急性疼痛的治疗中山大学附属第一医院麻醉科定义n n 国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP)(IASP)对急性疼痛的定义为：对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。通常与明确的损伤或疾病有关。 n n包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。n n其中手术后疼痛是临床最常见和最需要其中手术后疼痛是临床最常见和最需要 麻醉麻醉 医师医师处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料 疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等术后疼痛的主要机制中枢敏化和外周敏化中枢敏化和外周敏化痛觉过敏痛觉过敏,加重疼痛加重疼痛创伤性疼痛激活外周感受器创伤性疼痛激活外周感受器感知调节传导转换疼痛发生机制2 传导传导对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚硬膜外阻滞硬膜外阻滞局麻局麻1 转换转换NSAIDSCOX-2 抑制剂抑制剂关节腔内注射关节腔内注射局麻局麻4 下行调节下行调节曲马多曲马多 阿片类阿片类3 感知感知阿片类阿片类曲马多曲马多Adapted from Julius & Basbaum. Nature 2001;413(6852):203 不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同术后疼痛的危害术后疼痛的危害n n疼痛状态是不健康的；疼痛状态是不健康的； n n疼痛使病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，增加术后肺疼痛使病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，增加术后肺部并发症部并发症 ；n n疼痛会使交感神经兴奋，心跳加快、血压上升，疼痛会使交感神经兴奋，心跳加快、血压上升，增加心脏的负担，对有心血管疾病的病人尤其危增加心脏的负担，对有心血管疾病的病人尤其危险；险； n n疼痛使术后无法安眠、焦虑疼痛使术后无法安眠、焦虑 ；n n急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。 镇痛原则和方法n n确定伤害性刺激的来确定伤害性刺激的来源和强度源和强度n n要明确伤害性刺激和要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之其他精神心理痛苦之间的潜在联系间的潜在联系n n维持有效的的镇痛水维持有效的的镇痛水平平n n用药个体化用药个体化n n口服口服n n静脉静脉n n肌肉注射肌肉注射n n皮下注射给药皮下注射给药n n硬膜外硬膜外n n患者自控镇痛患者自控镇痛(PCA)(PCA)n n连续神经阻滞镇痛连续神经阻滞镇痛 n n物理及电疗法物理及电疗法传统术后镇痛的缺点1.不灵活：因为病人对镇痛药物的需要可能相差10倍以上；2.依赖性:病人需要镇痛时必须依赖医护理人员的处方和给药；3.不及时:病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物,肌肉注射药物后,药物尚需要一定的时间达到有效血药浓度,并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。术后疼痛的全程用药治疗术后疼痛的全程用药治疗按钟点给药按钟点给药术后疼痛术后疼痛时间时间全程用药全程用药持续性疼痛持续性疼痛 随着人们对生活质量的不断需求，越来越多的病人不仅要求术中无痛，也更希望术后继续保持无痛。 病人自控镇痛(Patient-controlled analgesia，PCA)是近年来新开展的技术，越来越普遍地应用于临床术后镇痛和肿瘤慢性疼痛，并发挥出独特而优越的作用。PCA的社会意义的社会意义PCAPCA的优点的优点1.安全，病人容易接受；安全，病人容易接受；2.消除了等待镇痛的时间；消除了等待镇痛的时间；3.根据不同病人对药物的需求差异，使根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度用最低有效浓度(MEAC) ；4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；生；5. 硬膜外镇痛有利于肠道排气；硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.便于术后及早活动及功能锻炼；便于术后及早活动及功能锻炼；7.减轻了护理人员的工作负担；减轻了护理人员的工作负担；常用常用PCAPCA分类分类1.1.静脉静脉PCA(PCIA)PCA(PCIA)2.2.硬膜外硬膜外PCA(PCEA)PCA(PCEA)3.3.皮下皮下PCA(PCSA)PCA(PCSA)4.4.区域区域PCA(PCNA)PCA(PCNA)PCAPCA参数参数1.1.负荷剂量：给予负荷量旨在迅速达到镇痛所负荷剂量：给予负荷量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度即最低有效镇痛浓度需要的血药浓度即最低有效镇痛浓度（MEACMEAC），使病人迅速达到无痛状态。），使病人迅速达到无痛状态。2.2.单次给药剂量单次给药剂量: :病人每次按压病人每次按压PCAPCA泵所给的镇泵所给的镇痛药剂量痛药剂量, ,单次给药剂量过大或过小有可能导单次给药剂量过大或过小有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。致并发症或镇痛效果欠佳。3.3.锁定时间锁定时间: :是指该时间内是指该时间内PCAPCA装置对病人再次装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药。人在前一次给药完全起效之前再次给药。4.4.持续给药持续给药: :指指PCAPCA泵按衡定的速率注入药物。泵按衡定的速率注入药物。5.5.背景输注背景输注: :指指PCAPCA除病人自控外除病人自控外, ,还持续给药还持续给药, ,其持续流速称为背景输注速率。能最大满足其持续流速称为背景输注速率。能最大满足个体差异。个体差异。我院我院PCAPCA常用药物常用药物1.1.镇痛药：镇痛药： 麻醉性镇痛药：吗啡；麻醉性镇痛药：吗啡； 中枢性镇痛药：曲马多；中枢性镇痛药：曲马多；2.2.对抗副作用：氟哌利多、舒欧亭对抗副作用：氟哌利多、舒欧亭3.3.局麻：布比卡因；局麻：布比卡因；4.4.稀释稀释: :生理盐水；生理盐水；PCA泵的安装术前宣教（术前宣教（1） 术前病人神志清楚，可以正确术前病人神志清楚，可以正确理解医护人员对他所做的宣教，理解医护人员对他所做的宣教，虽然术后病人对术前所做的宣教虽然术后病人对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前病人进行宣教，加员反复对术前病人进行宣教，加深病人的记忆，对术后病人正确深病人的记忆，对术后病人正确使用使用PCA泵是非常重要的。泵是非常重要的。 宣教内容（宣教内容（2） 首先，应向病人讲明术后止痛的重要首先，应向病人讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响病人的休息，机体代谢明显增加，并影响病人的休息，严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于病人术后机体的恢复，所以术后有利于病人术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向病人讲效止痛是非常重要的。护士应向病人讲明术后止痛的重要性，使病人接受并配明术后止痛的重要性，使病人接受并配合麻醉师进行合麻醉师进行PCA治疗。治疗。宣教内容（3） 其次，护士应向病人简单介绍一下其次，护士应向病人简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性。泵的原理及其安全性。PCA是经静脉是经静脉或硬膜外留置导管，用一次性专用装置由或硬膜外留置导管，用一次性专用装置由医师调节限时与定量按需给药，既能维持医师调节限时与定量按需给药，既能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。