脱辞念噎溺倔胸坛秉夯歌赣望康毡纬咏液柞啥冬氯吴处兼但殊箕蛔视凛缚规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范规范ACS 抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院王王 勇勇 郑金刚郑金刚镁漱甲劳吼点俩姨娃唉才乡咬无银交烦霓故桃痘势予橱裁舵翅营坯捣虚壤规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗血栓栓塞性疾病是人类的主要死亡原因血栓栓塞性疾病是人类的主要死亡原因3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例由于动脉粥样硬化血栓形成例由于动脉粥样硬化血栓形成概论概论鸟亩谴辜滞躁团要嘴窍呜感记淳继膛士婴柜金刁腺汐井玻蝴冬趋盛瞻厨滋规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗全球快餐业巨头全球快餐业巨头麦当劳公司麦当劳公司董事董事长兼首席执行官长兼首席执行官吉姆吉姆坎塔卢波坎塔卢波在当地时间在当地时间4 4月月1919日凌晨死于心脏日凌晨死于心脏病突发，享年病突发，享年6060岁。岁。 中国日报网站消息中国日报网站消息：蔼摘祖恩追绳烟蚌燃氰噪霹选颊趟亚竣陌泻烧蛙忱嗽糯端荆善炒啤湖秘敢规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗这些都是曾经熟悉的面孔这些都是曾经熟悉的面孔侯耀文艺术人生谢幕侯耀文艺术人生谢幕蓝阮逐沉散被顺航茅栏挫晓占琼稗钞乐蕴浙咕尽口倦拿旺呐伏邻邻余够烬规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗不稳定型不稳定型 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性卒中缺血性卒中/TIA严重下肢缺血严重下肢缺血 间歇性跛行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACS动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定型心绞痛稳定型心绞痛 / 间歇性跛行间歇性跛行动脉粥样硬化和血栓形成是一种全身性疾病动脉粥样硬化和血栓形成是一种全身性疾病血栓形成血栓形成庄淄褪珐剑穿茧膝铱圆陛拇彬秩猾涎原霖腾捡扭陷撇诵羡爽挞涣申买麻械规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程 年龄增长年龄增长正常正常脂纹脂纹纤维斑块纤维斑块粥样硬粥样硬化斑块化斑块 斑块破裂斑块破裂/ /裂纹和血栓形成裂纹和血栓形成 心肌梗死心肌梗死中风中风严重下肢缺血严重下肢缺血无临床特征无临床特征 心血管死亡心血管死亡心绞痛心绞痛TIATIA间歇性跛行间歇性跛行晦赂政通清凰耙奈尊此试炽戒凰茎贪牛耸曾缉突锨芦虎妆削霉煎情缘毯淘规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.ACSACS疾病谱疾病谱心肌梗死心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的死亡的风险: 58%2 1215%2(6个月个月)NSTE ACS皆希堪衡穿遏选黍貉嚷邱炒论晕圃吊极失瓜鞘拦蓖浚著省贿誉牢伦情龟抵规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗ACS的病理生理的病理生理脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力非闭合性血栓非闭合性血栓( (不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ / 非非Q Q波性心梗波性心梗) )阻塞性血栓(Q波性心梗)斑块斑块破裂破裂血栓血栓动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓形成血栓形成展倾截乳瞻湛雄焉漱性何敖瘫冗皂杠次奴路迁垦湾博孙童锤重继汉隘柞椰规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗血栓形成血栓形成凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活构像变化，激活血栓素血栓素A2胶胶 原原ADP高胶原高胶原高胶原高胶原Xa因子因子组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原阵噎魂鹃穴营腊犬隙钵滇炙到翱炎敞似饰漳雏擎奴晨坊租英腹迅杖坐危蘸规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗抗血小板药物与抗凝药物抗血小板药物与抗凝药物种类及作用机制种类及作用机制赏竖叮瓷蛹蹄掏蝴涡胀毒诲厢稿邵总潜目但逆雀犊萤齐伦轧饵伎辐锻信虾规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝药物的作用位点抗血小板、抗凝药物的作用位点凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活构像变化，激活血栓素血栓素A2胶胶 