脑梗死1病因和发病机制n脑卒中发生不外乎两种情况：脑血管堵塞（血流中断，缺血性脑卒中）或脑血管破裂（出血性脑卒中）。n由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。n关于脑梗死的危险因素国内外已有大量报道，分为可干预性和不可干预性因素。不可干预性危险因素包括：年龄、性别、种族、遗传因素等。可干预危险因素包括吸烟、饮酒、肥胖、高血压、高脂血症或血脂异常、糖尿病、体力活动减少、情绪应激等。n脑梗死分型卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%TOAST分型分型（Trial of Org in Acute Stroke Treatment）n心源性脑栓塞心源性脑栓塞n大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化n小动脉闭塞（腔梗）小动脉闭塞（腔梗）n其他原因其他原因n未能确定病因未能确定病因TOAST分型分型心源性脑栓塞（心源性脑栓塞（Cardioembolism）n多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞：多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞：卒中发作前卒中发作前4周内的心梗周内的心梗充血性心力衰竭充血性心力衰竭冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄房颤、房扑、病窦综合征房颤、房扑、病窦综合征人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜心室壁运动不能和心室壁运动功能减退心室壁运动不能和心室壁运动功能减退心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成TOAST分型分型心源性栓子的来源心源性栓子的来源n高度危险的栓子来源高度危险的栓子来源机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜二尖瓣狭窄伴心房纤颤二尖瓣狭窄伴心房纤颤心房纤颤、病窦综合征心房纤颤、病窦综合征4周之内的心梗周之内的心梗左心房或左心耳、左心室血栓左心房或左心耳、左心室血栓扩张型心肌病扩张型心肌病左心室区段性运动功能不良左心室区段性运动功能不良左心房粘液瘤左心房粘液瘤感染性心内膜炎感染性心内膜炎TOAST分型分型心源性栓子的来源心源性栓子的来源n中度危险的栓子来源中度危险的栓子来源二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化二尖瓣狭窄不伴房颤二尖瓣狭窄不伴房颤房间隔缺损、卵圆孔未闭房间隔缺损、卵圆孔未闭心房扑动、单独出现的房颤心房扑动、单独出现的房颤生物心脏瓣膜生物心脏瓣膜非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭左心室区段性运动功能减退左心室区段性运动功能减退4周，周，15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。nF血小板计数低于100109/L，血糖180mmhg，或舒张压100mmhg。nH妊娠。nI患者或家属不合作。nJ其它不适合溶栓治疗的条件。溶栓治疗n（1）对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者。n（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者。n（3）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。n（4）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。n（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。n（6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的相应风险。脑梗死溶栓的知情同意n2012年中国专家共识关于rt-PA溶栓建议如下:n疑似AIS(急性缺血性卒中)患者发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rt-PA溶栓疗，越早溶栓，获益越大、风险越小(A)年龄80岁，具有溶栓适应证的AIS患者，静脉rt-PA溶栓依然获益(B)n基于多模式影像学技术扩大时间窗(4.5-h)的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究(D)静脉rt-PA溶栓的推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，其中总量10%1分钟内静脉推注，剩余的90%以输液泵静点，持续1h以内滴完(A)n符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rt-PA溶栓(B)n发病时口服凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rt-PA溶栓中获益(C)轻型卒中的患者也可能从静脉rt-PA溶栓中获益(B)症状快速改善的AIS可考虑探性静脉rt-PA溶栓(C)n严重卒中(NIHSS25分，或影像学显示早期大面积脑梗死证据，溶栓需谨慎(C)n急性基底动脉闭塞溶栓时间窗可以适当延长，且不受NIHSS评分限制，除考虑动脉溶栓外可直接考虑静脉rt-PA溶栓(D）n符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rt-PA溶栓(B)n发病时口服抗凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rt-PA溶栓中获益(C)n目前神经内科在急性脑梗塞患者治疗中过多使用神经保剂和中药，而确实有效的溶栓治疗却远远不够.照脑卒中治疗指南选择药物，知道哪些药物需要急用，哪些缓用，哪些禁用，对神经科医务人员很重要.对大众宣传教育，缩短发病到医院时间，及时溶栓治疗，会使更多的脑卒中患者从中获益。