也就是说也就是说PCA泵持续给药泵持续给药(此剂量由医师此剂量由医师通过计算维持在最低水平通过计算维持在最低水平)，自控泵当病，自控泵当病人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。病人操作方便，药物作以达到止痛作用。病人操作方便，药物作用迅速。用迅速。 宣教内容（宣教内容（4） 有些病人担心总按手柄（有些病人担心总按手柄（ 自控泵有）自控泵有）会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不良的后果，护士应耐心向病人讲解，为了良的后果，护士应耐心向病人讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入病人体内，防止过多剂量的止痛药进入病人体内，PCA泵设有双保险：一是锁定时间，即在泵设有双保险：一是锁定时间，即在锁定时间之内病人按动手柄不管多少次，锁定时间之内病人按动手柄不管多少次，只有第只有第1次是有效的。另一个是单位时间次是有效的。另一个是单位时间最大剂量最大剂量(1h或或4h内的最大剂量内的最大剂量)，当单位，当单位时间内进入病人体内止痛药剂量达此值时，时间内进入病人体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的。所以，病人可再按动手柄也都是无效的。所以，病人可以完全放心。以完全放心。 宣教内容（宣教内容（5 5） 向病人讲明术后只要感觉疼痛就向病人讲明术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免跟病人说按手柄的可以按手柄，避免跟病人说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样时间一定要超过锁定时间，因为这样病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向病人讲明术后使用向病人讲明术后使用PCA泵一点不痛泵一点不痛是不现实的，是不现实的，PCA止痛的目的就是当止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛，活动时会感觉病人安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。有轻微的疼痛。 宣教内容(6) 护士还可以应用卫生科普知护士还可以应用卫生科普知识读物如黑板报、宣传册等方式识读物如黑板报、宣传册等方式向病人进行宣教，或请病人与使向病人进行宣教，或请病人与使用过用过PCA泵的病人交谈，使病泵的病人交谈，使病人从感性到理性有充分的理解，人从感性到理性有充分的理解，有利于有利于PCA治疗达到最佳效果。治疗达到最佳效果。术后护理（术后护理（1）疼痛观察与评估：疼痛观察与评估： 使用使用PCA泵的病人术后回病泵的病人术后回病房，护士应对病人术后及术后房，护士应对病人术后及术后30min疼痛进行评估并对比，如疼痛进行评估并对比，如果病人疼痛仍未减轻，则应通知果病人疼痛仍未减轻，则应通知麻醉医师调整麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂泵止痛药的剂量或追加镇痛药物。量或追加镇痛药物。术后护理（术后护理（2 2）观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况：观察病人的呼吸情况： 呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为PCAPCA泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对术后使用术后使用术后使用术后使用PCAPCA泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，是有宜的，监测是有宜的，监测是有宜的，监测是有宜的，监测R R、BPBP、P P，并有记录。对止，并有记录。对止，并有记录。对止，并有记录。对止痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不能再肌注吗啡、杜冷丁。能再肌注吗啡、杜冷丁。能再肌注吗啡、杜冷丁。能再肌注吗啡、杜冷丁。 术后护理（术后护理（3）局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理： PCA泵的给药途径我院主要有泵的给药途径我院主要有2种：种：静脉静脉PCA(PCIA)、硬膜外硬膜外PCA(PCEA)。1.护士应注意观察穿刺部位有无渗出，护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉病人活动时不要牵拉告诉病人活动时不要牵拉PCA泵的泵的管道，防止将导管从体内拔出。管道，防止将导管从体内拔出。术后护理（术后护理（3）局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理：局部穿刺部位的护理：2. 2. 在在在在9 9、1010两月中因穿衣、下床等将两月中因穿衣、下床等将两月中因穿衣、下床等将两月中因穿衣、下床等将“ “带泵带泵带泵带泵” ”忘忘忘忘记而导致接头脱开记而导致接头脱开记而导致接头脱开记而导致接头脱开1313例，占例，占例，占例，占10%10%。所以病人回房。所以病人回房。所以病人回房。所以病人回房后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为PICAPICA，将两头消毒后再重新连接。如为，将两头消毒后再重新连接。如为，将两头消毒后再重新连接。如为，将两头消毒后再重新连接。如为PECAPECA，立即通知麻醉科医师处理。，立即通知麻醉科医师处理。，立即通知麻醉科医师处理。，立即通知麻醉科医师处理。术后护理（术后护理（4 4）输输输输液液液液三三三三通通通通阈阈阈阈的的的的使使使使用用用用 手手术术结结束束后后，大大多多数数病病人人带带液液送送返返病病室室，PCIAPCIA接接在在输输液液三三通通阈阈上上，护护士士巡巡视视时时应应注注意意三三通通阈阈开开关关位位置置是是否否正正常常，管管路路有有否否打打折折，PCAPCA管管路路打打折折将将影影响响镇镇痛痛液液的的输输入入。当当日日输输液液结结束束后后，应应先先转转动动三三通通阈阈开开关关，将将三三通通阈阈置置于于“ “静静脉脉镇镇痛痛泵泵” ”两两通通位位置置后后，再再摘摘掉掉输输液液器器，并并用用三三通通帽帽盖盖好好。第第二二天天需需输输液液液液时时，按按常常规规输输液液管管路路排排气气，再再取取下下三三通通帽帽，三三通通接接头头内内充充满满药药液液，再再把把输输液液器器连连接接在在三三通通阈阈上上，转转动动三三通通阈阈开开关关，将将三三通通阈阈置置于于“ “输输液液器器、镇镇痛痛泵泵、静静脉脉” ”三三通通位位置置上上。然然后后调调节节输输液液滴滴速。速。镇痛泵三通阈的使用NS三通帽146中护士接液回血阻塞3例三通阈的使用镇痛泵输完液后，先转动三通阈为此位置再摘掉输液器盖好三通帽！三通阈的使用镇痛泵NS第二天用三通连接输液器的方法术后护理（术后护理（5）止痛药副反应的观察及护理止痛药副反应的观察及护理1偶有恶心、呕吐2个别嗜睡现象3 3PCEA-尿潴留4 4PCIA肠蠕动减弱术后护理（术后护理（6 6） 恶心、呕吐是常见的反应。为了预防该反应的发生，麻醉医师一般在止痛药中加入小剂量的氟哌啶13mg，该药有较强的镇静止吐作用。由于个体差异，护士仍需注意观察带泵病人有无恶心呕吐的发生。如果病人有恶心反应，应让病人头偏向一侧，防止呕吐误吸，呕吐严重者应请示医生。 术后护理（术后护理（7） 麻醉后嗜睡为手术时麻醉的后遗麻醉后嗜睡为手术时麻醉的后遗作用，部分使用作用，部分使用PCA泵的病人也会出泵的病人也会出现嗜睡现象。嗜睡的病人呼之能醒，现嗜睡现象。嗜睡的病人呼之能醒，对病人术后体力恢复有一定好处。但对病人术后体力恢复有一定好处。但护士应经常喊醒病人，观察病人睡眠护士应经常喊醒病人，观察病人睡眠时的呼吸情况，必要时提醒麻醉医师时的呼吸情况，必要时提醒麻醉医师是否需要减少镇静药的剂量或暂时关是否需要减少镇静药的剂量或暂时关闭。闭。 术后护理（术后护理（8） PCEA PCEA促进肠蠕动恢复。