食管癌护理查房食管癌护理查房食管癌食管癌 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。位居肿瘤死亡的第四位。病因病因 食管癌病因:食管癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。 （1）饮食因素饮食因素： 亚硝胺：亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食用食用发霉变质发霉变质的食物的食物。发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素，尤其是发霉的花生、。发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素，尤其是发霉的花生、棉籽、玉米中含量较高。棉籽、玉米中含量较高。 暴饮暴食。暴饮暴食。 常食常食粗糙、坚硬粗糙、坚硬的食物，进食过的食物，进食过快快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变粘膜增生间变，最后导致癌变。，最后导致癌变。 喜食喜食太烫太烫的食物，饮用的食物，饮用浓茶浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物刺激性食物。（2）烟、酒刺激：烟、酒刺激：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。吸烟者患食管长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。吸烟者患食管癌的相对危险性比不吸烟者大癌的相对危险性比不吸烟者大1.311.1倍倍。有咀嚼烟草和嗅鼻烟习惯。有咀嚼烟草和嗅鼻烟习惯的人食管癌发病率更高；每日饮的人食管癌发病率更高；每日饮6瓶啤酒者食管癌的发病率是不饮酒者瓶啤酒者食管癌的发病率是不饮酒者的的2.3倍。倍。 （3）营养素缺乏：营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。尤其是维生素及微粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。尤其是维生素及微量元素铝、镁、锌、铁、铜的缺乏。量元素铝、镁、锌、铁、铜的缺乏。（4）遗传因素：遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。人群的易感性与遗传和环境条件有关。 （5）食管的局部损伤：食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食因素之一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更管癌的前期病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大。大。 （6）发病性别因素：男性多于女性发病性别因素：男性多于女性，男女发病率比例为，男女发病率比例为1.32.7：1. （7）发病年龄：发病年龄：30岁以下患此病较少，岁以下患此病较少，30岁以上随年龄增岁以上随年龄增长而发病率增加，长而发病率增加，5069岁为发病高峰。岁为发病高峰。症状症状早期症状早期症状中晚期症状中晚期症状进行性咽下困难：进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。晚期表现。食物反流：食物反流：常在咽下困难加重时出现，反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。液。其他症状：其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。主动脉则可产生致命性出血。分期分期分型：按病理形分型：按病理形态可分可分为四型四型髓髓质型：型：管壁明管壁明显增厚并向腔内外增厚并向腔内外扩展，使癌瘤展，使癌瘤的上下端的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或大部分，全部或大部分，恶性程度高。切面呈灰白色，性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的食管均匀致密的食管肿块。蕈蕈伞型：型：瘤体呈卵瘤体呈卵圆形扁平形扁平肿块状，向腔内呈蘑状，向腔内呈蘑菇菇样突起。突起。溃疡型：型：瘤体的黏膜面呈深陷而瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的清楚的溃疡，溃疡大小、形大小、形态不一，深入肌不一，深入肌层。缩窄型（硬化型）：窄型（硬化型）：瘤体呈明瘤体呈明显的的环形狭窄，累形狭窄，累及食管全部周径，及食管全部周径，较早出早出现阻塞症状。阻塞症状。食道癌的扩散和转移方式食道癌的扩散和转移方式食管壁内扩散食管壁内扩散食道癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，食道癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。是癌瘤的表面扩散方式之一。直接浸润直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。主动脉瘘，引起大出血而致远。淋巴转移淋巴转移比较常见，约占病例的比较常见，约占病例的2/3。淋巴转移部闰依次。淋巴转移部闰依次为给膈、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。为给膈、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。血行转移血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝多见于晚期患者。最常见转移至肝(约占约占1/4)与与肺肺(约占约占1/5)，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。诊诊 断断x线钡餐造影；线钡餐造影；脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；纤维光学内镜检查等。纤维光学内镜检查等。胸部胸部CT扫描、食管内镜超声检查也已应用扫描、食管内镜超声检查也已应用于临床。于临床。治治 疗疗（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（三）药物治疗：1.化学药物治疗,目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。； 2.中药治疗; 3.