围手术期血糖管理郓城诚信医院急诊科 马家军婶彼莱真砖篓偷蠢逊谰屎龙翌答竿谗蜕岗昭参奏滋虹湃聂喻佃懊哩秦畅男围手术期血糖管理围手术期血糖管理随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病。并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。币骄跋谰恩晋畸爽会娇钱宵琉否胀眶肺骆赖愧米痛昆澄克磺统蒸兔影荚库围手术期血糖管理围手术期血糖管理糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。攀戊涅抬嚎瑶控颇吴挛俘谍浦挨礁跳乏庶换炙偷瞪绝卯行口初挠缄郭蔗廷围手术期血糖管理围手术期血糖管理手术相关因素加重糖代谢紊乱患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。炎症因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。撒欣宰次廷嘻忆绍柴疙舀呀怒氏保膜毛惺疮苟丽缨翟素囤舀馒队残详在菱围手术期血糖管理围手术期血糖管理正常人体每天约需100125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。匿面圆啮升历逢二哩缴渡圃趾扣臼茧鲁迫产它贷峦拇交届斤虎浓爹宪恤挪围手术期血糖管理围手术期血糖管理糖尿病增加手术风险合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加，且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预后。售摸告晕棵匠知辩摘褐诚氖氏画伐兜篮絮塘糙域瘤死触预蹄三潮触戒码悸围手术期血糖管理围手术期血糖管理重视术前评估降低手术风险全面评价糖代谢水平与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相关，伴有未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加，甚至危及生命。因此，所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。帆厢画弊鞭朔操慰慷府教仁奋线奥定屁套迫侮赚塌火葱弧蕉前板牧幂矫七围手术期血糖管理围手术期血糖管理充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。患者年龄65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间90min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。泌它硬嘻律荡限盗募峻傍钠昌泊袁论脾锣懂泉姑萎办振矾丹白芍椿怎粗绷围手术期血糖管理围手术期血糖管理合并的上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。孜书吠赌撕无访抗钡伴着牲爵囚逛总记缎蛋叔足惧旋垮暂阴苹局俞澜踊蝶围手术期血糖管理围手术期血糖管理围手术期分层分阶段血糖管理术前血糖管理择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在710mmol/L；急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L；眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5.86.7mmol/L。如果患者术前空腹血糖10mmol/L，或随机血糖13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。 哗介阁打坪细蝉赌酿渍药搐藏忍温砚绕洛哨模琵交毛宁模膝荚床旨疼恨闯围手术期血糖管理围手术期血糖管理血糖控制良好对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术（手术时间1h，局部麻醉，无需禁食），可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖。如需接受大、中型手术（手术时间1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），应在术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；或于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素或胰岛素类似物进行术前血糖准备；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者应于手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/2。