新型隐球菌脑膜脑炎的影像学诊断新型隐球菌脑膜脑炎的影像学诊断新型隐球菌脑膜脑炎新型隐球菌脑膜脑炎cryptococcal meningoencephalitis l是中枢神经系统最常见的真菌感染 l是艾滋病(AIDS)最常见的中枢神经系统感染,也是艾滋病常见提示性疾病及死亡原因l多呈亚急性或慢性起病,无明显诱因,早期症状亦无特异性,临床表现复杂,常被误诊(如结核性脑膜炎、病毒性脑炎、神经性头痛、上呼吸道感染)新型隐球菌新型隐球菌l新型隐球菌为条件致病菌,广泛存在于自然界,主要存在于土壤与鸽粪中，健康人体口腔,鼻咽,皮肤等部位可偶见l根据荚膜抗原性不同分为A B C D四个血清型, A型及D型常见l荚膜多糖为主要致病因子 (抑制机体免疫,增强免疫耐受性,抑制中性粒细胞的结合及吞噬作用)l在体外无荚膜包裹,进入体内后很快形成荚膜, 细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用艾滋病艾滋病l艾滋病患者机体的免疫功能存在严重缺陷, T 淋巴细胞中起辅助诱导功能的CD4 进行性减少l当CD4 100 106/ L 时,新型隐球菌便会乘虚而入l部分地区艾滋病患者中,并发新生隐球菌感染率高达1530%传染途径传染途径l空气经呼吸道吸入后,多数产生一过性肺炎, 被肺泡吞噬细胞吞噬, 后经血液传播至脑l鼻咽部进入副鼻窦或随神经及淋巴管入侵脑膜、蛛网膜下腔形成病灶中枢神经系统高亲和性中枢神经系统高亲和性l脑脊液中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子,隐球菌极易侵犯中枢神经系统l脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长l颅内的高浓度的儿茶酚胺及隐球菌与胶质细胞的配受体作用 病病 理理l主要病理改变是脑膜炎、脑膜脑炎、肉芽肿和血管炎l脑表面、脑底大量浆液性液体渗出l脑膜及脉络丛明显增厚及脉络丛大量肉芽肿形成 l脑脊液循环障碍 影像学表现影像学表现 脑膜强化l侵及脑膜引起脑表面、脑沟、脑底池区脑膜增厚l主要见于大脑底部脑膜和小脑幕l强化在早期不明显,随病程进展而明显lAIDS患者因其免疫力低下，脑膜强化不明显，有报导使用双倍剂量的造影剂动态及延时增强可以减少其假阴性患者，女性，4岁，病程3个月，非AIDS患者男性，46岁，病程一个半月，AIDS患者脑实质改变脑实质改变l新型隐球菌主要沿血管周围间隙（Virchow-Robin-spaces，VRS） 繁殖、蓄积并向脑深部侵入,在基底节、丘脑、中脑、脑干或小脑等部位形成多数肥皂泡样的胶状假囊，其内含有隐球菌荚膜形成的粘液样物质。l大脑皮层下、大脑半球深部白质、两侧基底节区、中脑等部位出现点状、圆形或椭圆形病灶，MR上T1WI低信号，T2WI高信号，T2FLAIR上部分病灶呈高信号，部分为低信号。CT表现为点状低密度灶。脑实质改变脑实质改变l血管周围间隙扩大及胶状假囊是为CM神经影像学特征。(前者小于3mm)l新型隐球菌产生的酸性粘多糖物质能够缩短T1弛豫时间,并且能够抑制白细胞的迁移以及抗原体反应。