促进肠蠕动恢复。PCIAPCIA可使肠蠕动减可使肠蠕动减慢，因此，护士应注意观察病人的肠蠕动情况。慢，因此，护士应注意观察病人的肠蠕动情况。尤其是腹部手术的病人有可能感到腹胀、排气尤其是腹部手术的病人有可能感到腹胀、排气时间延长、便秘等情况。护士应指导病人时间延长、便秘等情况。护士应指导病人在病在病情允许的情况下多活动情允许的情况下多活动，如增加翻身次数或床如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠蠕动边活动、热敷腹部等增进肠蠕动，严重腹胀的严重腹胀的病人可持续胃肠减压或肛管排气病人可持续胃肠减压或肛管排气。能进食的病能进食的病人可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果人可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果( (如香蕉如香蕉) )利利于排便于排便。这样的病人会出现焦虑和急躁等不良。这样的病人会出现焦虑和急躁等不良情绪，护士应向病人耐心讲解这种情况情绪，护士应向病人耐心讲解这种情况不会持不会持续很长时间续很长时间，急躁反而不利于病情的恢复，而，急躁反而不利于病情的恢复，而且且PCAPCA治疗主要用于术后前两天止痛，停止后治疗主要用于术后前两天止痛，停止后肠蠕动抑制的现象会逐渐消失。肠蠕动抑制的现象会逐渐消失。 术后护理术后护理(9) PCAPCA止痛药的另一个副作用就是尿潴留止痛药的另一个副作用就是尿潴留止痛药的另一个副作用就是尿潴留止痛药的另一个副作用就是尿潴留（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴留。多发生于留。多发生于留。多发生于留。多发生于PCEAPCEA。一般术后病人多有留置尿。一般术后病人多有留置尿。一般术后病人多有留置尿。一般术后病人多有留置尿管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下方法：方法：方法：方法：1.1.按摩膀胱按摩膀胱按摩膀胱按摩膀胱2.2.热敷下腹（下腹无切口时）热敷下腹（下腹无切口时）热敷下腹（下腹无切口时）热敷下腹（下腹无切口时）3.3.导尿导尿导尿导尿4. 4. 对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人 排尿的时间和尿量。排尿的时间和尿量。排尿的时间和尿量。排尿的时间和尿量。5. 5. 留置尿管的病人要做好会阴护理，超过留置尿管的病人要做好会阴护理，超过留置尿管的病人要做好会阴护理，超过留置尿管的病人要做好会阴护理，超过3 3天应天应天应天应做膀胱冲洗，预防逆行感染。做膀胱冲洗，预防逆行感染。做膀胱冲洗，预防逆行感染。做膀胱冲洗，预防逆行感染。 心理护理心理护理 使用PCA泵治疗的病人心理护理也很重要。护士应多安慰和鼓励病人，增强病人战胜疼痛的信心。只有配合心理护理的PCA治疗才能达到最佳的止痛效果。硬膜外镇痛的优点（一）n n镇痛完善镇痛完善 病人可早期活病人可早期活动动n n阿片类药物使用量少阿片类药物使用量少较少发生术后恶心呕吐和过度镇静较少发生术后恶心呕吐和过度镇静阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强动增强减少阿片类药物所致的便秘的发生减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（二）n n呼吸系统影响小 镇镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。可引起疼痛。n n早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少呼吸系统及心血管系统并发症少肠蠕动恢复快肠蠕动恢复快硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较n n硬膜外与静脉镇痛之间的选择n n硬膜外镇痛的优点n n何时选用硬膜外镇痛硬膜外与静脉镇痛之间的选择n n年龄:n n 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛n n手术部位:n n头颈部手术使用静脉镇痛头颈部手术使用静脉镇痛n n患者配合情况n n配合的患者可选择硬膜外镇痛配合的患者可选择硬膜外镇痛n n某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较Parramon F, et al. Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 50(7):326 ; *P.局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半（如下图）1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilis1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.Anesthrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):472Analg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL2.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaetal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446postoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446胸部外伤病人的镇痛处理n n病例资料：病例资料：2424例胸部创伤的病人（胸骨骨折、例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近分等相近n n镇痛方法镇痛方法PCIAPCIA：吗啡负荷剂量：吗啡负荷剂量0.1mg/kg0.1mg/kg，bolusbolusmg,mg,锁定时间锁定时间10min10minPCEA:0.25%PCEA:0.25%布吡卡因布吡卡因+0.005%+0.005%吗啡吗啡4-4-6ml/h6ml/h，由，由APSAPS成员根据成员根据VASVAS评分结果调整给药评分结果调整给药速度速度n n结果结果Ryan MM, et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma. Annals of surgery, 1999, 229(5):684第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684老年人PCIA和PCEA比较n n病例选择：病例选择：7070岁以上的老人岁以上的老人6464例，行腹部大手术例，行腹部大手术n n分组：分组：PCIAPCIA和和PCEAPCEA组组n n镇痛方法镇痛方法PCIAPCIA组：静脉吗啡，负荷剂量组：静脉吗啡，负荷剂量5mg5mg，bolusbolus1.5mg1.5mg，锁定时间，锁定时间8min8minPCEAPCEA组：组：0.125%0.125%布吡卡因布吡卡因+1g/ml+1g/ml舒芬太尼，舒芬太尼，背景输注为背景输注为35ml/h35ml/h，bolusbolus剂量剂量23ml/23ml/次，锁定次，锁定时间为时间为12min12minn n结果：结果：PCEAPCEA的镇痛效果优于的镇痛效果优于PCIAPCIA，病人恢复快，病人恢复快，满意度高，并发症少满意度高，并发症少Mann C, et al. Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41. 术后05天镇痛效果比较a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.postoperativeday.Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41. ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?n n38papersonIVPCAvsepidural38papersonIVPCAvsepiduraln nAbdominal,thoracic,orthopaedic,Abdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.gynaecologicalsurgery.n nPainreliefPainreliefn nOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativen nMobilizationMobilizationn nRespiratoryfunctionRespiratoryfunctionn nCardiovascularcomplicationsCardiovascularcomplicationsn nShortHospitalStayShortHospitalStay两组术后结果比较项项目目PCIAPCIA组组（n=33n=33）PCEAPCEA组组（n=31n=31）肛肛门门排气（排气（h h）7272（48-9648-96）7070（36-7236-72）排便（排便（h h）115115（90-14490-144）8080（60-12060-120）* *鼻胃管留置鼻胃管留置时间时间（h h）5858（38-7238-72）6161（49-7349-73）进进食后无食后无恶恶心、呕吐（心、呕吐（h h）182182（140-240140-240）142142（120-164120-164）* *活活动动（h h）9898（84-14484-144）9898（72-12072-120）恶恶心、呕吐（例心、呕吐（例/%/%）1010（30%30%）1010（32%32%）收收缩压缩压90mmHg90mmHg（例（例/%/%）0 0（0%0%）5 5（16%16%）* *SaO295%SaO295%（例（例/%/%）5 5（15%15%）3 3（10%10%）术术后后谵谵妄（例妄（例/%/%）8 8（24%24%）8 8（26%26%）肺不肺不张张（例（例/%/%）6 6（18%18%）7 7（23%23%）住院天数（天）住院天数（天）11.511.5（8-168-16）10.510.5（8.5-158.5-15）病人病人满满意程度（意程度（0/1/2/30/1/2/3）0/3/19/110/3/19/110/1/9/21*0/1/9/21*病人满意度：nil = 0; mild = 1; good = 2; excellent = 3.*P 0.05 Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41.硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986Summaryn nIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthanIVPCA.Epiduralisstate,epiduralismoresuperiorthanIVPCA.Epiduralisalsouniqueinpreventionthromboemolismandalsouniqueinpreventionthromboemolismandmyocardialischaemia.myocardialischaemia.n nThoughitisconceivablethatepiduralwillhaveapositiveThoughitisconceivablethatepiduralwillhaveapositiveimpactonN&V,earlyambulationandearlydischarge,impactonN&V,earlyambulationandearlydischarge,theyarenotconvincinglydemonstratedinallstudies.theyarenotconvincinglydemonstratedinallstudies.n nHowever,epiduralisnoworsethanIVPCAintermsoftheseHowever,epiduralisnoworsethanIVPCAintermsoftheseparameter.parameter.n nThereforepatientswithcardiovascular,respiratoryThereforepatientswithcardiovascular,respiratorydiseases,patientsundergomajoroperationsforlowerdiseases,patientsundergomajoroperationsforlowerlimbsoperations,epiduralanalgesiashouldbelimbsoperations,epiduralanalgesiashouldbeconsideredfirst.consideredfirst.硬膜外镇痛的评价近年来硬膜外镇痛的有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受，术后镇痛相关性研究已成为麻醉学科发展的一个亮点，随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善.术后镇痛的注意事项n n强调个体化用药n n注重团队精神n n加强对病人的管理与监测n n体现人性化服务疼痛评价的特殊工具面谱表情面谱表情 语言测定评分（语言测定评分（verbal rating scale VRSverbal rating scale VRS） 数字测定评分（数字测定评分（numberical rating scale NRSnumberical rating scale NRS） 视觉模拟评分视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) (visual analogue scale VAS) VRSVRSVRSVRS和和和和NRSNRSNRSNRS是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，是临床上最常用的评价工具，VASVASVASVAS评分则是基础的评分则是基础的评分则是基础的评分则是基础的研究工具研究工具研究工具研究工具 面谱表情语言测定评分（verbal rating scale VRS）0 0 0 0级：级：级：级：无痛无痛无痛无痛1 1 1 1级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。2 2 2 2级（中度）：级（中度）：级（中度）：级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂3 3 3 3级（重度）：级（重度）：级（重度）：级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。被动体位。被动体位。被动体位。数字测定评分（numberical rating scale NRS）用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为为无痛，无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。出一个最能代表其疼痛的数字。