胸内手术麻醉 上海市肺科医院 李明星讨论要点n麻醉一般原则（麻醉概述）n胸内手术麻醉的普遍特点 n常见胸内手术麻醉要点 麻醉概述 麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程 麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡 n动态平衡 平衡麻醉要素 1）镇静 2）镇痛三方面合理平衡是麻醉重要内容 3）肌松 但仅是三个主要方面，绝不是全部内容 其他植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？ 主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面： 合理药物应用 合理呼吸管理 合理循环管理n药代药效学的临床考虑 1）根据药代药效学特性，按照适当的给药途径和方法选择、应用药物麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内常用方法：单次、多次重复、持续 2）药物对机体的作用结果为：产生药理效应机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律。机体总是不停地积极处理药物 3） 加快机体对药物处理的方法 n呼吸管理终极目的：供氧、排出CO2 通气四要素： 1）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器） 2）气道（呼吸方式的气道要求；肺的交换在乎气能否进出） 3）肺（有效交换面积） 4） 肺循环（稳定循环，通气血流匹配）n循环管理维持有效循环循环要素：1）循环动力（心、泵）2）有效循环容量与质3）血管通畅与恰当的循环阻力 胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则胸内手术麻醉的一般特点n术前评估 遵循术前评估一般原则，更精细 评估重点：疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力 麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响 （如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）麻醉前评估应关注： 病史、体征 动脉血气分析 影像学检查 肺功能测定 心电图、24h动态心电图 超声心动图 同位素扫描 运动肺功能实验 气管镜检 n术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症合理应用术前药 （高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）n术中监测标准监测 心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压中心静脉置管肺动脉漂浮导管n麻醉选择控制呼吸全身麻醉 吸入 静脉 静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄 气道控制问题 局部麻醉？药物选择与使用 个体化 n术中管理q特点之一：单肺通气 肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容 单肺通气绝对适应症大咯血、湿肺支气管胸膜漏气胸、肺大疱肺泡灌洗术胸腔镜手术肺移植n相对适应症肺叶切除全肺切除大血管手术食道手术纵隔手术 多数情况用于相对适应症单肺通气可行性：通气四要素与单肺通气n呼吸动力 呼吸器n呼吸道 要求有效分隔双肺 如无导管扭曲、位置不当或痰血组织阻塞， 导管略大略小(不能差别太大)不是问题n肺 单侧有足够肺可用于交换 正常成人静息潮气： 350-550ml 分通气量 6-8L 深吸气量 1900-2500ml 最大通气量 50-120L 通气储备=(MVV-V)/MVV 93% 麻醉后可能改变 单侧有足够肺可用 成人 500ml1900/2 n循环 分流必然存在 是不利因素 肺循环低阻力系统 侧卧变化重力性重分布 疾病影响n补偿： 通气储备 适当提高吸氧浓度 麻醉后脑、呼吸肌等氧耗减少减轻了氧 供负担 1935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术，开始单肺通气单肺通气肺隔离方法 支气管堵塞插单腔支气管导管Univent管双腔支气管导管等 双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法 双腔支气管插管操作简单？NO 插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向YES 两个关键 选择合适导管 正确的插管操作方法 理想的合适双腔管？ 易于到位良好匹配（小1-2mm）套囊少量充气即能分隔位置：支气管端上叶支气管口近侧缘、小套囊上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔另一侧主支气管口 合适双腔管的选择取决于双腔管品牌型号熟悉程度对病人气道的了解程度 双腔管n分类：左侧、右侧有隆突钩（Carlens管和White管）、无隆突钩（Robertshaw系列）n常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、 Mallinckrodtn型号：F35、F37、F39、F41， F26、F28、F32. 