糖化血红蛋白的临床应用糖化血红蛋白的临床应用四川省人民医院老年内分泌四川省人民医院老年内分泌刘瑶霞刘瑶霞糖尿病定义糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病以高血糖为主要特点的代谢性疾病及及/ /或或胰岛素绝对胰岛素绝对/ /相对缺乏相对缺乏 2糖尿病的常见类型糖尿病的常见类型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特异型糖尿病糖尿病已经成为全球性流行病糖尿病已经成为全球性流行病糖尿病患者人数糖尿病患者人数 (20-79岁年龄组岁年龄组)， 2007和和2025 (百万百万) 2014年国际糖尿病联盟（IDF）发布第6版糖尿病地图，数据显示，2013年全球约有3.82亿糖尿病患者，患者数量还会持续增加，到2035年，糖尿病患者数量将增加55%，患病人数将达到5.92亿。患病率 Diabetes 11.6%知晓率 Awareness 30.1%控制率 Good-Control 39.7%多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省市自治区调查具全国代表性的98,658人我国糖尿病的总体状况不容乐观我国糖尿病的总体状况不容乐观Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958 糖尿病患病率糖尿病患病率 总体总体男性男性女性女性并发症是糖尿病死亡的主要原因并发症是糖尿病死亡的主要原因1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性肢截肢手术的主要原因5及时筛查及时筛查及时诊断及时诊断及时干预及时干预正规监测正规监测控制血糖控制血糖延缓并发症延缓并发症早期诊断和治疗糖尿病意义重大 降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症微血管并发症微血管并发症防治急性并发症防治急性并发症防治急性并发症防治急性并发症消除高血糖症状消除高血糖症状 即时血糖 静脉、指尖血糖一天内的血糖变化 动态血糖检测长期血糖水平 HbA1c血糖的检测：点线面糖化血红蛋白HbA1C 血红蛋白的糖基化葡萄糖进入红细胞，在那里与血红蛋白发生反应葡萄糖进入红细胞，在那里与血红蛋白发生反应葡萄糖葡萄糖不稳定不稳定HbHbA1cA1c持续不可逆-稳定性HbA1cHbA1cHbA1c形成形成血红蛋白血红蛋白半分半离半分半离. .葡萄糖+血红蛋白快速不稳定HbA1（醛亚胺）缓慢稳定HbA1（氨基酮）血红蛋白组成HbA1cHbA1c的生成量因血红蛋白的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率和血液中葡萄糖的接触率的大小的大小而变动。而变动。血糖值低的情况血糖值低的情况血红蛋白的糖化血糖值高的情况血糖值高的情况血红蛋白的糖化血红蛋白的糖化HbA1c的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率的大小而变动。HbA1c 形成与降解红细胞的寿命是120天左右，HbA1c可反映测定前120d的平均血糖水平A1c从初始水平达到形成新的稳定状态水平的中点所需时间为3035d。近期血糖的变化对A1c的影响更大近近30 d、31-60 d、61-90 d、91-120 d的平均血糖水平对的平均血糖水平对HbA1c的影响力依次为的影响力依次为50、25、15和和10空腹和餐后血糖对HbA1c的相对贡献FPG和PPG的作用贡献%A1C范围(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%02040608010010.210.2-9.39.2-8.58.4-7.37.3餐后血糖（PPG）Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5 影响A1c的因素多种因素可影响HbA1c的测定结果血糖水平妊娠红细胞寿命特殊类型糖尿病年龄地域检测方法红细胞寿命RBC寿命降低，血糖接触时间缩短，HbA1c降低：溶血性贫血、活动性出血、大量失血脾亢、类风湿关节炎HbS和HbC（RBC寿命缩短为29天）RBC寿命增加，血糖接触时间延长，HbA1c升高：脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。药物及疾病因素维生素C和E：抑制血红蛋白的糖基化，HbA1c假性降低乙酰水杨酸盐，酒精：血红蛋白乙酰化，HbA1c假性升高异常红血蛋白病（如地中海贫血）：HbA1c结果不准确其他因素种族：某些族群的HbA1c水平明显偏高地域：高海拔地区HbA1c检测结果偏高年龄：每增加10岁，HbA1c增加0.1%妊娠：由于血容量以及红细胞生成改变，妊娠中期女性HbA1c水平略降低，而妊娠晚期略升高。特殊的糖尿病类型进展迅速的1型糖尿病（如爆发性1型糖尿病）血糖短时间迅速上升，但HbA1c的反应滞后，检测结果偏低检测方法HbA1c的检测分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所带电荷不同或是基于糖化血红蛋白基团结构不同HbA1c检测应标准化1996年美国国家HbA1c标准化计划（NGSP）2013年卫计委临床检验中心：糖化血红蛋白实验室检测指南2015中国血糖监测临床应用指南：（1）应采用结合NGSP标准化的HbA1c结果（2）参加卫生行政管理部门的室间质评；（3）尽量避免HbA1c参考范围的变化。小 结因素结果血糖水平血糖水平HbA1c的测定结果主要取决于血糖升高的水平的测定结果主要取决于血糖升高的水平和持续时间和持续时间妊娠妊娠中期偏低，晚期略高中期偏低，晚期略高红细胞寿命红细胞寿命RBC寿命降低，寿命降低， HbA1c降低；降低；RBC寿命增加，寿命增加，HbA1c升高升高特殊类型糖尿特殊类型糖尿病病发病迅速的发病迅速的1型糖尿病，型糖尿病，HbA1c的测定结果偏低的测定结果偏低 年龄年龄HbA1c水平随着年龄的增长而升高。水平随着年龄的增长而升高。