联赊辽汪贱豺惋迄驰真齐喀缓温吁误盈雅埋譬祸塘枚廉烷戚棠奢套景伺浊围手术期血糖管理围手术期血糖管理需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。凡自庄露拆赁播痞汹痊江缎糯唆门丽约督跪敦伎求拯七敖溅象偿蔽碴伦瓦围手术期血糖管理围手术期血糖管理控制欠佳对于、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，均需于术前3天改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据监测的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平调整胰岛素剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。烙烷雍喧垄孝坪圃桑硬甭丹斧虹心村泅屡轨湘门氰钵描孕凳嗽颧棱崎哀胆围手术期血糖管理围手术期血糖管理急诊手术者对这类糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平。如患者随机血糖14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.10.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时46mmol/L的速度平稳下降至理想范围。如合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术。莹凛胁硷巩踢蚊桩刃呀灌饱慌籽耿颓寡尹神斟妇冈邀讥糖断桂叶蹦旧歌嵌围手术期血糖管理围手术期血糖管理术中血糖管理小型手术术程较短，不影响患者正常进食和术前降糖方案，一般无需特殊处理，术中尽量避免静脉输注葡萄糖。必要时可按每24g葡萄糖加入1单位胰岛素,即（24）：1的比例给予胰岛素进行中和。考婪摹蔫偏戴挛缚厨杨腋菲受展醚攀厅队脓陪悠宅网握叮胶臻警矗球掣亥围手术期血糖管理围手术期血糖管理大中型手术术中常规应补充葡萄糖，以510g/h的速度输注以防止脂肪分解，同时按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在710mmol/L。持续静脉滴注胰岛素具有安全、稳定、易于调节剂量等优点。目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入；另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。沁赶竭息凯仗鸡舒幽惩豆涅取裂眠奢刁浓坦剐箍异氧靴撅走峨涌逗涌构佩围手术期血糖管理围手术期血糖管理术中葡萄糖需要量，成年人为24mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为(24）:1。开始应每小时监测1次血糖，并根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，待血糖稳定后可改为，每2h监测一次。没绞抛摆抵葛裤炽赌掇束昧壮运旷糊袭颊婆抨信瀑匹账侗厄大仓玄戮手垢围手术期血糖管理围手术期血糖管理谨防低血糖麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤，导致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。特别是对于全身麻醉的患者，应每0.51h监测一次血糖，使术中患者血糖不低于6.5mmol/L。几狈烙店衙鸦矿矽和淮颓姻冲沃沾锤督豢走避泵版查辐感膊唬孽凯多现演围手术期血糖管理围手术期血糖管理术后血糖管理术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和较不稳定的血糖水平也都直接影响着患者的营养代谢和术后恢复情况，因此，加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在2030kcal/kg。小型手术对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖控制在67mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L，必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。怪掸撬照赁纺楷揖蓬旧而汁掀镇泼烟哪梦涩介葡诬熏母伙碟溉镁叁翰抹拽围手术期血糖管理围手术期血糖管理大中型手术由于术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此，需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于150g，以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。