第十九章第十九章 镇痛药镇痛药（analgesicsanalgesics） 1概述概述疼痛疼痛镇痛药定义镇痛药定义 与局麻药、全麻药的区别与局麻药、全麻药的区别 作用作用 意识意识 其他感觉及运动其他感觉及运动局麻药局麻药 局部局部 清楚清楚 减弱减弱全麻药全麻药 吸收吸收 丧失丧失 丧失丧失镇痛药镇痛药 吸收吸收 清楚清楚 不影响不影响2镇痛药分类镇痛药分类阿片受体激动药阿片受体激动药阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药其他镇痛药其他镇痛药34吗啡吗啡（morphine）烯丙基拮抗药拮抗药吗啡吗啡可待因可待因5作用与应用作用与应用 一、一、CNS1.镇痛、镇静镇痛、镇静（1）特点）特点 强（钝痛强（钝痛 锐痛）锐痛）久久4hr伴伴镇静静紧张情情绪 欣快感欣快感 各各种种剧剧痛痛（术术后后、严严重重创创伤伤、心心梗梗、癌症等）癌症等）6一、一、CNS1. 镇痛、镇静镇痛、镇静（2）注意：）注意： 诊断明确诊断明确 控制用药控制用药 有有些些痛痛禁禁用用（颅脑损伤、分分娩娩痛痛、有有Bp、哺乳期、哺乳期妇女）女）内内脏绞痛（胆、痛（胆、肾）解）解痉药 7 2. 抑制呼吸抑制呼吸 （1）特点：）特点：1.小剂量：呼吸变慢变深（中枢对小剂量：呼吸变慢变深（中枢对CO2的敏感性的敏感性下降）下降）2.大剂量：呼吸慢而浅、死因（抑制呼吸中枢）大剂量：呼吸慢而浅、死因（抑制呼吸中枢）治疗心源性哮喘治疗心源性哮喘一、一、CNS8一、一、CNS2. 抑制呼吸抑制呼吸 （2）治疗心哮的原理：）治疗心哮的原理：抑呼、镇静、扩血抑呼、镇静、扩血管管（3）注意）注意1.综合疗法综合疗法2.昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁用用9一、一、CNS3. 镇咳镇咳（+）延髓孤束核阿片受体）延髓孤束核阿片受体抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中枢强力镇咳（肺出血、肋骨骨折）强力镇咳（肺出血、肋骨骨折）有痰禁用有痰禁用10一、一、CNS4. 催吐催吐（常见副作用）（常见副作用）（+ +）延髓极后区的阿片受体，恶心、呕吐）延髓极后区的阿片受体，恶心、呕吐5. 缩瞳缩瞳（+）中脑盖前核的阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核）中脑盖前核的阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核 缩瞳缩瞳中毒指征中毒指征6. 抑制某些激素释放抑制某些激素释放11二、外周二、外周平滑肌平滑肌1. 胃肠：止泻、便秘胃肠：止泻、便秘胃排空胃排空、肠推进、肠推进（蠕动（蠕动、张力、张力）消化液分泌消化液分泌中枢中枢排便反射迟钝排便反射迟钝用于急慢性腹泻用于急慢性腹泻 （酊剂酊剂 感染抗菌药）感染抗菌药）12二、平滑肌二、平滑肌2. 血管：扩张血管：扩张全身血管全身血管治疗量治疗量体位性低血压体位性低血压中毒量中毒量Bp（呼衰（呼衰循环衰竭）循环衰竭）颅颅内内血血管管扩扩张张（CO2） 颅颅内内压压 颅脑损伤禁用颅脑损伤禁用13二、平滑肌二、平滑肌3.支气管支气管 支气管哮喘支气管哮喘 4. 胆道：奥迪氏括约肌收缩胆道：奥迪氏括约肌收缩压力压力解痉药解痉药5. 膀胱括约肌收缩膀胱括约肌收缩排尿困难排尿困难6. 子宫对催产素的反应子宫对催产素的反应产程产程分娩痛禁用分娩痛禁用14作用机制作用机制阿片受体阿片受体存在：结构特异性、高效性、阻断剂。存在：结构特异性、高效性、阻断剂。阿片类药物与受体的亲和力阿片类药物与受体的亲和力镇痛效应镇痛效应阿片受体在中枢和外周分布广泛阿片受体在中枢和外周分布广泛内阿片肽内阿片肽内内源源性性活活性性物物质质：脑脑啡啡肽肽（甲甲硫硫氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸脑脑啡啡肽肽）、内啡肽（、内啡肽（内啡肽，强啡肽）内啡肽，强啡肽）抗痛系统抗痛系统阿片受体与内源性活性物质在体内构成阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统抗痛系统”或或“抗伤害系统抗伤害系统”。 15作用机制作用机制 镇痛部位镇痛部位脊脊髓髓胶胶质质区区、丘丘脑脑内内侧侧、脑脑室室、中中脑脑导导水水管管周周围围灰灰质、质、痛觉传入、整合感觉痛觉传入、整合感觉边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核精神、神经活动精神、神经活动中脑盖前核中脑盖前核缩瞳缩瞳孤束核孤束核镇咳、呼吸抑制、交感张力镇咳、呼吸抑制、交感张力脑干极后区迷走神经背核脑干极后区迷走神经背核胃肠活动胃肠活动阿片受体的分型阿片受体的分型16作用机制作用机制 抑制伤害性刺激引起的脊髓神经元的放电抑制伤害性刺激引起的脊髓神经元的放电减少自发或伤害性刺激引起的冲动发放减少自发或伤害性刺激引起的冲动发放吗啡在不同脑区（或外周部位）与阿片受体结合吗啡在不同脑区（或外周部位）与阿片受体结合激动阿片受体激动阿片受体激活抗痛系统激活抗痛系统镇痛等效应镇痛等效应17不良反应不良反应 1. 