基于手术安全下的围术期VTE防控VTE的定义血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。DVT和 PE是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形 式，90%PE栓子来源于DVT1。VTE是继缺血性心脏病和卒中之后，第3常见的心血管疾病2。静脉血栓栓塞症（VTE）肺栓塞（PE）深静脉血栓形成（DVT）认识静脉血栓栓塞症(VTE)1.Cheuk B,et al.British Journal of Surgery,2010,91(4):424-428;2.Cushman M,et al.Seminars in Hematology,2007,44(2):62-69.01手术室VTE预防及具体措施02静脉血栓栓塞症概述手术室VTE相关危险因素及评估复发性VTE：复发性VTE主要发生在术后6-12个月，但其危害持续至术后数年；5年VTE复发率为24.3%，8年VTE复发率为29.7%。慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：CTEPH常发生于PE与复发性PE之后，如果未能及时接受治疗，CTEPH可能会导致右心室功能不全，最终导致右心衰。急性PE后，CTEPH的发生率为0.5%到3.8%。血栓后综合症(PTS)：PTS多表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为腿部溃疡；血栓后综合症的发病率约为23%到65%。在医院所有死亡病例中，VTE约占10%，是医院内非预期死亡的重要原因。VTE的危害Bosque J Jr,et al.Orthopedics.2012 Mar;35(3):228-33.术前活动减少术中麻醉静止不动术后制动长期卧床Virchow三角血管壁损伤静脉穿刺手术创伤VTE形成的三大因素1.Previtali E,Bucciarelli P,Passamonti SM,et al.Risk factors for venous and arterial thrombosis.Blood Transfus.2011 Apr;9(2):120-38 2.吴新民.围术期深静脉血栓形成.中华麻醉学杂志.2006;26(2):101-2Rudolf Virchow(1821-1902)应激反应手术感染手术操作体位压迫高凝状态血液淤滞血栓血栓动动脉及静脉脉及静脉外科和内科外科和内科VTE院内高发科室妇产科骨科普通外科创伤外科介入科内分泌肾科血管外科神经外科心胸外科神经科心脏科血液科老年科泌尿外科肿瘤科呼吸科ICU儿科NationalCollaboratingCentreforAcuteCare.VenousThromboembolism:ReducingtheRiskofVenousThromboembolism(DeepVeinThrombosisAndPulmonaryEmbolism)inPatientsAdmittedtoHospital.London,England:NICE;2010.不同类型外科手术的DVT发生率（随机对照试验中未进行抗凝预防组的发生率）手术患者未抗凝的DVT发生率高神经外科手术泌尿外科手术所有外科手术普通外科手术百分比（%）妇科手术心脏手术骨科手术骨科、减重、恶性肿瘤切除、移植、严重创伤、神经外科手术、盆腔类手术及各种危急重症等类别的手术，VTE 发生风险较高。手术时间60 min 会增加患者VTE 发生风险，手术时间越长，发生VTE 的风险越大；手术时间每增加30 min 或60 min，患者的VTE风险会增加1.6 倍或2.8 倍。不同手术体位对患者下肢深静脉血流的影响存在差异，术中采用截石位患者的下肢静脉血流改变高于其他体位。手术室VTE 相关危险因素手术体位手术方式手术类型手术时间开放性手术的患者与微创手术患者相比，VTE 的发生风险更高。术中使用止血带会造成静脉壁受压损伤和血流动力学改变;释放后缺血再灌注损伤会加剧血管内皮细胞损伤，致促凝和抗凝失衡；止血带的使用不当，如长时间的充气膨胀，可增加VTE 的发生风险。腹内压力加剧二氧化碳吸收可增加血液黏度;腹压升高会造成心排出量减少，全身血流淤滞;当腹内压超过下肢静脉血压时，充气压力越高，下腔静脉的阻力越大，进而使下肢深静脉血栓风险增加。麻醉时间与术后VTE 之间存在显著相关性;麻醉时间3.5 h，术后VTE 风险则显著增加;全身麻醉的VTE 发生风险较椎管内或硬膜外麻醉更高。