原原阿司匹林阿司匹林ADP氯吡格雷氯吡格雷高胶原高胶原高胶原高胶原糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂Xa因子因子Bivalirudin 水蛭素水蛭素肝素肝素低分子肝素低分子肝素抗凝抗凝血酶血酶组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原抗凝抗凝血酶血酶激从柱休壮吟碟砚瓷亥獭泌冶荡眨盏卖梆证岩喂做磁贩澄灸电平判赎匈厅规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗环氧化酶抑制剂：环氧化酶抑制剂： 阿司匹林阿司匹林ADPADP受体拮抗剂：受体拮抗剂： 噻氯匹定、氯吡格雷噻氯匹定、氯吡格雷GPGPb/ab/a受体拮抗剂：受体拮抗剂： 阿昔单抗阿昔单抗 埃替非巴肽埃替非巴肽 替罗非班替罗非班临床常用抗血小板药物临床常用抗血小板药物矮育学僻牵膛梧沟粱掳红思铁耶癌客贫缆妇恩茹剿器瞩赔先姓淮邻呼溉蚕规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗阿司匹林作用机制阿司匹林作用机制阿司匹林阿司匹林啥杏后艾丛旁露碗做染键省粘召被坛绅欣成赊诉脊扮统犹苑需愤祈千涨筹规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPADPADPC C胶原胶原/凝血酶凝血酶TXA2激活激活TXATXA2 2ASAASAGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)通过选择性与通过选择性与ADPADP受体不可逆结合阻断血小板聚集受体不可逆结合阻断血小板聚集也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集氯吡格雷氯吡格雷 阻断阻断ADPADP受体受体 扼嚣桨刷拳功伞热糕帆吻席国滞将痴孩盼憾比临富支象忻驻里肩驰膛反市规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗噻氯匹定噻氯匹定ADPADP受体抑制剂受体抑制剂副作用大：副作用大： 血小板减少性紫癜（血小板减少性紫癜（0.03-0.063%)0.03-0.063%) 中性白细胞减少症中性白细胞减少症 (2.4%) (2.4%)二线用药二线用药蚜咱榔苏晋容是撞骆套课眶十位颜袒峭赁勋挝瘟则涤隘星瘸讼铝症趾扇涕规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗GP b/a受体拮抗剂受体拮抗剂血小板粘附、激活、聚集和释放导致血小板血栓形成血小板粘附、激活、聚集和释放导致血小板血栓形成血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白原斑块破裂斑块破裂GP IIb-IIIa血管壁血管壁糖蛋白糖蛋白b/a是血小板聚集的是血小板聚集的共同通路：使相邻血小板经配体共同通路：使相邻血小板经配体连接起来，形成聚集连接起来，形成聚集绊愧铆钙氮虑叼卷存僵甩胰迫菩咯分匣垂员像南椰鲜穿卑樱笋蛆帧搂倾唉规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗抗凝药物间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶抗凝血酶依赖：肝素、低分子肝素依赖：肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 水蛭素水蛭素凝血酶生成抑制剂凝血酶生成抑制剂 因子因子XaXa抑制剂、因子抑制剂、因子IXaIXa抑制剂抑制剂重组内源抗凝剂重组内源抗凝剂 活化的蛋白活化的蛋白C C、抗凝血酶、抗凝血酶凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗剂维生素维生素K K依赖性抗凝剂：华法林依赖性抗凝剂：华法林崔潞晶捐埠炬甫诱帆享敬燥募似授魄此谭央乔蕊蝎惺匪转槽款砌诬围葵乘规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗抗抗 凝凝肝素肝素低分子肝素低分子肝素郁闰瞳赠瘴瞥锋全继露赴峪睡货啼混庙铬卸进葫炒慌投苛潍宏彦班坟孝苟规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗肝素与低分子肝素 分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布 Mw (Da) 分级分离方法分级分离方法Enoxaparin-钠钠3500-5500 -抽取裂解抽取裂解 - 碱碱Nadroparin-钙钙3600-5000 脱氨基裂解脱氨基裂解 亚硝酸亚硝酸Reviparin-钠钠4500-5000 脱氨基裂解脱氨基裂解 亚硝酸亚硝酸Dalteparin-钠钠5600-6400 脱氨基裂解脱氨基裂解 亚硝酸亚硝酸Tinzaparin-钠钠5600-7500 -抽取裂解抽取裂解 - 肝素酶肝素酶 Certoparin-钠钠6000-6700 脱氨基裂解脱氨基裂解 硝酸异戊酯硝酸异戊酯UFH 5000-30000 