视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) 5 0画画10cm10cm横线，一端代表无痛，另一端代表横线，一端代表无痛，另一端代表剧烈疼痛剧烈疼痛疼痛的治疗疼痛治疗的目的疼痛治疗的目的提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面对镇痛药物及辅助用药知识不足药品供应及管理方面患者及家属方面影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素对镇痛药及辅助用药认识不足对镇痛药及辅助用药认识不足 选择用药不合理选择用药不合理 误认为非阿片类药更安全误认为非阿片类药更安全不够重视非阿片类药不良反应不够重视非阿片类药不良反应 误认为阿片药仅限于癌症终末期误认为阿片药仅限于癌症终末期误认为哌替啶是首选止疼药误认为哌替啶是首选止疼药 过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制对阿片药剂量个体滴定认识不足对阿片药剂量个体滴定认识不足 用药时机及方案制定盲目用药时机及方案制定盲目 不熟悉政策过度担心滥用及流弊不熟悉政策过度担心滥用及流弊 影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素药品供应及管理方面药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药部分常用镇痛药未列入医保用药影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属方面患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛宗教、社会及教育观念，忍受疼痛疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人 7分以上疼痛按急诊处理规范化疼痛处理规范化疼痛处理(GPM)(GPM)正确诊断及鉴别诊断n n确定疼痛的病因、部位和性质确定疼痛的病因、部位和性质n n正确评估疼痛的强度正确评估疼痛的强度正确治疗n n正确掌握疼痛的治疗原则正确掌握疼痛的治疗原则n n按评估的疼痛强度给药按评估的疼痛强度给药n n不断调整疼痛的处理方法不断调整疼痛的处理方法疼痛治疗可供选择方案疼痛治疗可供选择方案药物治疗急、慢性疼痛，癌痛神经阻滞急、慢性疼痛 心理治疗急、慢性疼痛介入治疗慢性疼痛中医疗法慢性疼痛物理治疗慢性疼痛WHOWHO三阶梯止痛方案基本原则三阶梯止痛方案基本原则按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物口服给药，强调病人长期用药的方便性按时给药，而不是按需给药个体化给药，剂量以疼痛消失为标准轻度疼痛：轻度疼痛： 首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量 中、重度疼痛：中、重度疼痛： 如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案一阶梯药物疼一阶梯药物疼痛控制不佳时痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛轻度疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.慢性疼痛的药物治疗慢性疼痛的药物治疗镇痛药物的分类- -麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药- -非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药- -糖皮质激素类药糖皮质激素类药- -辅助用药：辅助用药： 抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素酸盐、放射性核素慢性疼痛的药物治疗慢性疼痛的药物治疗麻醉性镇痛药分类- -阿片受体激动药：阿片受体激动药： 美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼）美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼） 奥施康定（羟考酮）、曲马多奥施康定（羟考酮）、曲马多- -阿片受体激动药阿片受体激动药- -拮抗药：拮抗药： 丙烯吗啡丙烯吗啡- -阿片受体拮抗药：阿片受体拮抗药： 纳洛酮纳洛酮急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗术后镇痛术后镇痛药物治疗区域镇痛心理治疗全身用药的药物选择全身用药的药物选择阿片类镇痛药阿片类镇痛药 强阿片类：强阿片类： 吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氧可酮吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氧可酮 弱阿片类：弱阿片类： 可待因、曲马多可待因、曲马多非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2COX-2抑制抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林剂、加巴喷丁，普瑞巴林辅助药辅助药 氯胺酮、可乐定氯胺酮、可乐定 给药途径-口服-肌肉注射-皮下注射-静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（ patient controlled analgsia PCA）区域镇痛区域镇痛持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经渗透阻滞 切口周围、关节腔内区域镇痛的药物选择区域镇痛的药物选择阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因平衡镇痛（复合镇痛）平衡镇痛（复合镇痛）应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂以获得强大的镇痛效果，而与增加单种药剂的剂量比较并不增大不良效果。例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药病人自控镇痛病人自控镇痛patient controlled analgsia PCApatient controlled analgsia PCA静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA雾化吸入、麻醉气体吸入 PCAPCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCAPCA技术技术的认可和正确而充分的使用。的认可和正确而充分的使用。PCAPCA的技术参数的技术参数负荷剂量(loadingdose)单次给药剂量(bolus)锁定时间(lockouttime)最大给药剂量(maximaldose)连续背景输注给药(basalinfusionorbackgroundinfusion) PCAPCA效果的影响效果的影响PCIA效果的影响- -手术部位、大小、药物手术部位、大小、药物- -患者年龄、性别、体重、认知等患者年龄、性别、体重、认知等PCEA效果的影响- -药物药物 单纯局麻药单纯局麻药/ /阿片类阿片类 局麻药局麻药+ +阿片类阿片类 水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼- -穿刺点和输注速度穿刺点和输注速度癌痛的治疗癌痛的治疗方法：方法： 药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：共识： WHOWHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则目标：目标： 持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致的心理负担降低疼痛及治疗所致的心理负担 提高生活质量提高生活质量疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区非阿片类药物比阿片类药物更安全只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区使用哌替啶是最安全有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用阿片类药镇痛效能和不足阿片类药镇痛效能和不足比较有效比较有效 躯体痛和内脏痛不太有效不太有效 神经病理性疼痛镇痛药的不良反应和治疗镇痛药的不良反应和治疗阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应阿片类不良反应常见于用药初期和过量时不良反应发生和程度个体差异性大积极预防性治疗可避免或减轻不良反应防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应便秘恶心、呕吐嗜睡和过度镇静尿潴留瘙痒瘙痒眩晕精神错乱及中枢神经毒性反应呼吸抑制阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应呼吸抑制n n危险因素： 用药过量、肾功能不全用药过量、肾功能不全n n临床表现： R R8 8次次/ /分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡循环衰竭、心脏停搏、死亡n n解救治疗：-通畅呼吸道，辅助或控制呼吸-呼吸复苏-阿片类拮抗药：纳洛酮-注意阿片类缓释剂体内持续释放问题 阿片类药物使用的安全性阿片类药物使用的安全性阿片阿片天使天使? ?