手术室VTE 相关危险因素低体温血管壁通透性增强，致血液黏稠度增加，血流减慢;术中低体温已被证实可造成凝血功能障碍。气腹压力术中低体温术中止血带麻醉因素术中失血量400 ml是VTE发生的独立危险因素;大量出血所引起的低血压及外周血管收缩造成的血流缓慢是导致VTE发生的潜在原因。手术室VTE 相关危险因素输血的促炎和免疫调节机制可促进血液高凝状态;输注红细胞多于4 个单位会增加VTE 的发生率。骨水泥是骨科大手术VTE发生的危险因素之一，但不会直接引起VTE发病率的增高。血制品输注出血量骨水泥推荐外科患者术中使用Caprini 和Rogers 评分，以评估手术患者的VTE 风险。同时，应评估患者的出血风险，并综合考虑VTE 风险与出血风险选择预防措施。手术患者VTE 的评估 多学科团队为患者制订个体化VTE 的预防方案并有效实施。术前应完成手术患者评估，以确定VTE风险因素。加强手术团队沟通与合作，明确手术时间，准确进行术前交接。术前应向患者或家属进行宣教，提供VTE 有关预防措施的说明。手术室护士应结合多学科团队制订的VTE 预防方案，与手术医师、麻醉医师共同执行预防措施;手术室护士应在手术开台前，遵医嘱应用安全有效的方式，实施机械预防;术后完善交接制度和流程。手术室VTE 预防 术中预防.术前准备01 保护静脉血管预防低体温02 避免血液浓缩尽量缩短手术/麻醉时间03 合理安置手术体位观察病情和双下肢情况04 正确使用约束带完善护理记录05 正确使用止血带早期活动06 控制气腹压力设备配置基础预防手术期间VTE 预防措施对于血栓风险较高的患者和手术，全身麻醉或椎管内麻醉时建议采用间歇充气加压装置（i nte r m itte nt p ne u matic compression，IPC）或足底加压泵（ve no us foot p u m ps，建议行腰椎融合术及其他高血栓形成风险手术的患者：术中使用IPC 每次40 min，使用共2 次；使用时长更有助于加速下肢静脉血液回流，且不增加术中出血量；适合大部分手术患者的常规血栓预防；机械预防应在麻醉开始前应用，直至术后患者可以正常活动。手术期间VTE 预防措施机械预防适应症VFPs）；02 04 06 0801 03 05 07 下肢局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受植皮手术等）严重下肢动脉缺血性疾病（如下肢坏疽等）手术期间VTE 预防措施充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿下肢血栓性静脉炎、新发的DVT对装置/器械材质过敏等；严重周围神经病变或其他感觉障碍下肢存在大的开放或引流伤口机械预防禁忌症腿部严重畸形分级压力弹力袜（graduated compression stockings，GCS）间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）足底加压泵（venous foot pumps，VFPs）手术期间VTE 机械预防措施机械预防方式123梯度压力的选择：VTE的预防推荐采用压力 级的GCS；GCS 压力分级主要依据在足踝处施加的压力程度；目前有5 种不同压力标准的CGS，但鲜有国际统一的压力分级标准。中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南指出，腿长型GCS较膝长型更有效，如果腿长型GCS因某些原因不合适，可用膝长型替代。分级压力弹力袜（graduated compression stockings，GCS）我国行业标准参照欧洲（试行）标准实施，即压力范围在1 5 2 1 mmHg的GCS；GCS 分为膝长型、腿长型和连腰型，通常在术前或手术当天使用。手术期间VTE 预防措施间歇充气加压装置（IPC）、足底加压泵（VFPs）分类 IPC 与VFPs 的原理和功效近似；IPC 套筒按长度可分为膝长型和腿长型；VFPs 主要使足部受压，不包括其他肢体部分；根据患者自身因素、手术方式和体位安置进行合理选择；使用方法 建议遵照产品使用说明书进行操作；不良反应 包括压力性损伤、低体温症、下肢循环障碍、皮肤过敏等；手术期间VTE 预防措施建议手术室常规准备鱼精蛋白以便对抗普通肝素的抗凝效应药物预防措施术中环节应用较少手术期间VTE 预防措施药物预防从识别手术室内VTE危险因素、制定相关预防策略和护理措施入手，以有效降低VTE发生手术室静脉血栓栓塞症预防是外科患者VTE管理的关键环节围术期各项措施的有效实施是VTE预防的关键环节和基本要求020301小结风险The End!