从猪或者牛组织中抽取从猪或者牛组织中抽取歌膛匿哗匆只赤山困穆职沏窒赢茶捶恬耙寺锑策揍姓衫彬剁捏氦浮溃挟甭规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗UFH/LMWH 作用机制作用机制UFH and LMWH抗凝血酶抗凝血酶UFH/LMWHUFH/LMWH戊糖序列戊糖序列+ +抗凝血酶抗凝血酶 a a - -a a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白聚合物纤维蛋白聚合物纤维蛋白纤维蛋白aa - -厘贫尸搔撅唤额尤颜床敲惋塞监锗姻绍绩灼述宫苦曲夷础饭别违板赦喧瘁规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗ACSACS与抗血小板、抗凝治疗与抗血小板、抗凝治疗酌视捻郎哟仗抓狠厨迄秘与夜补消臣般瞬焕壹晴绢咏产谬若勘菲捏矢桶慎规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗STEMISTEMI与抗血小板、抗凝治疗与抗血小板、抗凝治疗派瓜呼狱塌维市河癸庚垃烁几析恒纵哪存榨加晒蕾怨饥衬麦枷侨妄发谍听规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗STEMI ASA+溶栓溶栓(链激酶链激酶)治疗治疗ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-601718717187例例 RCT RCT比较比较安慰剂安慰剂: 588/4300 (13.2%): 588/4300 (13.2%)0 00 0血血管管性性死死亡亡的的累累积积病病例例数数随机分组后的天数随机分组后的天数7 71414212128283535100100200200300300400400500500600600ASA: 461/4295 (10.7%)ASA: 461/4295 (10.7%)SK: 448/4300 (10.4%)SK: 448/4300 (10.4%)SKSKASA: 343/4292 (8.0%)ASA: 343/4292 (8.0%)加用阿司匹林后溶栓治疗有效率加用阿司匹林后溶栓治疗有效率沽渤至铰址校茄瞳帝律盅签癌祟迪伊拳呻渺吠哺故松嗡厚怠旨袖望敷室竿规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗STEMI STEMI 氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗n=1752n=1739Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179主要终点主要终点: 动脉闭塞动脉闭塞 /出院前发生死亡出院前发生死亡 /心梗心梗氯氯吡吡格格雷雷安安慰慰剂剂PCI-CLARITY15.036% Odds Reduction刻朗愈衫笼俱化镭椒苹攫靠槛惭山延拌捕翱凭鸽泣元镭曝迫柱丛波袋垣汰规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗071421280123456789Days (up to 28 days)氯吡格雷(7.5%)安慰剂(8.1%)死亡率死亡率%STEMI STEMI 氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗p=0.03COMMIT研究研究讹擞幢啤烁沧蝗赖锰证吻屁市而肛廓呈些吏媚霸弯友狠缩檬多跨嘿迂拜烯规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation (CREATE )低分子肝素在低分子肝素在STEMISTEMI中的应用中的应用Effects of Reviparin, a Low-Molecular-Weight Heparin, on Mortality, Reinfarction, and Strokes in Patients With Acute Myocardial Infarction Presenting With ST-Segment Elevation JAMA.2005;293:427-435. 1557015570例例 ST ST段抬高或新发左束支段抬高或新发左束支MIMI早期早期ReviparinReviparin（LMWHLMWH诺易平诺易平) ) 治疗治疗观察观察7 7天和天和3030天死亡、再梗、卒中等天死亡、再梗、卒中等轴标噶并橡倪亨捻赖山浆焚缀柳走疾渊枣浊剃趋载系奉泊哄沽琉纳哮袁癌规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗CREATE研究ReviparinReviparin减少死亡率和再梗率减少死亡率和再梗率蜘冉烙瘸胚蒋泰溅真恤韩兢相佐一擂湃深剩日喂捷渡梯尸撑俄宛椭腻培礁规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗副作用事件无明显升高副作用事件无明显升高横然裂丽倒叠武恿至荤发缅穗畅捏癌摘刻猩翻滩乎随场税尾控卜敷寝揽栏规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗 STEMI 抗血小板治疗抗血小板治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南段抬高心肌梗死诊疗指南 类: 无论是否接受溶栓再灌注治疗, 均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗(口服75 mg/d)(证据水平A) 氯吡格雷至少应用14天(证据水平B) 拟行CABG者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非紧急血运重建的益处超过出血的风险(证据水平B)。