魔鬼魔鬼? ?阿片类镇痛药物的优点阿片类镇痛药物的优点镇痛作用强无器官毒性无封顶效应阿片类药物使用的安全性阿片类药物使用的安全性身体依赖： 正常生理药理学现象，不应视为“成瘾” 更不能成为停药的理由 精神依赖： 在医护人员的正确指导下，常规剂量不会 产生精神依赖（即所谓的成瘾）精神依赖发生的可能性有多少？精神依赖发生的可能性有多少？回回顾顾性性调调查查2400024000例例使使用用阿阿片片类类药药物物镇镇痛痛的的患患者者（无无药药物物滥滥用用史史) )，发发现现只只有有7 7例例成成瘾瘾，占占0.029%. 0.029%. (Friedman DP, 1990(Friedman DP, 1990）调调查查1200012000例例使使用用阿阿片片类类药药物物的的中中度度到到重重度度疼疼痛痛患患者者 ， 发发 现现 只只 有有 4 4例例 产产 生生 精精 神神 依依 赖赖 性性 ， 占占0.033%.(Porter J, Jick H, 1980)0.033%.(Porter J, Jick H, 1980)阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应小结阿片类不良反应除便秘外，大多短暂且可耐受避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重的不良反应不良反应严重时，可考虑换药或改给药途径阿片类镇痛药的典型代表阿片类镇痛药的典型代表 吗吗 啡啡1.阿片（opium）由希腊语而来， 意为浆汁2. 阿片是由罂粟花结果中提取,含有20多种生物碱3.1806 德国sertuener分离出催眠素soporific principle, 并于1817年命名为吗啡morphine 吗啡以其强大的止痛作用及弱的成瘾性使其在临床上的应用日趋广泛，无论是针对术后伤口疼痛，还是晚期癌症疼痛，也无论是PCEA或是PCIA，吗啡都已成为一种首选的止痛药。 吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志。我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障。阿片类镇痛药的比较阿片类镇痛药的比较阿片类镇痛药的比较阿片类镇痛药的比较欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比较医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比较医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比较医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比较法律条例）法律条例）法律条例）法律条例）每天每百万人平均消耗量每天每百万人平均消耗量每天每百万人平均消耗量每天每百万人平均消耗量(g)(g)(g)(g) 1. 1. 1. 1.爱尔兰爱尔兰爱尔兰爱尔兰(39675) 7.(39675) 7.(39675) 7.(39675) 7.美国美国美国美国(18368)(18368)(18368)(18368) 2. 2. 2. 2.丹麦丹麦丹麦丹麦 （30671306713067130671） 8. 8. 8. 8.比利时比利时比利时比利时(11640)(11640)(11640)(11640) 3. 3. 3. 3.瑞士瑞士瑞士瑞士 (29725) 9. (29725) 9. (29725) 9. (29725) 9.西班牙西班牙西班牙西班牙(5505)(5505)(5505)(5505) 4. 4. 4. 4.英国英国英国英国 (27343) 10. (27343) 10. (27343) 10. (27343) 10.德国德国德国德国(5028) (5028) (5028) (5028) 5. 5. 5. 5.加拿大加拿大加拿大加拿大(20711) 11.(20711) 11.(20711) 11.(20711) 11.意大利意大利意大利意大利(1446)(1446)(1446)(1446) 6. 6. 6. 6.法国法国法国法国 (19506) (19506) (19506) (19506) WHOWHO将吗啡的用量做为衡量各将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况国癌痛改善状况的重要指标的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世中国医用吗啡的消耗量排名世界后位界后位）两类国家两类国家20002000年吗啡消耗量比较年吗啡消耗量比较国国国国 家家家家 人人人人 口口口口 吗啡消耗量吗啡消耗量吗啡消耗量吗啡消耗量 类别类别类别类别发达发达发达发达发展发展中国中国中国中国n n n n2626262652525252人人数数数数( ( ( (亿亿亿亿) ) ) )10.5310.5310.5310.5332.8332.8332.8332.8312.712.712.712.7kgkgkgkg183481834818348183481242124212421242161161161161kg/100kg/100kg/100kg/100万人万人万人万人17.7917.7917.7917.790.380.380.380.380.130.130.130.13发达国家发达国家发达国家发达国家/ / / /中国中国中国中国=161.7; =161.7; =161.7; =161.7; 发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家/ / / /中国中国中国中国=3.5=3.5=3.5=3.520002000年两类国家吗啡人均消耗量年两类国家吗啡人均消耗量发达国家发达国家 22.28mg/ 22.28mg/人人发展中国家发展中国家 0.38mg / 0.38mg /人人中国中国 0.13mg / 0.13mg /人人全部国家全部国家 5.79mg5.79mg / /人人全球吗啡消耗量全球吗啡消耗量 20932kg 20932kg中国中国吗啡消耗量吗啡消耗量 62kg 62kg中国中国只占全球消耗量的只占全球消耗量的0.80.8国家药监局国家药监局19981998年已正式年已正式通知，通知，对癌痛患者使用吗啡类对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作药改为按需供药，新版药典已作相应修改。相应修改。疼痛的外科治疗三叉神经痛癌性疼痛周围神经损伤和血管病变所致的疼痛三叉神经痛经皮选择性半月神经节射频热凝术三叉神经微血管减压术三叉神经感觉根切断术三叉半月神经节后根甘油毁损癌性疼痛脊髓后正中后索点状切开术（PMM)脊髓止痛术周围神经损伤和血管病变所致的疼痛灼性神经疼痛患肢痛与截肢痛雷诺氏病红斑性疼痛血管闭塞性脉管炎灼性神经疼痛一般封闭无效者，可考虑行相应交感神经节切除术。在治疗的同时，应对周围神经损伤作相应的处理如神经粘连的切除与分解。患肢痛与截肢痛残端局部痛点阻滞术体神经阻滞术交感神经节阻滞术交感神经节切断术脊髓电刺激治疗截肢残端探查术脊髓止痛术雷诺氏病在中西药物治疗及微波理疗治疗无效的情况下，如合并有营养障碍者可行相应部位的交感神经节封闭或切除术红斑性疼痛在使用血管收缩药及改善微循环药物无效的情况下，可行交感神经封闭术或切断术。