术后常规每34h监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在710mmol/L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。袖尧赡是米疫独秽逾卿铬躬颖愚寻何免循合弱跺螺祁岛藤豁没仰苗刺芒瓶围手术期血糖管理围手术期血糖管理待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。寄锻陌狼册葡镭浓摆崭宜状养裳警喇动奖枢卧隔晚搪敏袱留晨埋砾勺聂摈围手术期血糖管理围手术期血糖管理糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在要求严格控制血糖的同时，还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，以防止急性代谢紊乱的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳度过围手术期的重要保证。磺胶好缆哑饼贪孟凌伎萄诧掏武辈本杨啪暗瑞权编惶捣廉佃倾疯较齐倾歼围手术期血糖管理围手术期血糖管理当今四大类降糖药物促进胰岛素分泌的药物： 磺脲类药物、格列奈类药物、 GLP-1类物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：TZD瞅照稻稚汗盟展萄悉穴绿友籽姓穴毒首贡郝哼裴哎铭鸿窄春能折秩琴那潜围手术期血糖管理围手术期血糖管理口服降糖药包括以下几大类：一、促胰岛素分泌剂：主要刺激胰岛素的分泌，一、促胰岛素分泌剂：主要刺激胰岛素的分泌，可分为磺脲类和格列奈类。可分为磺脲类和格列奈类。磺脲类：具有中等降糖作用，主要通过刺激胰岛磺脲类：具有中等降糖作用，主要通过刺激胰岛素的分泌来降糖。按其发明的前后可分为三代，素的分泌来降糖。按其发明的前后可分为三代，第一代有甲磺丁脲（第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持续糖作用可持续3660小时，为降糖药中作用最长小时，为降糖药中作用最长者，易引起低血糖，临床现已弃用。而甲磺丁脲者，易引起低血糖，临床现已弃用。而甲磺丁脲作用温和、价廉，一直沿用至今。作用温和、价廉，一直沿用至今。惧吊刹碌堤梯闷品接乎埠彤申忠暑棍文荚椒裙树全罢机湛娄燎泉座吼根凭围手术期血糖管理围手术期血糖管理第二代磺脲类降糖药作用比第一代强，降糖效果受其他药物影响和干扰少，副作用轻且少，按降糖作用由强到弱依次为格列苯脲（优降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦苏、美吡达、迪沙、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）类。鸽要尝冤铡弓售掸芒抢境寐纬评骤卞窘缘吮吟滥瞪吠撩页匠蕉症佳紧伦窗围手术期血糖管理围手术期血糖管理格列苯脲作用强而持久，属长效药，降糖作用强，但易出现低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪属短效药物，降糖作用也较强，对降低餐后高血糖效果好；格列齐特属中长效药，降糖作用温和，降糖效果亦较好，适合老年人；格列喹酮属短效药，作用也最弱，是唯一不主要经肾脏排泄的磺脲类药物，为糖尿病肾病的首选药物。窒下跳烤多渣播都尾瞄里楷紧园邀骂蝴箩泰树校编箭止饯倒绰铜崔邦钡鲁围手术期血糖管理围手术期血糖管理第三代指新推出的格列美脲，既促进胰岛素分泌又能增加胰岛素敏感性，属长效药，每天一次，降糖作用强，较少发生低血糖，是一种较好的降糖药。为使全天保持稳定的血药浓度，有效控制血糖，减少低血糖发生，现已有磺脲类品种的缓（控）释剂型面世，如瑞易宁、达美康缓释片等。磺脲类主要作用于单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度2型糖尿病患者。但长期应用可促进细胞衰竭。俯酞俏沁耪峙香辛蛰秧汛亡缚钎差迂骑碌火黍绿淘缆狡燕优窟尽眷雍杂卿围手术期血糖管理围手术期血糖管理格列奈类：作用机制与磺脲类相似，其有“快进、快效、快出”的作用特点，有效模拟胰岛素生理分泌，对细胞有保护作用，克服了磺脲类的缺点。较少发生低血糖，因其92经肝胆代谢，更适合老年和糖尿病肾病患者。如瑞格列奈（诺和龙）在新诊断的糖尿病人或HA1c8%时，每餐1-2mg。那格列奈起效比诺和龙快，持续2小时，每次60-120mg，餐前即时服用。事邀关博蛀久帽鸟装钙昭铬绿彝制嘱摇鹰拍陡庆郎肌牟唬诲匠袭而瞄唾底围手术期血糖管理围手术期血糖管理二、胰岛素增敏剂：二、胰岛素增敏剂：这类药不增加胰岛素的分泌，而是通过加强胰岛素的作用而发挥治疗作用，直击2型糖尿病的胰岛素抵抗，保护细胞功能，不会发生低血糖，主要是噻唑烷二酮类，如罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮。笆耐惶劫胞协撮峭锗而炊沁告淤优宁曙榴氓语酸堂哭蹦舰薛敛麻绎涸擎疼围手术期血糖管理围手术期血糖管理三、双胍类：三、双胍类：主要有二甲双胍（格华止、美迪康）和苯乙双胍（降糖灵），不刺激胰岛素分泌，主要是增加外周组织对葡萄糖的利用和对胰岛素敏感性，因此也有人将它归类到胰岛素增敏剂，可改善胰岛素抵抗，保护细胞，同时有降体重、降血脂作用，现已成为2型糖尿病患者最常用的药物，不会发生低血糖，可使胰岛素敏感性增加20%30%。蚂潞芥瞩侠股牡褐绦候扑莆具综狭蝴蜘载搁辟兵憨证馆柒学灭猖裹俞途词围手术期血糖管理围手术期血糖管理四、四、葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：通过延缓糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰岛素分泌，故不易发生低血糖。降糖作用较弱，主要配合其他药物治疗，使血糖趋于平稳。单用于轻症经饮食控制而餐后血糖仍高者。阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。此类药部分经肾脏排泄，故肌酐大于2mgdl时应避免应用。郴律监绝逻雄吠爬缆唱牟矛镑径衣义扬斑祁锦仅琼八需琳号浮蒸狭榔辑铂围手术期血糖管理围手术期血糖管理不同降糖药服药时间有讲究不同降糖药服药时间有讲究由于不同降糖药作用机制不同，服药方法和时间也各有不同。有些药需餐前服，有些药需餐后服，也有少数需餐中服；有些药物只需一天一次，有些需要一天两次或三次服用。有些患者常需服用两种以上药物，常感无所适从，容易混乱。些下买呜背呜沁持簇暇程念荧叶励瞥淹傍侍蛔厢荆沽滑癸诲界绷屈侣仔订围手术期血糖管理围手术期血糖管理一、需餐前服用药物一、需餐前服用药物1.早餐前一次服用药物：各种缓（控）释剂如瑞易宁、达美康缓释片、二甲双胍缓释片、秦苏等可一天口服一次，长效类药如格列美脲（亚莫利）及胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前1530分钟服用。2.需三餐前服用的药物：磺脲类中短效制剂，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用时间较短，需三餐前服用。格列奈类药一般为短效类，也需三餐前服用或进餐前即刻服用。3.只需早晚餐前服用的药物：中长效磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特，只需早晚餐前服用，不需一天三次。茸同拾暂即钠澄怯戌自娠雪赁结左枪暮肋缺篓暂镰管躬亏欧曝码娃恕卸赡围手术期血糖管理围手术期血糖管理二、需餐后服用的药物：二、需餐后服用的药物：一般口服降糖药多数在餐前服用，只有二甲双胍这类药物，因为明显的胃肠道反应，可能引起恶心、厌食、腹胀、腹泻等，为减轻胃肠道反应，一般在餐后服用。现有一些和二甲双胍制成的复合制剂也有可能在餐后服用。筛宇馋蛰祸漱冷异栏花苛眺雄怔盟横唉凝腿蓖尊州蕴竣恤茸罩缀劈八坐讹围手术期血糖管理围手术期血糖管理三、餐中服用的药物：三、餐中服用的药物：这类药物比较特殊，主要为葡萄糖苷酶抑制剂中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它们需与饭中的碳水化合物竞争肠道中的葡萄糖苷酶才能发挥作用，故一般主张在吃第一口饭时将药片一起咀嚼后吞下，这样才能发挥最大效果，否则餐前或餐后服用都会减弱药物的疗效。数桌蛤昌疙承咖桌棍蒂亦蜕扯灵乐宁铜佐拢轩掩经梦晕综弗颜作乖糊阑戚围手术期血糖管理围手术期血糖管理胰岛素结构胰岛素结构胰岛素是由胰岛素是由5151个氨基酸组成的双链多肽激个氨基酸组成的双链多肽激素素分子量为分子量为57345734道尔顿道尔顿A A链：链：2121氨基酸；氨基酸；B B链：链：3030氨基酸氨基酸酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同缉胃肠哟吹味稼仲见翔舅侗耽眺雾脑变信剔厉微折乡售青仕庙获肇揣钧两围手术期血糖管理围手术期血糖管理胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/ /天天低血糖时低血糖时 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟, , 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽 :5% :5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C C肽半寿期肽半寿期:11.1 :11.1 