l大部分病灶周围无水肿，占位效应不明显，增强后无明显强化患者患者 男性 33岁 非AIDS 病程八个月患者 男 22岁 AIDS患者 病程 6月（上）9月（下） 患者患者 男性 25岁AIDS 患者 病程4个月 患者 男性 33岁 AIDS 病程一月余男性 29岁 AIDS患者 病程八个月脑积水脑积水l新型隐球菌慢性期, 可出现纤维母细胞增生,脑膜胶原纤维化,使蛛网膜和软脑膜变厚或互相粘连, 导致第四脑室的正中孔和外侧孔或中脑周围的环池堵塞,引起脑积水l较少发生于AIDS患者，因为缺少脑膜的炎症反应，大脑的基底池较少形成粘连男性 41岁 非AIDS患者 病程10月 患者患者 男性 33岁 非AIDS 病程CT 三个月 MR 八个月隐球菌瘤隐球菌瘤l慢性期多在23 个月以上，胶状假瘤进一步发展为主要含有巨噬细胞、淋巴细胞及多核巨细胞的肉芽肿 l颅内单发、多发圆形、椭圆形及片状等、略高或低密度块片状影,病灶周围有水肿,可有互相融合;MRI T1WI 表现为低信号区,T2WI 呈低或等信号,可伴有脑室、脑池受压等占位表现l增强扫描病变呈多发小结节环形增强脑萎缩脑萎缩右侧额叶局限性萎缩（硬膜下间隙增宽） 患者，男性，非AIDS, 病程6个月C T 表现表现（12例平扫，例平扫，3例增强）例增强）脑萎缩脑萎缩基底节区斑基底节区斑点状低密度点状低密度脑积水脑积水 脑膜强脑膜强化化非非HIVHIV3/73/71/71/73/73/72/32/3HIVHIV0/50/52/52/50/50/50/00/0总阳性率总阳性率3/123/123/123/123/123/122/32/3初次检出初次检出1/121/121/121/122/122/122/32/3MR 表现表现(8例平扫，例平扫，4例增强例增强)T1WIT1WIT2WIT2WIT2FLAIRT2FLAIRDWIDWIT1T1增强增强总人数总人数8 88 88 86 64 4MRMR表现表现斑点状斑点状及小及小 圆圆形低信形低信号号斑点斑点状及状及小小 圆圆形高形高信号信号大部分病大部分病灶呈低信灶呈低信号，少部号，少部分呈高信分呈高信号号部分弥部分弥散受限，散受限，部分不部分不受限受限大部分病大部分病灶未见明灶未见明显强化显强化（均为（均为HIVHIV ）阳性率阳性率8/88/88/88/84/84/8部分病部分病灶呈高信灶呈高信号号3/63/60/40/4影像表现小结影像表现小结l脑膜强化 轻l胶样假囊 小l脑积水 轻l隐球菌瘤（肉芽肿） 明显lAIDS表现明显少于非AIDS患者l病程早期影像表现少于中晚期l非典型病灶检出率低影像表现小结影像表现小结lCT显示病灶明显低于MRI，包括平扫+增强多序列检查能有效提高病灶的检出率l功能成像能提高病灶的定性能力l病原体检测能提高影像学认识提高影像学检测水平提高影像学检测水平l规范检查程序：首选MRI，原则上平扫+增强，多序列，尤其是DWI能提高非典型病灶的检出率，MRS能确定病灶内成分，提高病灶的定性能力。双倍剂量增强能提高脑膜强化的显示率。l 无条件单位CT平扫+增强l病原学检查是必不可少的。l定期随访，提高影像学监测水平。l加强学习和研究是提高隐球菌脑膜炎诊断水平的前提。鉴别诊断鉴别诊断结核性脑膜炎l结脑患者多发热及全身中毒症状明显,有脑外结核病灶或结核病接触史l结脑的脑积水的发生较CM 出现早、程度重（主要与纤维蛋白大量渗出造成广泛蛛网膜粘连、CSF 吸收障碍有关,并常伴有大脑底池增厚、闭塞）l血管周围间隙扩张是CM 神经影像学较早期的特征,其脑内形成的胶状假囊与结核性血管炎导致的腔隙性梗死在影像学上表现不同患者 男性 34岁 病程6个月患者，男性，24岁 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎l病灶往往为双侧、多发,少数病例为单发l可累及额、顶、颞、枕、基底节、丘脑、脑干及小脑各部位,皮层及白质均可受累,以双侧颞、额、顶叶受累最为多见l 病灶可表现为大片状、小片状及团片状l一般占位效应不明显lT1WI 呈稍低或等信号,T2WI 呈稍高或高信,FLAIR 序列为高信号l增强扫描可表现为无明显强化、线样强化、斑点状强化、斑片状强化、结节状强化、脑回状强化或可伴有脑膜强化谢谢 谢谢 ! !