血管闭塞性脉管炎腰交感神经节切除术动脉血栓内膜剥脱术动脉旁路移植术大网膜移植术分期动脉静脉转流术截肢术疼痛与疼痛治疗展望疼痛与疼痛治疗展望临床医学的发展：临床医学的发展： 经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学疼痛：第疼痛：第5 5生命体征；生命体征；急性疼痛急性疼痛: :一种症状一种症状; ; 慢性疼痛慢性疼痛: :一种疾病一种疾病; ; 规范化疼痛处理（规范化疼痛处理（GPMGPM）已经在国际上郑重提出）已经在国际上郑重提出跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式种模式对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医生特别是肿瘤科医生的基本功之一生特别是肿瘤科医生的基本功之一疼痛与疼痛治疗展望疼痛与疼痛治疗展望需要一支强有力的专业队伍需要一支强有力的专业队伍重视肿瘤患者生存质量进一步推广规范化疼痛处理扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识 对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生 重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功 研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求常用药物及方法n n1.NSAIDS1.NSAIDS口服口服 适用于轻适用于轻, ,中度疼痛中度疼痛, ,但对有消化性溃疡者及肾病病人但对有消化性溃疡者及肾病病人相对禁忌相对禁忌n n2.2.阿片类阿片类阿片类阿片类 (1)(1)口服口服 易受消化系统影响易受消化系统影响, ,降低镇痛水平降低镇痛水平n n(2)(2)肌注肌注 药物吸收不完全稳定药物吸收不完全稳定, ,镇痛效果不可靠镇痛效果不可靠n n(3)(3)皮下皮下 优于肌注优于肌注, ,但长期使用不推荐但长期使用不推荐, ,可引起局部注射痛可引起局部注射痛n n(4)(4)静脉静脉 常用方法常用方法, ,镇痛完全镇痛完全, ,应严密监测应严密监测, ,以免出现呼吸以免出现呼吸抑制抑制n n(5)(5)硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内 效果好效果好, ,可引起延迟性呼吸抑制可引起延迟性呼吸抑制, ,应注意应注意n n3.3.局麻药局麻药局麻药局麻药 (1)(1)硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内 联合阿片类效果更好联合阿片类效果更好, ,应注意低血压及应注意低血压及全全. .身身. .麻麻. .木木. .等并发症等并发症n n(2)(2)周围神经阻滞周围神经阻滞 局部镇痛效果较好局部镇痛效果较好, ,注意局麻药中毒及注意局麻药中毒及过敏过敏病人自控镇痛patientcontrolledanalgesiapatientcontrolledanalgesian n优点:1.易于维持在Meac浓度n n2.用药灵活,减轻麻醉医生工作量n n3.避免个体差异PCA机制n n医生设定PCA药物种类和浓度及给药间隔n n病人根据自身感受控制给药n nPCA控制机制,自行给药n n缓解疼痛PCA途径n n1.PCIA:1.PCIA:为全身给药为全身给药, ,适用于身体任何部位的镇痛适用于身体任何部位的镇痛. .可供选择的药物多可供选择的药物多, ,操作简单操作简单, ,起效快起效快, ,效果可靠效果可靠, ,可长时间维持可长时间维持, ,但易出现全身性不良反应但易出现全身性不良反应, ,如恶性呕吐如恶性呕吐. .n n2.PCEA:2.PCEA:是现在最受推荐的方法是现在最受推荐的方法, ,尤其是在术后应用尤其是在术后应用, ,目前主要是以局目前主要是以局麻药和阿片类药物复合使用麻药和阿片类药物复合使用. .其节段性镇痛效果和对应激反应的抑制其节段性镇痛效果和对应激反应的抑制优于优于PICA.PICA.但局限性在于只适用于胸腹以下部位的镇痛但局限性在于只适用于胸腹以下部位的镇痛. .n n3.3.皮下皮下PCA(PCSA):PCA(PCSA):适用慢性疼痛适用慢性疼痛. .n n4.4.神经阻滞神经阻滞PCA(PCNA):PCA(PCNA):在神经鞘如臂丛在神经鞘如臂丛, ,股神经和坐骨神经等处留置股神经和坐骨神经等处留置导管导管. .n n5.5.口腔口腔PCA,PCA,鼻腔鼻腔PCA:PCA:采用喷雾方法采用喷雾方法, ,通过黏膜吸收通过黏膜吸收, ,临床前景不大临床前景不大. .临床应用优点n n1.镇痛效果好;n n2.有利于改善肺功能;n n3.有利于下肢血管手术后移植组织的存活;n n4.促进肠道排气,缩短住院时间;n n5.减少心肌缺血发生;n n6.加速关节手术后的恢复,可以早期进行功能锻炼.适应证及禁忌症n n1.1.胸腹部手术病人胸腹部手术病人; ;n n2.2.下肢手术需要早期肢体活动的下肢手术需要早期肢体活动的; ;n n3.3.下肢血管手术下肢血管手术, ,需要交感神经需要交感神经阻滞的病人阻滞的病人; ;n n4.4.未接受抗凝治疗且在术后早期未接受抗凝治疗且在术后早期也不会接受抗凝治疗的病人也不会接受抗凝治疗的病人; ;n n5.5.特别适用于心功能或肺功能不特别适用于心功能或肺功能不良的病人良的病人. .n n1.1.病人拒绝接受病人拒绝接受; ;n n2.2.凝血功能障碍病人凝血功能障碍病人; ;n n3.3.目前正在或准备接受低分子肝目前正在或准备接受低分子肝素治疗的病人素治疗的病人; ;n n4.4.存在菌血症的病人存在菌血症的病人; ;n n5.5.硬膜外穿刺部位有感染者硬膜外穿刺部位有感染者; ;n n6.6.脊柱存在畸形病变者脊柱存在畸形病变者. .总结n n术后镇痛的效果和镇痛麻醉医生的责任心密切相关.n n耐心,仔细,理解,病人的痛苦会尽可能的减到最少.n n术后镇痛的工作=麻醉医生+护士+心理医生急性疼痛管理的未来PCA贴剂的特点n n第一个病人自控式镇痛贴剂第一个病人自控式镇痛贴剂n n按需供药按需供药 n n可置于上臂和前胸部位可置于上臂和前胸部位n n1010分钟连续给药分钟连续给药n n每小时可以每小时可以6 6次给药，每次次给药，每次40-g40-gn n每天不超过每天不超过8080次给药，然后自动失活次给药，然后自动失活n n相对于安慰剂疗效卓越相对于安慰剂疗效卓越n n和和IVPCAIVPCA吗啡疗效相当吗啡疗效相当n n安全性和耐受性好安全性和耐受性好n n在欧洲和美国已有超过在欧洲和美国已有超过5,0005,000名病人参加研究试验名病人参加研究试验n n20072007年年1111月月2222日，强生公司日，强生公司IONSYSIONSYS在欧洲正式上市在欧洲正式上市超级恐怖影片一术后急性疼痛对患者的影响11心血管系统影响心血管系统影响急性疼痛应激反应引起机体释放内源性物质：急性疼痛应激反应引起机体释放内源性物质：交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；肾上腺皮质释放醛固酮；肾上腺皮质释放醛固酮；下丘脑释放抗利尿素；下丘脑释放抗利尿素；激活肾素一血管紧张素系统。激活肾素一血管紧张素系统。这些激素直接作用心肌和血管平滑肌，全身血管收这些激素直接作用心肌和血管平滑肌，全身血管收缩，使心率加快，心肌耗氧量增加及外周阻力增缩，使心率加快，心肌耗氧量增加及外周阻力增加，水钠潴留导致血压升高，心脏储备功能差可加，水钠潴留导致血压升高，心脏储备功能差可引发充血性心力衰竭。引发充血性心力衰竭。 2 2 呼吸系统影响呼吸系统影响胸腹部手术疼痛引起肌张力增加造成肺顺应性下降、胸腹部手术疼痛引起肌张力增加造成肺顺应性下降、通气功能下降，促使术后发生肺不张，结果缺氧通气功能下降，促使术后发生肺不张，结果缺氧和二氧化碳蓄积。某些大手术或高危患者，术后和二氧化碳蓄积。某些大手术或高危患者，术后痛可导致功能残气量明显减少痛可导致功能残气量明显减少( (仅为术前仅为术前2525一一5050) )，缺氧和二氧化碳蓄积刺激缺氧和二氧化碳蓄积刺激每分通气量代每分通气量代偿性增加，长时间呼吸功能增加可导致呼吸衰竭。偿性增加，长时间呼吸功能增加可导致呼吸衰竭。水钠潴留引起血管外肺水增多，可导致通气血水钠潴留引起血管外肺水增多，可导致通气血流比异常。术后疼痛延缓呼吸功能恢复，低通气流比异常。术后疼痛延缓呼吸功能恢复，低通气状态发生肺实变和肺炎等呼吸系并发症。状态发生肺实变和肺炎等呼吸系并发症。33内分泌功能影响内分泌功能影响疼痛引起体内多种激素释放，产生相应病理生理变疼痛引起体内多种激素释放，产生相应病理生理变化。化。肾上腺素、皮质醇和胰肾上腺素、皮质醇和胰高血糖素水平升高，高血糖素水平升高，促进糖元分解和降低胰岛素作用，导致高血糖、促进糖元分解和降低胰岛素作用，导致高血糖、蛋白质和脂肪分解代谢增加，发生负氮平衡，不蛋白质和脂肪分解代谢增加，发生负氮平衡，不利机体康复。除儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、利机体康复。除儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素以外，应激反应可使促肾上腺皮质激抗利尿激素以外，应激反应可使促肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素增加。醛固酮、皮质素、生长激素、胰高血糖素增加。醛固酮、皮质醇和抗利尿素使保钠排钾，从而影响体液和电介醇和抗利尿素使保钠排钾，从而影响体液和电介质重吸收，引起外周和肺血管外肺水增加。内源质重吸收，引起外周和肺血管外肺水增加。内源性儿茶酚胺使外周伤害感受神经，未梢更加敏感，性儿茶酚胺使外周伤害感受神经，未梢更加敏感，形成疼痛，并造成局部循环不良。形成疼痛，并造成局部循环不良。二术后镇痛方法n n给药途径或方法：口服用药、肌肉注射、静脉注射(单次、持续或PCA)或椎管内镇痛(单次、持续或PCA)。n n镇痛药物：局麻药、阿片类镇痛药、镇静剂、 非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）。n n镇痛新方法：芬太尼透皮贴剂、经粘膜通透剂、电离子导入法。三三 患者自控镇痛术定义患者自控镇痛术定义患者自控镇痛术（Patient Controlled Analgesia PCA)是借助一些（电子的或机械的）装置，由病人自己控制的小剂量使用镇痛药的方法，在遵循“按需止痛”（On demand analgesia）的原则下，减少医护人员工作量，减轻病人的心理负担。四四 PCA PCA的心理学基础的心理学基础1 1 疼痛是一种主观心理感受。使用疼痛是一种主观心理感受。使用PCAPCA变患者被动承变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛药，顺利地解除疼受痛苦为主动按需要使用镇痛药，顺利地解除疼痛，有利于消除患者的焦虑与抑郁心情，消除病痛，有利于消除患者的焦虑与抑郁心情，消除病人的人的“无助无助”感，改善患者抗病力，减轻其痛苦。感，改善患者抗病力，减轻其痛苦。2 2 疼痛常常伴有情绪反应。剧烈的疼痛可使患者陷疼痛常常伴有情绪反应。剧烈的疼痛可使患者陷入绝望之中，此不良情绪又会加重疼痛感觉，故入绝望之中，此不良情绪又会加重疼痛感觉，故PCA PCA 可以帮助患者用类似进食解决饥饿所造成的可以帮助患者用类似进食解决饥饿所造成的不适感一样，有效地自行解除疼痛，消除和减轻不适感一样，有效地自行解除疼痛，消除和减轻其焦虑与抑郁等不良情绪，改善临床治疗效果。其焦虑与抑郁等不良情绪，改善临床治疗效果。五五 PCA PCA的药理学基础的药理学基础1 1 不同个体在不同的条件下所需最低有效止痛药剂量和最不同个体在不同的条件下所需最低有效止痛药剂量和最低有效血药浓度迥然不同。低有效血药浓度迥然不同。2 2 使用常规方法和剂量止痛药存在着剂量不足和用药过量使用常规方法和剂量止痛药存在着剂量不足和用药过量的双重危险，间断用药血药变化如下图：的双重危险，间断用药血药变化如下图： 药物浓度药物浓度 过量中毒过量中毒- 镇痛镇痛-疼痛疼痛时间时间3 PCA 可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，如图示药物浓度药物浓度过量中毒过量中毒 - 镇痛镇痛 _ 疼痛疼痛 时间时间4静脉持续注射药物患者血药浓度变化，如图示：静脉持续注射药物患者血药浓度变化，如图示： 药物浓度药物浓度 过量中毒过量中毒 - 镇痛镇痛 - 疼痛疼痛 时间时间 六六 PCA PCA的适应证的适应证1 术后疼痛治疗2 产科镇痛3 癌性痛的处理（住院或门诊）4 科学研究七七 PCA PCA 实施中的几个重要参数实施中的几个重要参数1 1 负荷量负荷量(Loading dose)(Loading dose)（1 1）概念）概念 负荷量是指负荷量是指PCAPCA开始时镇痛药的开始时镇痛药的 首次剂量。首次剂量。（2 2）优点）优点 迅速止痛迅速止痛（2 2）剂量）剂量 与普通单次用药相似，但以剂量与普通单次用药相似，但以剂量 略小为宜。略小为宜。 如如0.125%Bupivacaine5-10ml+0.125%Bupivacaine5-10ml+ Fentanyl1-2ug ie; Fentanyl1-2ug ie; Tramadol1-2mg/kg iv. Tramadol1-2mg/kg iv.2 背景输入量(Background dose)（1）概念 背景输入量也可以叫基础剂量， 指由PCA泵持续小剂量给药。（2）优点 血浆镇痛药浓度更为稳定 改善镇痛效果 易于间断启动PCA泵追加药，完 善止痛效果（3）剂量 2ml/hr3 追加量（Incremental or demend dose)（1）概念 追加量指PCA开始后，患者疼痛 未完全消除或疼痛复发时所追 加的药物剂量。（2）剂量 注意不要太大 一般为 0.5ml/15min4 锁定时间(Lockout interval)（1）概念 锁定时间即两次追加用药的时 间间隔。（2）目的 防止重复用药而造成药物过量 中毒。（3）间隔时间 应根据所用药物的药理性质 和用药途径而定，一般为 15-20min.八八 PCA PCA的分类的分类1PCEA1PCEA-PatientControlledEpiduralAnalgesia-PatientControlledEpiduralAnalgesia2PCVA/PCIA2PCVA/PCIA-PatientControlledIntravenousAnalgesia-PatientControlledIntravenousAnalgesia3PCNA3PCNA-PatientControlledNervousAnalgesia-PatientControlledNervousAnalgesia4PCSA4PCSA-PatientControlledSubcutanousAnalgesia-PatientControlledSubcutanousAnalgesia 根据注射情况分类根据注射情况分类：n n恒量注射n n恒量注射+自控注射n n自控注射九九 PCA PCA常用药物常用药物1 局麻药 均采用最低有效浓度的长效药 如：0.125%Bupivacaine 0.125%Ropivacaine2 麻醉性镇痛药 小剂量应用 包括 （1）强阿片类 Fentanyl Morphine （2）弱阿片类 Tramadol3 合并药 减少副作用 如：Droperidol Granisetron十十 几种常用几种常用PCAPCA的实施的实施1 PCVA/PCIA 1 PCVA/PCIA （1 1）优点）优点 操作简单操作简单 适用药物较多适用药物较多 起效快起效快 效果可靠效果可靠 适应症广适应症广（2 2）缺点）缺点 用药针对性差用药针对性差 对全身影响大对全身影响大（3 3）实施过程）实施过程2 PCEA （1）优点 镇痛针对性强，作用部位局限，对全身影响小。（2）缺点 操作相对复杂，易引起感染，阿片类药，尤其是吗啡易致延迟性呼吸抑制。（3）常用配方 0.125%Bupivicaine(ropi.)+Fentanyl1ug/ml3.3.PCNA 指患者自控注射局麻药进行外周神经阻滞，治疗肢体术后疼痛。常用0.125%Bupivicaine(ropi.) 5-10ml/h. 追加量2.5ml，锁定时间为30min4.4.PCSA十一十一 使用使用PCAPCA的前提条件的前提条件1 合格的镇痛工作人员2 适宜的病人3 合适的镇痛泵4 对病人的疼痛状况进行监测5 呼吸和循环监测6 对病人和有关医护人员的培训 十二十二 PCA PCA的临床操作程序的临床操作程序1由术后镇痛麻醉医师准备镇痛泵并设定参数2麻醉医师联接和开始使用镇痛泵3镇痛工作人员每日应查房4由普通病房护士监测病人并将结果记录在标准化表格上十三十三 PCA PCA的常见并发症的常见并发症与导管有关的与药物有关的硬膜外血肿呼吸抑制感染低血压导管位置不当心动过缓阻塞皮肤瘙痒注射部位疼痛尿潴留、肌阵挛导管脱出恶心/呕吐十四十四 PCA PCA的禁忌征的禁忌征1 对治疗概念不理解的病人2 六岁以下的儿童3 缺乏训练有素的医护人员4 睡眠性呼吸暂停患者5 有药物成瘾史的病人6 觉醒障碍的患者7 循环功能不稳定或低血容量状态