治疗量下一般反应治疗量下一般反应 眩眩晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐、便便秘秘、排排尿尿困困难难、嗜嗜睡睡、呼吸抑制呼吸抑制18不良反应不良反应2. 耐受性与成瘾性耐受性与成瘾性（慢性中毒）（慢性中毒） 耐受、成瘾耐受、成瘾 戒戒断断症症状状：兴兴奋奋、失失眠眠、腺腺体体分分泌泌增增加加、震震颤颤、呕吐、腹泻、焦虑、瞳孔散大呕吐、腹泻、焦虑、瞳孔散大机理：负反馈、蓝斑放电机理：负反馈、蓝斑放电注意注意严格依法控制使用严格依法控制使用急性剧痛短期使用，用低成瘾药替代急性剧痛短期使用，用低成瘾药替代 （美沙酮）（美沙酮）19不良反应不良反应3. 急性中毒急性中毒表表现现：昏昏迷迷、针针尖尖样样瞳瞳孔孔、呼呼吸吸高高度度抑抑制制、Bp降低、甚至休克。降低、甚至休克。抢救抢救清除毒物清除毒物拮抗剂：阿片受体拮抗剂拮抗剂：阿片受体拮抗剂纳洛酮纳洛酮 对症对症维持呼吸；人工呼吸、给氧维持呼吸；人工呼吸、给氧 维持循环：升压维持循环：升压20可待因（可待因（codeine，甲基吗啡），甲基吗啡）作用：镇痛作用：镇痛1/10、镇咳、镇咳1/4 镇静不明显、欣快性和成瘾性弱镇静不明显、欣快性和成瘾性弱用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽频繁的咳嗽注意：可致依赖性，不宜持续应用注意：可致依赖性，不宜持续应用复方磷酸可待因复方磷酸可待因联邦止咳露联邦止咳露21哌替啶（哌替啶（ pethiding ，度冷丁），度冷丁）（人工合成镇痛药）（人工合成镇痛药）作用与吗啡相似作用与吗啡相似特点特点弱，镇痛为吗啡弱，镇痛为吗啡1/10，无镇咳及止泻，无镇咳及止泻维持时间短（维持时间短（24hr）不影响产程，胎儿娩出前不影响产程，胎儿娩出前24hr以上可用以上可用成瘾性小成瘾性小用途用途吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮麻醉前给药、人工冬眠麻醉前给药、人工冬眠22哌替啶（哌替啶（ pethiding ，度冷丁），度冷丁）不良反应不良反应 与吗啡相似与吗啡相似 成瘾性轻，仍须控制使用成瘾性轻，仍须控制使用中毒解救同吗啡中毒解救同吗啡禁忌症禁忌症 同吗啡同吗啡23其他镇痛药其他镇痛药芬太尼芬太尼激动剂激动剂强强（吗啡的（吗啡的80倍）倍）剧痛、神经安定镇痛术、剧痛、神经安定镇痛术、大面积烧伤换药、小手术大面积烧伤换药、小手术药物药物影响受体影响受体特点特点用途用途美沙酮美沙酮激动剂激动剂强、成瘾慢强、成瘾慢剧痛、治疗吗啡的成瘾剧痛、治疗吗啡的成瘾镇痛新镇痛新（喷他（喷他左辛）左辛）部分激动剂部分激动剂弱、成瘾小、弱、成瘾小、Bp个体差异大个体差异大慢性疼痛慢性疼痛注：非麻醉管理药品注：非麻醉管理药品罗通定罗通定无无弱弱慢性钝痛慢性钝痛24癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）剂等）中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因等）弱阿片类（可待因等）重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、度冷丁等） 在用药过程中在用药过程中尽量选择口服给药途径；尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。 25目的要求目的要求掌握掌握吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶的作用、作用机理、的作用、作用机理、用途、不良反应。用途、不良反应。了解可待因及其它人工合成镇痛药的作了解可待因及其它人工合成镇痛药的作用特点。用特点。261、吗啡镇痛作用的特点是什麽？试述其机、吗啡镇痛作用的特点是什麽？试述其机理。理。2、总结吗啡的其他作用和机理。、总结吗啡的其他作用和机理。3、吗啡能否用于分娩镇痛？、吗啡能否用于分娩镇痛？4、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试述其戒断症状产生的机理。述其戒断症状产生的机理。275、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何抢救？抢救？6、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾性和呼吸抑制作用？性和呼吸抑制作用？7、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些特点？特点？8、何药现已作为非麻醉品应用？、何药现已作为非麻醉品应用？2829急性左心衰竭急性左心衰竭心输出量减少心输出量减少心室腔内残余血量增多心室腔内残余血量增多肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿换气障碍换气障碍血中血中CO2分压升高分压升高呼吸中枢过度兴奋呼吸中枢过度兴奋喘息状态喘息状态心源性哮喘心源性哮喘 30