1冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHDCoronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 2定定义义：动动脉脉粥粥样样硬硬化化动动脉脉管管壁壁增增厚厚变变硬硬、失失去弹性和血管腔缩小去弹性和血管腔缩小动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis）3病 因危险因素（risk factor）：年龄（40岁）、性别(男女)、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟其他危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；最新危险因素：同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染4稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和脂质，结缔组织平滑肌细胞和脂质，结缔组织平滑肌细胞和脂质，结缔组织平滑肌细胞和脂质，结缔组织) )脂核脂核外膜外膜内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型收缩型收缩型) )外膜外膜5斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜外膜lipid corelipid core 脂核脂核血栓血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜6脂质脂质脂质脂质点点点点脂脂脂脂质质条条条条纹纹斑块斑块斑块斑块前期前期动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几从十几从十几岁岁开始开始开始开始 从从从从3030岁岁开始开始开始开始 从从从从4040岁岁开始开始开始开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 19987动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常正常正常正常脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃斑块破溃斑块破溃/ / / /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中缺血性中缺血性中风风风风/TIA/TIA/TIA/TIA 严重的严重的严重的严重的下肢缺血下肢缺血下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛ACSACSACSACS*ACS, *ACS, *ACS, *ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, ; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性缺血性缺血性肾肾病病病病缺血性缺血性缺血性缺血性肠肠病病病病8冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）9冠心病分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死近年来分为：急性冠脉综合征 慢性冠脉病 前者包括：不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST抬高心肌梗死 后者包括：稳定型心绞痛 冠脉正常心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭10急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）11纤维帽纤维帽中层中层管腔管腔管腔管腔脂核脂核脂核脂核易损斑块易损斑块稳定性斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）非闭塞性血栓（白色血栓） 血小板血小板闭塞性血栓（红色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）纤溶酶原激活剂抑制物纤溶酶原激活剂抑制物 STST段压低和段压低和/ /或或T T波倒置波倒置STST段抬高段抬高不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛 (UA)(UA)STST段不抬高的心段不抬高的心肌梗死肌梗死 (NSTEMI)(NSTEMI)STST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死 (STEMI)(STEMI)纤维帽纤维帽中层中层12心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧乳酸乳酸乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸丙酮酸丙酮酸 磷酸磷酸磷酸磷酸发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-51-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧1314 稳定型心绞痛概念：是在冠脉固定性狭窄的基础上，由于冠脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经15发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)16心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 17临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部位位：胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后或或心心前前区区，常常向向左左臂臂内内侧侧、左左肩肩放射（不典型的放射（不典型的 颈颈 咽咽 下颌部下颌部 上腹部）上腹部）性性质质：压压迫迫感感、发发闷闷 压压榨榨样样、紧紧缩缩性性，灼灼热热痛痛，偶偶伴伴恐恐惧惧、濒死感濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 心动过速心动过速持续时间：持续时间：3 35min5min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 18图片19实验室及其他检查心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验(平板或踏车) 动态心电图监测 放射性核素检查 冠状动脉造影 冠脉CT 20心电图变现心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV（注意假性正常化：发作时可表现为T波直立）21稳定型心绞痛发作时ECGV V V V4 4 4 4、V V V V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6 和和和和、aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联STSTSTST段呈水平型下移段呈水平型下移段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV22动态心电图动态心电图: :纪录纪录2424小时小时, ,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min23心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛（200M 1层楼）级：一般体力活动时发生心绞痛（40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发 生生肺水肿肺水肿临床表现43一、心电图：有Q波心肌梗死(一)、特征性改变1.宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联2.ST段增高呈弓背向上型3.T波倒置心电图及实验室检查44 非ST段抬高心肌梗死者1.ST段普遍性压低0.1T波倒置aVR导联（有时V1导联ST抬高）但始终不出现Q波ST-T改变持续存在12天以上2.无Q波出现及ST段变化，仅有T波倒置改变心电图表现45 心肌梗死的心电图演变心肌梗死的心电图演变46 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图47(二)、心电图动态性改变1.超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波2.急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波3.亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。4.陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查48三、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前臂前臂下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF49二、实验室检查1.WBC，ESR增快 CRP2.血清酶升高3.心肌坏死标记物增高：血、尿肌红蛋白增高 肌钙旦白T/I心电图及实验室检查50心肌酶学改变CK-MB: 4小时升高 16-24小时高峰 3-4天正常肌钙蛋白I:3-4h升高 11-24小时高峰 7-10D正常51心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化52 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后53心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）持续持续持续持续STST段抬高段抬高段抬高段抬高STST段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高NSTEMINSTEMIUAUATnI(TnT)TnI(TnT)不升高不升高不升高不升高STEMISTEMITnI(TnT)TnI(TnT)升高升高升高升高TnI(TnT)TnI(TnT)升高升高升高升高54一、心绞痛二、急性非特异性心包炎（疼痛与发热同时出现，除aVR，其余导联均有ST段弓背抬高）三、急性肺动脉栓塞（胸痛，咳血，呼吸困难 休克SQT ）四、急腹症(胰腺炎 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石症)五、主动脉夹层（双上肢血压脉搏有差别）诊断与鉴别诊断55心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、硝酸甘油疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少常有血压血压升高或无改变常降低，甚至休克56心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变57乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 7575岁，但一般情况好且无溶栓禁忌，但一般情况好且无溶栓禁忌证者者1. 1. 溶栓适应证溶栓适应证64B、禁忌证1.近期内（23周）有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史（10min)及外伤史。2.高血压。治疗后血压180/110mmHg。3.有出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中。4.感染性心内膜炎。 5.糖尿病视网膜病变。6. 出血性疾病。7.严重肝肾功能不全。8.恶性肿瘤、过度衰竭等。9.服用华法令者。651.1.急查血常规、出凝血时间及肌钙蛋白急查血常规、出凝血时间及肌钙蛋白 心肌酶。心肌酶。2.2.即刻服阿司匹林即刻服阿司匹林 300mg 300mg 嚼服嚼服, ,氯吡格雷氯吡格雷 300mg 300mg 口服。以后口服。以后每天阿司匹林每天阿司匹林100mg 100mg 氯吡格雷氯吡格雷 75mg 75mg 口服一次口服一次3.3.若有溶栓适应证及无禁忌证：尿激酶若有溶栓适应证及无禁忌证：尿激酶150150万单位加入万单位加入 0.9%NS100 ml0.9%NS100 ml液体中，液体中，3030分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。4.4.皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素5000U q12h5000U q12h，持续，持续5-75-7天。天。5.5.稳定斑块（他汀类）稳定斑块（他汀类）6.6.酌情使用酌情使用ACEIACEI及及B B受体阻滞剂受体阻滞剂 C C C C、处理原则、处理原则、处理原则、处理原则66冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。67(二)其它再灌注疗法q冠脉内溶栓疗法q经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)q外科手术：CABG再灌注心肌68介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)69 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 70左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95959595狭窄狭窄狭窄狭窄71四、消除心律失常1.频发室早或室性心动过速 如：利多卡因2.心室颤动：非同步除颤3.缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏72五、控制休克1.补充血容量2.应用升压药3.应用血管扩张剂（主要指肺动脉压升高时）4.球囊反搏术支持下冠脉介入73六、治疗心力衰竭急性左心衰q吗啡q利尿剂q血管扩张剂q多巴酚丁胺，梗死24小时内尽量避免使用洋地黄74右室心肌梗死处理右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压 无左心衰竭时，宜扩张血容量 早期不宜用ACEI/ARB类，受体阻滞剂 利尿剂75非ST段抬高心肌梗死此类患者不宜用溶栓治疗 双重抗血小板 稳定斑块 抗凝治疗介入治疗76二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼77 待续