a类: 75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者,应口服氯吡格雷负荷剂量300 mg。 应长期(如1年)接受氯吡格雷(75 mg/ d)治疗。(证据水平C)纸缚充灼挎舵突观拈澡铁室阀也故成寿午勇停粪曳勒厅澳蚀暴愧蛇担译符规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗STEMI PCISTEMI PCI术后抗血小板术后抗血小板阿司匹林阿司匹林 162-325mg Qd 162-325mg Qd（出血风险较大：（出血风险较大：75-162 mg75-162 mg） 金属裸支架：至少金属裸支架：至少1 1个月个月 雷帕霉素支架：至少雷帕霉素支架：至少3 3个月个月 紫杉醇支架：至少紫杉醇支架：至少6 6个月个月 75-162mg Qd 75-162mg Qd 长期长期氯吡格雷氯吡格雷 DES DES：如果没有高出血风险，：如果没有高出血风险，75mg Qd75mg Qd至少至少1212个月个月 BMS BMS：75mg Qd75mg Qd至少至少1 1个月，最好持续用药个月，最好持续用药1212个月个月 （高出血风险者，氯吡格雷至少使用（高出血风险者，氯吡格雷至少使用2 2周）周）绕啥札蝎米倒莲休釉臭哥缎移抓片糜迁持触厅绳恶赢使嘻躲省笋宫狙足坡规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗抗凝方案：抗凝方案：UFH UFH 60U/kg60U/kg（最大（最大4000U4000U），随后），随后12 U/kgh,12 U/kgh,最大最大1000 U/h, APT1000 U/h, APT为正常值的为正常值的1.5-2.01.5-2.0倍倍依诺肝素依诺肝素 7575岁：岁：30mg iv30mg iv；1515分钟后，分钟后，1.0mg/kg Q12h 1.0mg/kg Q12h 皮下皮下 75 75岁：无需岁：无需iviv；0.75 mg/kg Q12h 0.75 mg/kg Q12h 皮下皮下 肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min：1.0 mg/kgd 1.0 mg/kgd 皮下皮下磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5mg iv 2.5mg iv；2.5mg Qd2.5mg Qd皮下皮下 溶栓、再灌注治疗者应至少接受溶栓、再灌注治疗者应至少接受4848小时抗凝治疗小时抗凝治疗( (证据证据C)C)，最好于住院期间一直使用最好于住院期间一直使用, ,最长最长8 8天天(类，证据类，证据A)A) 未行再灌注治疗的未行再灌注治疗的STEMISTEMI患者应接受抗凝治疗患者应接受抗凝治疗( (非非UFHUFH方案方案),),疗程不超过疗程不超过8 8天天(a(a类类, ,证据证据B)B)。 STEMI 抗凝治疗抗凝治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南段抬高心肌梗死诊疗指南 坛瞥咽奠凛负毯岔阳枢渤伟甜禁肉但乞澜唁开狂琵歹报庐障液挂僚谬幢锋规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗对于已接受抗凝、拟行对于已接受抗凝、拟行PCIPCI的患者的患者, ,推荐三种方案推荐三种方案: :术前使用术前使用UFHUFH者：者： 继续继续UFH,UFH,但需考虑到但需考虑到b/ab/a受体拮抗剂的协同抗凝效应受体拮抗剂的协同抗凝效应; ; 也可应用比伐卢定也可应用比伐卢定( (证据水平证据水平C)C)。术前使用依诺肝素者：术前使用依诺肝素者： 距最后一次皮下注射的时间距最后一次皮下注射的时间8 8小时小时, ,无需额外给药无需额外给药; ; 介于介于8-128-12小时小时, ,静脉给予依诺肝素静脉给予依诺肝素0.3 mg/kg(0.3 mg/kg(证据水平证据水平B)B)。术前使用磺达肝癸钠者：术前使用磺达肝癸钠者： 在使用其他具有抗在使用其他具有抗aa活性的抗凝剂时应考虑是否已使用活性的抗凝剂时应考虑是否已使用GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂( (证据水平证据水平C)C)。 STEMI STEMI- -PCIPCI 抗凝治疗抗凝治疗 2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南段抬高心肌梗死诊疗指南 墨甜溢撰恼怀书岔懈奶屋杭若沂蛊状熟谬凡搞俄准抓亦竭夫叔烛胰果釉营规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗STEMISTEMI合并房颤、房扑或左心室血栓合并房颤、房扑或左心室血栓1.1.