一、病人，女，一、病人，女，39岁，有风湿性心脏病岁，有风湿性心脏病6年，活动后年，活动后心悸、气促心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T 37，P110次次分，分，R24次次分，分，BP11070mmHg，紫绀，劲静脉，紫绀，劲静脉怒张，两肺底可闻及湿罗音，并随体位改变，心界向怒张，两肺底可闻及湿罗音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。慢性全心衰竭。结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1、有哪些症状及阳性体征？、有哪些症状及阳性体征？2、为什么诊断为慢性全心衰竭？、为什么诊断为慢性全心衰竭？3、心功能怎么分级、心功能怎么分级?4、该病人心衰可能的病因是什么？、该病人心衰可能的病因是什么？5、如何进行药物护理？、如何进行药物护理？答：答：1、症状症状:少尿、呼吸困难、心悸。少尿、呼吸困难、心悸。 阳性体征：颈静脉征（颈静脉怒张）阳性体征：颈静脉征（颈静脉怒张） 、 肺部湿啰音、心脏体征（心界扩大）、肝脏体征肺部湿啰音、心脏体征（心界扩大）、肝脏体征（肝肿大）（肝肿大） 2、 诊断为慢性全心衰竭的依据：诊断为慢性全心衰竭的依据： （1）病史：有风湿性性心脏病）病史：有风湿性性心脏病6年年; （2）症状：呼吸困难、心悸、少尿；）症状：呼吸困难、心悸、少尿； （3）体征：左心衰体征：肺部湿啰音、心脏）体征：左心衰体征：肺部湿啰音、心脏 体征（心界扩大）；右心衰体征：水肿、颈静脉征体征（心界扩大）；右心衰体征：水肿、颈静脉征（颈静脉怒张）、心脏体征（心界扩大）、肝脏体（颈静脉怒张）、心脏体征（心界扩大）、肝脏体征（肝脏肿大）。征（肝脏肿大）。 综上所述可诊断为慢性全心衰竭综上所述可诊断为慢性全心衰竭3、心功能分级依据、心功能分级依据:（1）按病人的自觉活动能力来分，将心功）按病人的自觉活动能力来分，将心功能分为四级：能分为四级：级：体力活动不受限；级：体力活动不受限；级级:体力活动轻度受限；体力活动轻度受限；级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限;级：体力活动严重受限。级：体力活动严重受限。 （2）根据心衰危险因数和心脏结构变化，将）根据心衰危险因数和心脏结构变化，将心功能分为心功能分为A、B、C、D四期。四期。（3）6min步行实验也可以评定慢性心衰病步行实验也可以评定慢性心衰病人运动耐力：人运动耐力： 测定测定6min的步行距离的步行距离:若若6min步行距离步行距离150m,表明为重度心衰；表明为重度心衰； 6min步行距离步行距离150-425m,表明为中度心衰；表明为中度心衰； 6min步行距离步行距离426-550m,表明为轻度心衰。表明为轻度心衰。4、该病人心衰可能的病因：基本病因：心、该病人心衰可能的病因：基本病因：心脏负荷过重（容量负荷过重）。脏负荷过重（容量负荷过重）。5、用药护理：、用药护理：（1）洋地黄类药物护理：）洋地黄类药物护理：有效：有效的指标为心率减慢、肺部湿有效：有效的指标为心率减慢、肺部湿罗音减轻或消失、呼吸困难减轻；罗音减轻或消失、呼吸困难减轻；监测：使用洋地黄类药物前、中、后问监测：使用洋地黄类药物前、中、后问症状，数心率等。症状，数心率等。用药护理利尿剂使用护理：利尿剂使用护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的预防和护理；反应的预防和护理；应观察每日的出入量及水肿消退情况以应观察每日的出入量及水肿消退情况以判断利尿剂的效果；判断利尿剂的效果；监测电解质紊乱，特别是低钾；监测电解质紊乱，特别是低钾；利尿剂应早晨服用，以免影响病人的睡利尿剂应早晨服用，以免影响病人的睡眠。眠。二、护士夜间巡视病房时，发现一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为： 结合上述病例请思考该病人：1.出现了什么情况？ 答：该病人出现了急性心力衰竭 2、怎样配合抢救及护理？ （1.）减轻心脏前后负荷 减少静脉回流包括体位(半卧位，双下肢下垂）止血带轮流捆扎四肢等； 快速利尿：速尿：2040mg/v 血管扩张剂：使用时注意从小剂量开始、严密观察、随时调整、直到有效注意个体差异，常用药物-硝普钠、硝酸甘油静脉点滴； （2.）高流量给氧 1020ml/min纯氧鼻导管吸入，将血氧饱和度维持在95-98； （3.）吗啡的使用 作用：减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉，镇静、止痛以减少心肌耗氧量。 主要副作用：呼吸抑制用法 ：35mg静推，间隔15min可重复； （4.）洋地黄制剂 注意:选用快速制剂； 必须在有效减轻心脏前后负荷的基础 上使用才能达到最大效益。 （5.）氨茶碱 对解除支气管痉挛有效，并有一定的 正性肌力及扩血管、利尿作用。 用法：250mg稀释后缓慢静注大约10 分钟以上，症状缓解后可给予低浓度静脉点滴维持。 注意：静注过快或过量可导致心跳骤 停； （ 6.）使用激素 可缓解支气管痉挛，降低毛细血管通透 性。 地塞米松510mg/v等三、思考题三、思考题:1、二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因? 答:二尖瓣狭窄是心衰的病因。2 2、高血压导致什么心力衰竭?肺心病导致什么心力衰竭? 答:高血压导致的是急性心力衰竭, 肺心病导致的是慢性心力衰竭。3、影响洋地黄治疗的因素有哪些? 答:电解质紊乱:细胞内K+浓度的降低是洋地黄中毒的重要原因; 缺氧; 心肌缺损; 与其他药物的相互作用:心律平(普罗帕酮),异搏定(维拉帕米),胺碘酮与地高辛合用可使地高辛血清浓度升高70%-100%; 其他:与钙离子拮抗剂占用起协同作用。4、最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰?答:最常见的急性心衰是左心衰。