品牌型号差异在于：主管、支气管部分(端)的外径、长度套囊位置、长度、容量常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（mm）F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt9.510.010.110.6 了解病人气道有一定困难气管、支气管内径难于精确测量，径值及径值比变异很大上叶支气管开口变异很大（右上叶开口可平或高于隆突）受疾病影响了解病人气道什么？n主、支气管径值n左或右上叶开口的位置与离隆突的距离n有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三维重建图形 影片1 CT片告诉我们什么?气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变上叶支气管开口的位置极其离隆突的距离隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致极其偏移情况双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等 大小左右支气管大小明显不等病例左支气管隆突下极度狭窄外压，成角左支气管成角改变右上叶开口平隆突水平右上叶开口平隆突病例两支气管所在平面扭曲方法二： 纤支镜检 气管、支气管通畅；隆突、上叶支气管开口；测定上叶支气管口离隆突的距离；不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩） 方法三：胸部X片、隆突分层片 气道通畅情况 有无扭曲与成角改变 测量气管、支气管（部分）径值 （校正方法: 气管内径实值=投照获得的内径测量值x球管至背部距离/球管至胶片距离）X片用于选管 Brodsky 胸片锁骨水平测量气管直径 计算左主支气管的直径 左支气管/气管 0.68 男 0.750.09 女 0.770.10 Hampton T 206例 左总/气管径 0.74 认为：总左 用作估计不够精确 直接测量左支气管径方可作为 选择左侧双腔管的较好的依据其他方法据性别、身高选择 Hannallah等 气管内径值=0.032x年龄（岁） +0.072x身高（cm）-2.043 （男性成人）据性别、身高、体重选择？NO! 插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向 为什么？性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大相关性据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性病人气管支气管个体差异大 实践表明，利用CT片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的困难插管和困难到位 双腔支气管导管大小的选择 主要看拟插侧支气管的径值, 兼顾主气管径值左、右侧双腔管的选择右侧手术左侧管右侧管左侧手术左侧管 宁左勿右发现下列情况宜改用另一侧双腔管拟插侧支气管狭窄拟插侧支气管与主气管的成角明显改变(如部分病人主气管与支气管几乎成直角，插管时常易反向)隆突往拟插侧支气管偏移明显拟插侧上叶支气管口离隆突的距离太近,不足以使拟插侧双腔管插管后有效分隔双肺和安全固定拟插侧双腔管插管后反向错位难于调整到位双腔管选择步骤 据病人CT片等术前检查获取较精确的插管所需信息 据左右支气管径值、上叶支气管开口位置、是否有气管支气管阻塞、狭窄、外压、扭曲与成角改变结合疾病情况选择左侧或右侧支气管导管，多选左侧； 据拟插侧支气管径值和气管径值（主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值）结合双腔管主管和支气管部分外径选择双腔管的大小； 据上叶支气管口离隆突的距离结合不同品牌导管的套囊位置、长度、大小、支气管部分长短等设计特点选择双腔管的品牌双腔支气管导管插管法 （影片2）管端位置判定方法n听诊法 必不可少 错位率高 41.2-54.3%n吸痰管通畅实验 14.7%n纤支镜定位 是最准确的定位方法 n其他方法： 气道阻力和气道压改变 据身高与双腔管插入深度回归方程 肺顺应性监测法 气泡溢出法 PETco2监测法等单肺通气管理、低氧血症及其防治策略麻醉中通气目的 单肺通气最基本要求 供氧 排出CO2 单肺通气管理体位改变或手术牵拉重时检查导管位置维持潮气量10-12ml/kg，PaCO2 353mmHg适当提高吸入氧浓度，可至FiO2=1（吸呼比 1:21:1 呼吸频率 12 ）保持气道通畅勤听呼吸音，持续监测气道峰压、潮气量和呼吸波形单肺通气低氧血症 SpO2上肺 下单肺通气，分流21-39% 20-65%？