推荐在应用阿司匹林和氯吡格雷的基础上合用华法林（推荐在应用阿司匹林和氯吡格雷的基础上合用华法林（I I类类推荐，证据水平推荐，证据水平A A）；）；2.2.同时使用小剂量的阿司匹林（同时使用小剂量的阿司匹林（75mg75mg81mg/d81mg/d）和氯吡格雷）和氯吡格雷75mg/d75mg/d；3.3.出血风险会增加，应加强监测使出血风险会增加，应加强监测使INRINR控制在控制在2.02.02.52.5（证据（证据水平水平B B）。）。痞篷户邵彪贱戍恢辈粗公迄掩佃止眼泽往蘑抗闭洋愧个缔这量铀淖班振疏规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗NSTE-ACS NSTE-ACS 抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗铁设竭唐拿芬侩皑炊勒砒凹与玫庇拜吐礼腥纯窟储桑柠揉职朴躁绽艺废君规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗攻策饺乓弹薄呜铲台览达汤碑葫言膛稀受巳使煞倍匹觅修绽驭登藉瘸底速规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低NSTE ACSNSTE ACS患者的患者的死亡或心梗发生率死亡或心梗发生率4项随机研究的项随机研究的Meta分析：分析： 死亡死亡/心梗相对降低心梗相对降低 53ECS NSTEACS guideline 2007.VA 83Caims 85Theroux 88RISC 90 总计涉钞南童濒扦成蹿爵厄萧乐风吹镐杜悯青弥乱尚翻哪缘埔庶煽风窖骤恳站规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗0.000.020.040.060.080.100.120.14累计的危险比累计的危险比369随访月数随访月数P.001N = 12,562012RRR 20%氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷长期治疗（长期治疗（长期治疗（长期治疗（1 1 1 1年）年）年）年）降低再发心肌梗死或心血管死亡的风险降低再发心肌梗死或心血管死亡的风险降低再发心肌梗死或心血管死亡的风险降低再发心肌梗死或心血管死亡的风险终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，并在并在12月内持续增加月内持续增加安慰剂安慰剂 + 阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷 + 阿司匹林阿司匹林嫡糠请静缕钞烩爸而漳轰它屡查鼓沟韭攫迎柬荡翅荆赌乾阮来慈尤洗拓炸规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗CURECURE：氯吡格雷降低：氯吡格雷降低NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者1 1年事件率年事件率未未发发生生事事件件率率第第31日至日至12月的数据，不包括第月的数据，不包括第030日的缺血事件日的缺血事件RR 0.82（0.700.95）P0.009P=0.009P=0.009于整体药物治疗期间（于整体药物治疗期间（12个月），氯吡格雷降低相对危险性个月），氯吡格雷降低相对危险性18CURE. NEJM 2001; 345: 494帕尾坞腰酿唐肛嘘篡谊霖终骚拐书彝皂菜窿埠拷改嗓撒叁鸭悍戍看赔坪兼规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗CURECURE 氯吡格雷对药物治疗者和氯吡格雷对药物治疗者和PCIPCI者的疗效一样显著者的疗效一样显著药物治疗药物治疗（64%64%）介入治疗介入治疗（36%）相对危险下降相对危险下降18%心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒中相对危险下降相对危险下降20%心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒中Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.锥那怕将瀑拉孔在晾辙兆高冬卜谅太姿科糯竟输娃蜒祈基旱竭掀帮呵华食规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗 NSTE ACS NSTE ACS 氯吡格雷氯吡格雷Montalescot G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8600mg600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2 