 理想的分期：准确反映坏死的病理理想的分期：准确反映坏死的病理过程、程、阶段段 部位、范部位、范围、塌陷程度；指、塌陷程度；指导治治疗、判断、判断预后后膝关节周围滑膜囊的分布七、分期分型我院的分期分型与我院的分期分型与ARCOARCO分期基本一致分期基本一致核心：重核心：重视坏死部位、范坏死部位、范围、塌陷程、塌陷程度度 有利于指有利于指导保保髋治治疗方法的方法的选择 有利于判断有利于判断预后后最近提出：最近提出：围塌陷期、塌陷期、稳定等新概念定等新概念膝关节周围滑膜囊的分布八、诊 断病史：病史：髋部部创伤、类固醇激素、固醇激素、长期酗酒期酗酒等等症状与体征：症状与体征： 疼痛疼痛 性性质 部位有其特点部位有其特点 跛行跛行 早期早期 后期后期 单侧 双双侧各有不同各有不同 髋关关节活活动功能障碍功能障碍 双下肢不等双下肢不等长、患肢肌肉萎、患肢肌肉萎缩 臀中肌臀中肌试验（）、）、 托托马氏征（氏征（）膝关节周围滑膜囊的分布八、诊 断 X X线诊断断 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）诊断断 同位素骨同位素骨扫描（描（ECTECT）诊断断 CTCT诊断断 骨髓内骨髓内压测定与骨内静脉造定与骨内静脉造影影 髓芯活髓芯活检膝关节周围滑膜囊的分布 X X 线 诊 断断 最常用、最最常用、最简单、最直、最直观影像影像诊断断手段手段 反映坏死范反映坏死范围、部位、塌陷程度、部位、塌陷程度 反映反映髋关关节是否是否稳定定 根据关根据关节间隙，推隙，推测软骨退骨退变程度程度 反映反映头臼增生臼增生八、诊 断坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定膝关节周围滑膜囊的分布 动态X X线片能反映坏死片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少断不可缺少 确定手确定手术方案主要依据、方案主要依据、评价价疗效重要效重要手段手段 摄片要求：清晰的双片要求：清晰的双髋正、蛙位正、蛙位 缺缺 点点 对早期坏死敏感性差早期坏死敏感性差 难以以评估估软骨及骨及头内的内的稳定状定状态八、诊 断男男 35岁岁 激素激素正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷 膝关节周围滑膜囊的分布MRIMRI、CTCT、ECTECT的的诊断价断价值 MRI MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响属物影响CT CT 对早期早期诊断不具断不具备优势，准确反映塌，准确反映塌陷陷ECT ECT 对早期坏死比早期坏死比较敏感，不受金属物影敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低响，可重复性差、特异性低八、诊 断双侧股骨头坏死，左侧双侧股骨头坏死，左侧X X片阴性，片阴性，MRIMRI阳性阳性张某张某 女女 4040岁岁术后术后1 1年拔钉前年拔钉前拔钉后拔钉后1010月月ECT 头外上方冷区头外上方冷区10月月MRI膝关节周围滑膜囊的分布课题问题2： 诊断股骨断股骨头坏死，如何合理坏死，如何合理选择影像影像检查？膝关节周围滑膜囊的分布九、治疗非手非手术治治疗-中医辨中医辨证n主要主要证型型:筋脉瘀滞筋脉瘀滞兼兼证: 肝肝肾不足不足 湿湿热蕴结 痰湿内阻痰湿内阻药物：通物：通络生骨胶囊系列生骨胶囊系列药物物膝关节周围滑膜囊的分布九、治疗手手术治治疗微微创手手术：围塌陷期患者，髓心减塌陷期患者，髓心减压、打、打压植骨、植骨、腓骨支撑腓骨支撑经典手典手术：塌陷超：塌陷超过4mm需要脱需要脱头的中晚期患的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术改良改良经典手典手术：塌陷位于前外：塌陷位于前外侧柱不需要脱柱不需要脱头的的中晚期患者，中晚期患者，头颈开窗，打开窗，打压植骨，腓骨支撑植骨，腓骨支撑全全髋置置换：晚期患者合并：晚期患者合并严重骨性关重骨性关节炎炎膝关节周围滑膜囊的分布十、小结临床常见、双侧为多临床常见、双侧为多严重致残、机理不清严重致残、机理不清整体观念、中医优势整体观念、中医优势诊断贵早、塌陷至重诊断贵早、塌陷至重