n疾病影响 分流适应n肥胖和低肺容积患者 通气储备少 分流可能偏大n缺氧性肺血管收缩问题对减少分流有益形成机制：肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质收缩血管：肽类内皮素、血栓素A、血小板激活因子、白三烯、内皮细胞依赖收缩因子缺氧刺激肺血管平滑肌代谢，ATP ，维持收缩缺氧使氧自由基，脂质过氧化物生成不足，肺血管收缩麻醉影响 全麻 吸入麻醉药抑制HPV 肺分流 氟烷安氟醚异氟醚七、地氟醚 我们的临床 安、异吸入低氧发 生率并不高 静脉麻醉药 不抑制HPV 不影响分流 硬膜外阻滞 分歧：抑制HPV 分流 低氧发生 胸段交感阻滞 上肺血管扩张 心率、血压、心输出量 不影响HPV 分流 低氧发生 节段血管扩张，重力性血液下肺 使下肺通气血流比更匹配 Ishibe 对血管张力无明显影响 轻微增加通气肺血流n防治 非通气侧持续吹入纯氧 1L/min? 持续气道正压(CPAP) 2-5cmH2O 10cm 高频通气或高频振荡通气 通气肺PEEP 5-8 cmH2O 增加呼气末肺泡容积，改善肺的功能残气， 防止肺泡塌陷， 改善V/Q 过高 血管阻力 最近（2004）有认为单独用于健肺不改善PaO2 双肺分别通气 间断双肺通气 1h? 据需要加快手术进程，尽早结扎血管合理选择麻醉方法？NO吸入（5-80ppm） 选择性通气肺阻力，肺血流 半衰期 110-130ms Schwarzkopf 20ppm 不能改善氧 合和降低O2Hb90%发生率选择性肺动脉注射PGE1 0.04-0.4ug/(kg.min) 原因之三：吸入氧浓度低n吸入氧浓度太低 Schwarzkopf（2001） 麻醉状况下 FiO2 O2Hb15ml/kg 气道压不宜30-35 cmH2O 40cmH2O 或呼吸频率 延长吸气时间 1:21:1.5，1:1 可降低气道峰压、降低吸入气体流 速，利于气体在肺内分布和术侧肺血 流往通气侧分布，顺应性和通气量， 气道压力 PEEP 5-8 cmH2O原因之五：肺播散n气道内痰、血广泛进入肺泡影响气体交换n必须绝对禁止n一旦发生应终止单肺通气n预防： 有效分隔双肺 保持双侧气道通畅，积极吸净痰、血 呼吸音监测 单肺通气发生低氧血症处理步骤1，双肺通气，提高氧饱和度至安全范围2，听呼吸音，确认无播散、上下肺呼吸音正常3，纤支镜检，确认导管位置正确、双肺有效分隔和双侧气道通畅4，提高吸氧浓度 100%5，改变通气参数 吸呼比 频率 潮气量 6，非通气侧通氧7，间断双肺通气，加快手术进程8，其他q术中管理特点之二 循环干扰大胸腔开放，血压略降 出血量常较大 心律失常，心跳骤停机械性影响心肌收缩和胸内大血管受阻 严密观察手术进程，加强循环监测 易出现交感和副交感系的均衡性破坏 血容量的补充遵循一般原则，但对肺手术时补液量略少 q特点之三：关胸-麻醉处理直视下膨肺 轻 慢关胸时避免损伤肺关胸毕张肺充分排胸内残气至水封瓶负压 术毕处理n拔管 患者清醒 肌松充分恢复 呼吸功能恢复良好 病情稳定 n镇痛 尽早开始！ 当肌松充分恢复（自主呼吸动力恢复）、气道通畅、有足够肺泡用于呼吸和循环稳定时，疼痛是影响胸内手术后呼吸的主要因素 对术前明显肺功能减退、肥胖、高龄、合并冠心病、哮喘、术中出血明显患者术毕谨慎拔管，据情况提前或推迟拔管 对“不能拔管”病例，请认真评估病人的镇痛状况，病人是否不痛？ 常见胸内手术麻醉要点食道手术麻醉n一般情况差，术前常应适当纠正，调整内稳态 n手术创伤大，常出血较多，术中操作易致机械性循环干扰 n注意保持胃管位置 n术后注意因胃上提入胸腔和术中膈肌操作对呼吸功能的不利影响 气道手术麻醉 n关键为麻醉通气方式的确立 n易出现痰、血肺内播散和组织脱落阻塞远端气道，应高度警惕n手术操作和麻醉气道管理常发生矛盾，应确立与术者的配合方案 n术毕拔管操作轻柔 n气管节段切除术毕注意保持头颈前曲位 肺切除术麻醉n术前应充分了解病情，了解手术方式，评估肺切除范围对术后肺功能的影响 n精心实施肺功能不全病人的麻醉 n术毕充分肌松恢复和有效镇痛对保留有效通气肺泡处于近边缘的患者尤为重要，避免镇静镇痛过度 支气管胸膜瘘、湿肺病人麻醉 n术前应抗感染治疗，结合体位引流与雾化吸入促进排痰 n麻醉前评估健肺情况 n麻醉诱导力求平稳，控制呼吸宜用小潮气量，快速肌松迅速插管控制气道 n必须插双腔气导管有效分隔双肺 n易出现感染向健肺扩散 n气道控制后采用健肺通气，及时有效清理病侧气道 大咯血病人麻醉 n病情危急，易出现窒息死亡，麻醉风险大 n应使用双腔气导管有效分隔双肺 n常缺少术前检查，气道评估困难，因而双腔管选择常发生偏差，可能插管失败，导管定位常较困难 微创腔镜手术麻醉 n创伤小 n为便于操作，需术侧肺萎缩，插双腔管；n病情轻（小病变）或重（仅活检） 开胸肺活检手术麻醉 n病情常较重 n麻醉手术时间短 n由于开胸并未解决疾病问题，麻醉和开胸手术操作常引起术后呼吸功能不全，应谨慎 肺大疱、气胸病人麻醉 n病人多年轻 n控制呼吸时注意压力限制，避免新发肺损伤 n健肺单侧通气，萎缩侧肺复张时应缓慢、轻柔，注意防治复张性肺水肿 肺泡灌洗术麻醉 n必须用双腔管有效分隔双肺，灌洗前应纤支镜证实 n每次只行单侧灌洗 n灌洗结束吸净灌洗侧肺 纵隔手术麻醉n病变常压迫气道n可能有肌无力n术中可能出血量大，手术操作易干扰循环n可能破胸膜出现气胸或肺损伤，注意手术进程，相应处理n术后加强呼吸监测纵隔镜手术麻醉n手术小n手术操作影响麻醉气道管理，需插抗折气管内导管n术中气道清理较困难，加强呼吸音监测 肺减容手术麻醉n病情重，均为重度肺功能不全n应严格掌握手术指征，术前认真评估n麻醉处理个体化，谨慎用药，宜用静脉复合麻醉n减容程度一般 20-30%n强调术毕呼吸动力充分恢复n术毕保证安全前提下尽早终止呼吸支持THANKS 谢谢！