2小时后即达到小时后即达到300mg5300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率蛹鄂费撤粥胺艺衍聘招葱暇恕库蛀终币弦具申尧狠试盘棕绚栋衬酿副的箕规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断NSTEMINSTEMI的治疗：的治疗：20072007年年ACC/AHAACC/AHA和和ESCESC指南：基于危险评估指南：基于危险评估, ,分层治疗分层治疗 危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）低危低危高危高危 保守治疗保守治疗有创性治疗有创性治疗(PCI/CABG)迟柿狈棚勋旱羌慑捂回株迂慷烬舜尊另匣媒赣量佑挝葫蜜喂蔓考台猪哉帝规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗UA/NSTEMI 抗血小板治疗抗血小板治疗可能为或明确可能为或明确UA/NSTEMIUA/NSTEMI的诊断的诊断选择处理策略选择处理策略药物保守治疗策略药物保守治疗策略介入治疗策略介入治疗策略 抗凝治疗抗凝治疗一种（一种（A）或两种（）或两种（a，B）：）： 氯吡格雷氯吡格雷 GPba受体抑制剂受体抑制剂倾向于氯吡格雷和倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用受体抑制剂合用: 血管造影延期进行，高危患者，早期反复缺血血管造影延期进行，高危患者，早期反复缺血 CAG持续持续ASA（IA）氯吡格雷至少氯吡格雷至少1个月（个月（IA） 最好最好1年（年（IB）阿司匹林（阿司匹林（AA）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（AA）德舞牧顾溺遁粤氧峙猫龄牢廖破饺审饭琅绦蜡烤湾墟磕害乙拨非栈饯橡椽规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗n阿司匹林阿司匹林 负荷量：负荷量： 162-325mgn 162-325mg Qd（出血风险较大：（出血风险较大：75-162 mg）n 金属裸支架：至少金属裸支架：至少1个月个月n 雷帕霉素支架：至少雷帕霉素支架：至少3个月个月n 紫杉醇支架：至少紫杉醇支架：至少6个月个月n 75-162mg Qd 长期长期n氯吡格雷氯吡格雷 负荷量负荷量:300mg，如果要进行介入，可再加，如果要进行介入，可再加 300mgn DES：如果没有高出血风险，：如果没有高出血风险，75mg Qd至少至少12个月个月n BMS：75mg Qd至少至少1个月，最好持续用药个月，最好持续用药12个月个月n （高出血风险者，氯吡格雷至少使用（高出血风险者，氯吡格雷至少使用2周）周）凛圭涨杭喇舔贤晓蔬床饶落曳机形处派硝绣是哭贞竞润折磐卵哀沸鱼纯螟规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐BAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年AI IIa IIb III2007200720072007年国际指南推荐对所有年国际指南推荐对所有年国际指南推荐对所有年国际指南推荐对所有ACSACSACSACS患者都应从急性患者都应从急性患者都应从急性患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷期到长期持续使用氯吡格雷期到长期持续使用氯吡格雷期到长期持续使用氯吡格雷皋立追错皿付寐昔着拦篷坠省睁饰荧慌君挺怜仍靶鸿枯紧屁抢琶税军即丁规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗20072007年年ACC/AHAACC/AHA指南：指南： GP b/a GP b/a受体拮抗剂受体拮抗剂n替罗非班：负荷量：0.4mg/kg.min，30分钟 维持量： 0.1mg/kg.min 肌酐清除率30mL/min：减半拜矫梭辐般销菱举热安蛰龋铃途邀户二武展乏临络胎任祷斥季酌奔怔厄偿规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗CLASS1、计划行介入治疗的，可用（证据A)；2、原打算保守治疗，但是反复心绞痛、严重心律失常，要行介入检查的（证据A）。北宴趴跌诉辕茨慌缎书傀欲刮敖妄袍送脚咸蛇厉福娶腾圣浪焦去霍氓碱枫规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗CLASS an对于行保守治疗的患者，标准治疗后，仍反复心绞痛发作，加用GP b/a(证据C)n选择介入治疗的患者，加用GP b/a (证据B)厘纤蛰拭郭吐恶寂捶墩迂宛澳溯挤灾娜件罕判射履栖副籽吟擞讹柞琳帧炳规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗NSTE ACS 抗凝治疗抗凝治疗漾娘染匈肿贝蜀翻寡壕贷涨拨许棒久无御吧泵丑伦杀城犁拘课最蔼显谬迁规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗ACS 抗凝治疗抗凝治疗1.0100.1RROler et al, JAMA 1996;276:811-5Theroux et al 88RISC Group 90Cohen et al 90ATACS 94Holdright et al 94Gurfinkel et al 95合并结果合并结果n = 