抗血小板聚集治疗n急性期（一般指脑梗死发病6小时后至2周内，进展性卒中稍长）的抗血小板聚集推荐意见如下：n（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d。急性期后可改为预防剂量50-150mg/d；n（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用；n（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。此外，在抗血小板聚集二级预防的应用中需要注意以下几点：双重抗血小板聚集应用n急性冠脉综合征，急性心肌梗塞，颈动脉支架成形术。nTIA，进展性脑梗死，抗凝治疗n主要包括肝素、低分子肝素和华法林。其应用指征及注意事项如下：n（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。n（2）关于少数特殊患者（如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等）的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。n（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。抗凝治疗n（4）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间5070s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.03.0），通常使用36个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗。n推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估（CHA2DS2-VASC评分）并进行临床分类。n对于具有卒中高风险（CHA2DS2-VASc评分2分）且出血性风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐长期使用口服抗凝剂华法林（INR：2.0-3.0）进行抗凝治疗；n对于CHA2DS2-VASc评分2分且出血风险较低的瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用华法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。n对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非辨膜性心房颤动患者，可不使用抗血栓治疗，也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗。n对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗血检治疗。 CHA2DS2-VASc 评分对于合并终末期肾病（肌酐清除率220mmHg，舒张压120mmHg是紧急降压治疗的指征；n溶栓开始后应保持血压在180105mmHg以下；降压治疗要平稳，24小时内血压降低15为宜。n我国的中国急性缺血性卒中诊治指南2010提出：准备溶栓者血压控制在180100mmHg以下。n对于持续血压升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉央层、高血压脑病可予以缓慢降压治疗，并密切观察血压变化以免血压降得过低。糖尿病n糖尿病控制目标：控制目标需要个体化，推荐将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为7%；在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，HbAlc控制目标6.5%；对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议HbAlc目标8.0%。糖尿病n糖尿病患者血糖控制应采取改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。运动疗法2-3个月血糖控制仍不满意者，起始药物治疗首选二甲双胍。单独使用二甲双胍无效者，应联合二线降糖药物，即胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮类（TZDs）。如果药物最大耐受剂量治疗3个月仍不能达到或维持HbAlC目标值者，应加用胰髙血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。糖尿病n对于糖尿病合并高血压的患者血压控制目标应该190mg/dL的人群，应采取中、高等强度他汀药物治疗。n对于40-75岁、LDL-C为70-189mg/dL的糖尿病人群，应采取中等强度他汀药物治疗。n血脂异常伴高血压高危、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至70mg/dL以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%。低等、中等及高等他汀强度 生活方式n大量饮酒者应减少饮酒或戒酒。n对饮酒者，不要酗酒；男性每日酒精的摄入量不应超过2个标准杯，女性每日酒精的摄入量应不超过1个标准杯（1个标准杯=12g酒精）。n应进行适当体力活动来降低卒中风险。n建议健康成年人从事有氧运动，每周3-4次，每次持续约40分钟，可涉及中度至强度的体力活动。n超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。n超重和肥胖者应减轻体重，以降低血压和卒中发病风险。n卒中、高血压、糖尿病、心脏病都与超重和肥胖相关，在我国肥胖已经成为一个社会问题，减轻体重可明显降低超重或肥胖者患心脑血管疾病的风险。n建议减少钠的摄入，增加钾的摄入有益于降低血压。n建议多摄入蔬菜、水果（富钾食物），可能有助于降低卒中风险。n建议多摄入富含坚果类食物的地中海饮食，可能有利于降低卒中风险。n有先兆的女性偏头痛患者，建议改变生活方式：包括戒烟、减少口服避孕药摄入。n降低偏头疼发作频率可以减少卒中发生，但不建议过度使用缩血管药物来治疗偏头痛。n研究表明，有先兆的偏头痛是缺血性卒中的一项独立危险因素，并且育龄女性（45岁）、吸烟、口服避孕药均会增加卒中风险。