生物基因治疗食管癌患者食管癌患者围手手术期期护理理术前护理1、首先要做好对患者的心理护理工作：大多数患者为中老年人，部分患者存在有心、肺或其他系统疾病。患者对自己的病情往往会产生恐慌或恐惧心理。因此护理人员要有针对性地做好术前解释工作，解答患者提出的疑问，增强患者的治疗信心，举例说明手术的安全性和良好效果，让手术后已康复的病人向准备手术患者进行宣教，消除术前患者的紧张和恐惧心理，接受手术治疗。2、做好健康教育工作：主要是做好入院介绍工作，详细讲解有关疾病的诊疗，以及围手术期需要注意事项。通过健康教育宣传与指导，使患者能够尽快熟悉环境、了解工作人员及常规诊疗计划，使他们保持良好的心理状态，积极配合好医护人员的治疗工作。3、做好术前患者个人卫生工作：使患者养成刷牙的习惯，特别是术前2天饭后要用1.5%双氧水漱口，减少术后口腔感染机会。4、做好术前各种检查工作：术前要对患者做以下检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肺功能、电解质、血糖、出凝血时间和心电图等检查，如有异常及时处理。5、 做好呼吸系统功能锻炼：对长期吸烟者要在术前6天做好禁烟工作，同时要向患者介绍正确的咳痰方法，防止手术后发生肺不张或肺部感染等并发症。6、加强患者营养，增强体质：大多数患者都存在有吞咽困难症状和不同程度的营养不良体征，因此术前要嘱咐患者补充营养，适当增加高蛋白、高热量和高微生素饮食，术前3天改为半流质饮食。7、 做好肠道准备工作：术前3天每晚用生理盐水灌肠，手术当天早上再清洁灌肠1次，至排出澄清为止。8 、做好术前准备工作：术前12小时禁食，6小时禁水，术前30分钟肌肉注射术前针术后护理诊断1疼痛：与手术创伤，支架膨胀有关疼痛：与手术创伤，支架膨胀有关 2感染：与手术创伤有关感染：与手术创伤有关2营养失调低于机体需要量：与术后进食少，食欲差营养失调低于机体需要量：与术后进食少，食欲差有关有关 3活动无耐力：与术中机体能量消耗等有关活动无耐力：与术中机体能量消耗等有关4知识缺乏：缺乏相关专业知识。知识缺乏：缺乏相关专业知识。5焦虑：担心疾病预后。焦虑：担心疾病预后。6潜在并发症：胸骨后疼痛，出血，支架滑脱或移位潜在并发症：胸骨后疼痛，出血，支架滑脱或移位食道穿孔。食道穿孔。术后护理1 、严密观察生命体征变化：患者均在全身麻醉下完成手术，老年人对麻醉药品代谢较慢，部分患者术后仍处于嗜睡状态。因此，患者体位应采取仰卧位，使头部后仰偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续鼻导管或面罩吸氧，氧流量为1-3L/min。严密观察呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。有条件的要用多功能生命体征监护仪连续监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化，发现异常情况及时处理。2、保持各引流管通畅，妥善固定留置导管：患者送回病房后要严格检查各留置导管是否固定妥当，如胃管、营养扭曲、脱落和受压，严密观察引流液的颜色、性质和引流量。3、 营养管鼻饲的护理：注意鼻饲用具的清洁，每天消毒2次，调好鼻饲饮食的温度最好在40左右，第1天每2h一次，每次50-100ml；第2天后逐渐加量，最终可加量至2000ml/天左右，同时逐渐减少静脉输液量，使每日出入量平衡。鼻饲饮食有肉汤、菜汤、米汤、牛奶、豆浆等，并含氯化钠6-8g/d。4 合理维持输液速度：老年人除本身各器官功能减退外，均伴有不同程度的心肺肝肾功能疾患。因此，合理维持输液速度尤其重要。对心肺功能较好者，输液速度可控制在40-50滴/min; 对合并有心肺功能疾患者，要控制在40滴/min以下，防止输液过快诱发心肺脏器功能衰竭。5 、膀胱痉挛性痛疼的护理：因留置导管引流不畅，气囊导尿管牵引压迫致后尿道等，使膀胱敏感性增强，引起膀胱平滑肌无抑制性收缩，出现膀胱痉挛。为减少膀胱痉挛的发生次数，尽量避免其诱发因素，对于精神紧张的患者，膀胱痉挛次数明显增高。要及时做好他们的心理疏导分散其注意力，必要时给予解痉、止痛或镇静剂等药物治疗。6、 加强基础护理，预防并发症发生：麻醉恢复后要指导患者做床上下肢屈伸运动，避免血栓脱落引起肺梗塞和脑梗塞而危及生命。在患者卧床期间，要保持床铺干燥和整洁，每2h为患者翻身或按摩受压部位1次，预防褥疮发生。在患者住院期间，禁止患有上呼吸道感染的人员进行访视和陪护，避免交叉感染引起咳嗽，导致继发性出血和胸痛；对合并有肺部感染者，每2h 为患者翻身叩背1次，协助排痰，并给予雾化吸入或使用化痰药物治疗；饮食方面要做到有营养，易消化，多食蔬菜、水果等，防止便秘发生。7 、尿失禁的护理：大部分患者拔除尿管后可恢复正常的排尿功能，但个别患者可出现尿失禁。可指导患者做盆底肌群的收缩与舒张运动或肛门括约肌收缩训练，通过锻练都恢复正常的排尿功能。健健 康康 教教 育育1、精神、精神 保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食、饮食 进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进半流质，30日后进普食。应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。3、活动、活动 术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。4、症状及不适、症状及不适返流返流 表现为泛酸、嗳气、烧心，甚至吞咽疼痛a、休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。b、药物治疗。如奥美拉唑、雷贝拉唑、莫沙必利等。进食后胸闷，气促进食后胸闷，气促 多由进食后胸胃扩张所致。可减少每次进食量，随时间推移此症状会逐渐减轻至消失。5、进一步治疗进一步治疗 术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗等，也可以由医生制定方案，病人回当地治疗。6、术后随访及复查术后随访及复查出现任何不适，应及时就诊予以相应的检查及治疗。知知识拓展拓展气管支架植入术气管支架植入术：扩张气管、主支气管狭窄和封扩张气管、主支气管狭窄和封堵气管、主支气管瘘的作用，解除患者呼吸困难，堵气管、主支气管瘘的作用，解除患者呼吸困难，改善患者呼吸。改善患者呼吸。 结肠支架植入术结肠支架植入术 ：结肠能够扩张结肠狭窄，能解结肠能够扩张结肠狭窄，能解除结肠梗阻，使患者能够正常排便，可避免行结除结肠梗阻，使患者能够正常排便，可避免行结肠造瘘术给患者生活带来的不便和精神压力。肠造瘘术给患者生活带来的不便和精神压力。胆道支架植入术胆道支架植入术：胆道支架能够扩张胆管狭窄。胆道支架能够扩张胆管狭窄。封堵胆管瘘，治疗因胆管封堵胆管瘘，治疗因胆管 狭窄引起的梗阻性黄疸狭窄引起的梗阻性黄疸和胆管瘘引起的胆汁性腹膜炎。和胆管瘘引起的胆汁性腹膜炎。 Thank you!