地域地域高海拔地区高海拔地区HbA1c检测结果偏高检测结果偏高检测方法检测方法不同的检测方法所测定的不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同结果可能不同 A1C与糖尿病并发症DCCT研究：研究： HbA1c与微血管并发症发生风险密切相关与微血管并发症发生风险密切相关Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. JAMA，2002，287（19）：2563-2569.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986.随着HbA1c的下降，视网膜病变、蛋白尿、神经病变均降低 下降率随访6.5年随着HbA1c的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加 HbA1c（%）发生风险UKPDS研究：研究： HbA1c与微血管及大血管并发症发生危险密切相关与微血管及大血管并发症发生危险密切相关StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.HolmanRRetal.NEnglJMed.2008,359:1577-1589.UKPDS及后续十年随访研究：任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，终点事件发生风险都显著降低UKPDS：心肌梗塞及微血管并发症发生率随HbA1c的增加而增加最新的平均HbA1c值（%）UKPDS： HbA1c每降低1%，微血管终点事件和白内障分别降低37%和19%P0.0001P0.0001下降率P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035P=0.021终点事件发生风险下降值HbA1c6%的危险比值（HR）定义为11.Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.2.Moss SE, et al. Arch Intern Med 1994 , 154(21): 2473-2479. 3.Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ;359:1577-1589. HbA1c每降低每降低1%，糖尿病相关死亡和全因，糖尿病相关死亡和全因死亡发生风险显著降低死亡发生风险显著降低1,3糖尿病相关糖尿病相关死亡风险死亡风险 风险风险下降值下降值0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡风险全因死亡风险 HbA1c6%的危险比值（的危险比值（HR）定义为）定义为1P0.0001P0.0001P0.0001P10mmol/L,2h血糖血糖 8.511.1mmol/L ， HbA1c意义不大意义不大2015年澳大利亚昆士指南2014妊娠合并糖尿病诊治指南不同糖尿病人群起始治疗时机、及A1c靶目标糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异，有糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异，有效控制糖尿病全球合作组织（效控制糖尿病全球合作组织（GPEDM）倡导）倡导“量体裁衣量体裁衣”（tailoring）式管理血糖）式管理血糖Del Prato S, LaSalle J, Matthaei S, et al. Int J Clin Pract,2010,64:295-304.“个体化个体化” 管理血糖管理血糖控制目标应该遵循个体化的原则首要目标：首要目标： 避免低血糖避免低血糖个体化个体化降糖方案降糖方案及靶目标及靶目标不同糖尿病人群1型糖尿病：儿童、青少年2型糖尿病：成年、老年妊娠期间的糖尿病及妊娠糖尿病：儿童及青少年1型糖尿病血糖控制目标在避免低血糖的基础上，在避免低血糖的基础上，儿童和青春期患者的儿童和青春期患者的HbA1c7.5%成人期成人期HbA1c7.0%老年人老年人7.5%个体化的目标及治疗方案个体化的目标及治疗方案2型糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南2013年版AACE20162016AACE中国2型糖尿病防治指南2013年版HbA1c7% 适合用于大多数非妊娠适合用于大多数非妊娠2型糖尿病患者型糖尿病患者HbA1c6.5% 适用于病程短，预期寿命长，无并发症，未合并心血管疾病适用于病程短，预期寿命长，无并发症，未合并心血管疾病HbA1c8% 适合于以前那种低血糖史，预期寿命较短，糖尿病病程很长适合于以前那种低血糖史，预期寿命较短，糖尿病病程很长 或接受了多种降糖药物仍然很难达到常规治疗目标者或接受了多种降糖药物仍然很难达到常规治疗目标者老年糖尿病患者以患者为中心的血糖管理路径以患者为中心的血糖管理路径有限有限全面全面严重严重很少很少/ /轻轻没有没有严重严重很少很少/ /轻轻没有没有长长短短长期长期患者的态度和患者的态度和预期治疗努力预期治疗努力与低血糖有关风险、与低血糖有关风险、其他不良反应可能性其他不良反应可能性新确诊新确诊高高低低不不够够努努力力、不不支持支持自自我我保保健健能能力力差差积积极极努努力力、支支持持自自我我保保健健能能力力强强较松较松病程病程预期寿命预期寿命重重大大合合并并症症确确定定的的血血管管并并发症发症资源、支持系统资源、支持系统更严更严图图1.1.制定制定HbA1cHbA1c目标时的参考内容目标时的参考内容左侧表示需严格控制，右侧表示可宽松控左侧表示需严格控制，右侧表示可宽松控妊娠相关血糖管理妊娠相关血糖管理 糖尿病患者计划妊娠：糖尿病患者计划妊娠： HbA1c6.5%严格控制血糖，加强血糖监测，餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖8.5mmol/L胰岛素治疗患者HbA1c控制在7%以下在避免低血糖的情况下，尽量控制在6.5% 孕期血糖控制：孕期血糖控制：HbA1c6.5%但但 7.5%为一般，为一般，7.5%为不良。为不良。监测次数和控制效果有一定的相关性，关联系数监测次数和控制效果有一定的相关性，关联系数C=0.49.任卫东等.山东医药2010,50:53-54.各组间各组间HbA1c控制效果比较控制效果比较【例数（例数（%）】HbA1c监测频率增加，监测频率增加， HbA1c控制良好的百分比增加控制良好的百分比增加HbA1c监测频监测频率由低到高率由低到高谢谢大家谢谢大家