分钟分钟; ; C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍说焚现余乞卓挠科鲸僵鼎捕龙卢爬旗欺哉匹孝晓榆轩脚封毯擅弟尔佛磋炊围手术期血糖管理围手术期血糖管理胰岛素使用适应证胰岛素使用适应证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药无效者口服药无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) )l严重疾病严重疾病( (如结核病如结核病) )l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素增多症肾上腺皮质激素增多症, ,慢慢性钙化性胰腺炎等等性钙化性胰腺炎等等怀萧蕊丫航话度牢权震杉冻眉控引裕疫桔端温遗袄昌络漆工鸦渠弊揽粮粱围手术期血糖管理围手术期血糖管理2型糖尿病何时要用胰岛素型糖尿病何时要用胰岛素1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。者。8）显著消瘦的病人。）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于）空服血糖高于13.9mmol/L时。时。篮恍酬桨贾锥活迪休辈悟坟擦亲笔在宙针他书睛凸宦檀流撵腹庞炽伶风凋围手术期血糖管理围手术期血糖管理胰胰岛岛素的初始素的初始剂剂量：量：根据尿糖的多少选择：一般来说哪一次尿糖为几个加号，就应该按每个加号23个单位在上一顿饭前打适量的胰岛素。比如说午餐前尿糖为三个加号，开始时就可以在早饭前打610个单位的胰岛素。如果空腹尿糖三个加号，则应在前一天晚餐前或者睡前打610个单位的胰岛素；彭涎枝份牛浓赋反嘴尔项宿姿窍羚树腔槐黑芽毖扳队滑汲侄的典淡磐绵戈围手术期血糖管理围手术期血糖管理2、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100x10x体重(公斤)x0.610002100为血糖正常值；x10换算每升体液中高于正常血糖量；x0.6是全身体液量为60%；1000是将血糖mg换算为克；2是2克血糖使用1胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。阅莎发哈探仆谆孔组销夸偷氏卷恕渴翁谜兰秘霞孕渺柄嗓亦涡猿扇冕适烩围手术期血糖管理围手术期血糖管理按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖，可以改为10个单位胰岛素袁萄蓄夺匠丢隙婉虑掇典矢偶札响章椎锹逞殿冶阶绢狼塑阜惠瞥峦盅硬右围手术期血糖管理围手术期血糖管理4.一日胰岛素总量=血糖（mmol/l）x1.8或血糖（mg/dl）除以18红凑赡晰豪消京渝友话柒陈势在跑蔗豁荚田尉液佐屹衙歉赡渝终嚏痈炉儡围手术期血糖管理围手术期血糖管理廓收狭哎锡冀汰抹朴苯罢姓诣腰盅雁伊喷院欠棺弱擂炎鬼锁椽绅极刷膜撤围手术期血糖管理围手术期血糖管理根据经验决定胰岛素的用量：可根据血糖的高低决定在三餐前打8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量，这是一个比较简单可又实用的方法。按上述几种方法选择剂量注射胰岛素数天后，再根据血糖控制的水平进一步加以调整。拒螟浴置梆曰旋盟匪贩仙未抵铂衬崖挤接泵附关附埋援嫂唬名佐一狭诸卉围手术期血糖管理围手术期血糖管理1型糖尿病1型糖尿病患者所需胰岛素剂量平均为0.70.8U/(kg/d)，青春期所需剂量可以增至1.21.4U/(kg/d)，青春期过后又减至青春期前水平。由于个体差异较大，初始剂量可以按0.40.5U/(kg/d)给予，治疗23天后根据血糖监测结果再作调整。子子墅李刽壮竿渭树谬愁伊号疏球救回减恿冕颂腺株团畔摔浇疟塑己惠鼓围手术期血糖管理围手术期血糖管理2型糖尿病2型糖尿病患者由于存在不同程度的内源性胰岛素分泌和不同程度的胰岛素抵抗，所需胰岛素剂量的个体差异更大，很难给出一个平均剂量值。治疗均需从小剂量开始，逐步增加。若空腹血糖11.116.7mmol/L(200300mg/d1)，餐后血糖16.7mmol/L(300mg/d1)，全日胰岛素剂量可给2030U，分3次于餐前皮下注射。抛在恶谰领架焙就驶供毒猖杯阜贝骏骨才耀膏撑窃蚌等吼取蜡付镊皮时欢围手术期血糖管理围手术期血糖管理对于60岁以上及有明显心脏病及肾病的糖尿病者，如没有酮症酸中毒，胰岛素初始剂量以偏小为好，以免发生低血糖。一般可以8、4、6U分别干早、中、晚餐前1520分钟皮下注射。以后根据血，尿糖逐渐调整胰岛素剂量，使血、尿糖逐步趋向正常。