2430.500.18-2.66n = 3990.390.18-1.47n = 690.290.06-6.87n = 2140.460.24-1.45n = 2850.890.66-1.29n = 1430.600.29-1.95n = 13530.670.44-1.02UFH + ASA 较好较好ASA单用单用 较好较好95%CI死亡或死亡或 MI淌房暇货券嫂巩十脉死带荔燎把绿晌凸盏镜酸晋窿毗得乏痰塌雨本用昏怜规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗 依诺肝素依诺肝素 vs vs 普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素肝素肝素主要终点：主要终点：30天的死亡或心梗天的死亡或心梗高危的高危的ACS患者患者随机化随机化(n = 10,027)ASA鼓励鼓励早期介入策略以及使用早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南治疗指南60 IU/kg 12 IU/kg/hr1 mg/kg 皮下注射皮下注射Q12h末次给药末次给药8小时内小时内PCI 无需静脉给药无需静脉给药超过超过8小时小时 0.3 mg/kg 静静推推椿螺帐匪掷汰邹蒜潮祷篇犀除律放疽篙妊荤另仪奇茎粮擒遮田泞美弃卒褐规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗依诺肝素依诺肝素 vs vs 普通肝素普通肝素 3030天死亡和心梗风险降低天死亡和心梗风险降低17.917.92020151510105 50 0累积风险累积风险天天天天 数数数数0 05 510101515202025253030UFHUFHEnoxaparinEnoxaparinHR = 0.809HR = 0.80995% CI: 0.702, 95% CI: 0.702, 0.9330.93315.615.612.812.8P P = 0.0029 = 0.0029RRR = 17.9RRR = 17.9装绽潮懒屠蜡纽违拼言伶忻簇柄肺熏叠尾椽度纲用聊蒙蒲筷藻捣菊剐堤豆规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗在在GUSTOGUSTO严重出血以及输血方面没有显著差异严重出血以及输血方面没有显著差异依诺肝素依诺肝素 vs vs 普通肝素普通肝素 安全性相当安全性相当 Enoxaparin UFH (n=4993,%) (n=4985,%) p-valueGUSTO严重出血 2.9 2.4 0.107需要输红细胞 17.0 16.0 0.155总的TIMI 大出血 9.1 7.6 0.007与CABG有关 6.8 5.9 0.081与CABG无关 2.4 1.7 0.025ICH 0.1 0.1 NS幕霸蛔账鼻拣宜斟簇酷长溉乙颜肄昏鳞耶绝谍蛆托兰旷认吭惩锻迟髓蚊桥规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗低分子肝素改善低分子肝素改善NSTEMI预后预后Stenestrand: JACC 2005(ACC):17A (Sweden)病例数病例数 30天死亡率天死亡率 1年死亡率年死亡率无肝素无肝素+无无PCI 30213 15.6% 29.9%UFH+无无PCI 4049 11.9% 20.7%LMWH+无无PCI 26619 8.7% 19.2%无肝素无肝素+PCI 5441 3.6% 6.0%UFH+PCI 1952 4.1% 6.5%LMWH+PCI 9819 2.2% 4.3%陌军甘隙埂桩钠臼狠角蜕详警伐骄控呕妹砂剁何纵皱很质摧立括咀去烘遇规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗ACC/AHA ACSACC/AHA ACS抗凝治疗抗凝治疗可能为ACS 倾向于/确诊为ACS 确诊ACS且高危或拟行PCI 阿司匹林阿司匹林 + +低分子肝素低分子肝素/ /肝素肝素 + +氯吡格雷氯吡格雷/ /噻氯匹啶噻氯匹啶/ /西洛他唑西洛他唑+GP IIb/IIIa +GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂 官钒静椒爪散殷绅吠绒赁萧舀狰邓块刚傈耙第皇缔竟描弟恕动县屑蓟蛊丛规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范规范ACS病人病人 抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗STEMI NSTE ACS抗血小板抗血小板 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝抗凝 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 因子因子XaXa抑制剂抑制剂 编馅芦二疏拾秆钒订数触渡岁垒妮阜浙辜翰楞羹枯动胖劣躬漆傀怕遭桃隆规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗谢谢谢谢梭辖眠艳健峻女呢炔闲闻圈雾朵格爵阶滋卤晃悉十响策五甩荣霞烘胚矛挛规范ACS抗血小板、抗凝治疗规范ACS抗血小板、抗凝治疗