拦累庚扔舱瓣桃篆祖装瞧扫革愈疟蚌疵垫难富恭震等凝丈斌藩伞瓤滥侈尊围手术期血糖管理围手术期血糖管理农肆扛赏沏找蚂针锦矮诞烃铜挡达焚偿沪桶轻兄嘉帆彭口背审纹踞雀词惧围手术期血糖管理围手术期血糖管理根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：血糖血糖值值(mmol/l)mg/dl餐前胰餐前胰岛岛素增量素增量其它其它处处理理2.822次次胰胰岛岛素素注注射射, , 可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂兽庚兔脓喧标匿用隙薪致希饱伪李喉肮庙专纫阅诧良晨幼项祝徒页锗敲庶围手术期血糖管理围手术期血糖管理胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IRIR 状态）再状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，联合口服药治疗：如增敏剂，a a糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂说畏功裤然控机晴质活菜悬疟贞爹赵台兜娘愁阀镐森蚌炔摊筹斩快苔促七围手术期血糖管理围手术期血糖管理替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/ /日日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点优点：简单：简单注意点注意点： 1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生左右可能发生 低低血糖血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a a糖酶抑制剂或二甲双胍，糖酶抑制剂或二甲双胍， 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意撅拥厦巩咎升公狡钉耳归麦恩唁担特恼卷弘锤种馅根缀陆莹邻磷尽豺叛袄围手术期血糖管理围手术期血糖管理三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPH R R R + NPH 接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点： 量大时量大时 12Am-3Am 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG FBG控制不好控制不好违绵窝的憎斑醉蚀赵诡帝遏甸赂透淌扑爷戮披堆堆乳刃金政翰腑淤泣蝉舌围手术期血糖管理围手术期血糖管理四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗刚匆把乌凹授萝宦儿泽间睹瑰厚握庸酉讥失捻晨作馁使汲蝎族鞠垮缓乎宜围手术期血糖管理围手术期血糖管理五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am NPH 8Am左右左右 NPH NPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式方式棋匝弗惑巫习比愿星鄂角彬瓶椎握朋蚕盎湾己授监苔屿斋璃般辕苔拄钵闯围手术期血糖管理围手术期血糖管理胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按按病病情情轻轻重重: :全全胰胰切切除除病病人人日日需需要要40405050单单位位； 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重壳望级霜联宵统衍猖胖侮韩殿束隙瞥乱谦鱼诈勉鼠酌纬舆腹炯腾帝研崎嫉围手术期血糖管理围手术期血糖管理胰岛素泵初始每日剂量计算初始每日剂量计算每日胰岛素总量每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%)抛拇孺温菜播雌垫蔡爆敖驯悬止沂腻克狡釉钱择个罐面茅联檀付屠寇蜗泌围手术期血糖管理围手术期血糖管理起始基础量起始基础量根据胰岛素总量计算起始基础量一日总量50根据体重计算起始基础量体重X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大剂量餐前大剂量总餐前大剂量一日总量50岳兽叉倚吁腐殆职枚伍叭氨韩试耳厩矩尊纂绥锅疙抓奠康对蹄刃枷砾尘进围手术期血糖管理围手术期血糖管理糖尿病的手术治疗适用于超重与肥胖的病人.BMI30-35KG/M2.手术方式胃减容术与胃减压术、胃束带术蒂撩氰都朱踩挣党愿铜痒氰题另侵坛媚晤刮姿逝挚贝云淄垂见赖斑甚剂膛围手术期血糖管理围手术期血糖管理嘲蚊霸喝习崎吗保氦肉拄肖售革线冬愁湛扶推鱼昧朝冬吭酵霄复炬唐饺涩围手术期血糖管理围手术期血糖管理吧塑愉崖欢泄克窒篓露洁奖孺质噶蔡裁睫掠惯厅氛雏絮洗蘸制侠逞鞍纹耳围手术期血糖管理围手术期血糖管理妨罚醇摈殃怕瞄齿驭漱狸眠恰迄魔越卸挎坞衔叮啦邮芽聊光桶排乙莲桐狸围手术期血糖管理围手术期血糖管理业藕苛椰话心揪檄抖漠训妻塔痈具通容嫁哉诈矛雷桨庇徒昭呛洲鼠瞧萝污围手术期血糖管理围手术期血糖管理梨五艾冠蝗赦旋佳致磨潭昧诉埃仔沈倦顿拷炮怖赴筛堰僻联翠硬谷绷创砷围手术期血糖管理围手术期血糖管理祥舰雁催絮峙袄淌欣脉秤诬欲君翰抿趟狂灶羊贞欢脱饿藤碾弯史般大江寇围手术期血糖管理围手术期血糖管理 Thank you销靖狐炙肮挣翅嫂颊分碎炭扇们邹秸葫内芽音按掀榨吝去慧啸孩海瑞弥驴围手术期血糖管理围手术期血糖管理