分娩期并发症文山州人民医院妇产科许慧分娩期并发症分娩期并发症产后出血产后出血 子宫破裂子宫破裂 羊水栓塞羊水栓塞 脐带异常脐带异常 产后出血产后出血 产后出血是引起孕产妇死亡产后出血是引起孕产妇死亡的首位原因，约占全部孕产妇死的首位原因，约占全部孕产妇死亡的半数以上。为降低孕产妇死亡的半数以上。为降低孕产妇死亡率，做好产后出血的防治至关亡率，做好产后出血的防治至关重要。重要。教学目的教学目的uu1 1、熟悉产后出血与孕产妇死亡率的关系。、熟悉产后出血与孕产妇死亡率的关系。、熟悉产后出血与孕产妇死亡率的关系。、熟悉产后出血与孕产妇死亡率的关系。uu2 2、掌握产后出血的定义、原因、临床表现及诊、掌握产后出血的定义、原因、临床表现及诊、掌握产后出血的定义、原因、临床表现及诊、掌握产后出血的定义、原因、临床表现及诊断。断。断。断。uu3 3、掌握产后出血的处理方法。、掌握产后出血的处理方法。、掌握产后出血的处理方法。、掌握产后出血的处理方法。uu4 4、熟悉产后出血的各种预防措施。、熟悉产后出血的各种预防措施。、熟悉产后出血的各种预防措施。、熟悉产后出血的各种预防措施。 定义定义 胎儿娩出后胎儿娩出后24h内阴道出内阴道出血量超过血量超过500ml者，称为产者，称为产后出血。产后出血多发生在产后出血。产后出血多发生在产后后2h内。内。 24h又称为晚期又称为晚期产后大流血产后大流血.【病因【病因v子宫收缩乏力：最常见占子宫收缩乏力：最常见占70-80v胎盘因素胎盘因素v软产道裂伤软产道裂伤v凝血功能障碍凝血功能障碍 1子宫收缩乏力子宫收缩乏力(1)全全身身性性因因素素：精精神神紧紧张张，过过多多的的镇镇静静剂、麻醉剂；剂、麻醉剂；(2)产产科科因因素素:产产程程过过长长、体体力力衰衰竭竭、产产科科并并发发症症:前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、妊妊高高征征.(2)子子宫宫因因素素：子子宫宫过过度度膨膨胀胀(巨巨大大儿儿、 多多胎胎、羊羊水水过过多多) ；子子宫宫肌肌纤纤维维发发育育不不良良(子子宫宫畸畸形形或或肌肌瘤瘤)；子子宫宫损损伤伤(手手术术或多产或多产);子宫胎盘卒中等。子宫胎盘卒中等。2胎盘因素胎盘因素（1）胎胎盘盘滞滞留留(产产后后30分分钟钟胎胎盘盘仍仍不不能能排排出出)v胎盘剥离不全胎盘剥离不全(第三产程过早牵拉脐带第三产程过早牵拉脐带)v胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留(膀胱充盈阻止胎盘排出膀胱充盈阻止胎盘排出)v胎盘嵌顿胎盘嵌顿(宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当)（2）胎胎盘盘粘粘连连(绒绒毛毛穿穿入入子子宫宫壁壁表表层层)或或植植入入(绒毛穿入子宫壁肌层绒毛穿入子宫壁肌层)（3）胎盘残留）胎盘残留3软产道裂伤软产道裂伤v急产急产v胎儿过大胎儿过大v阴道手术助产操作不当阴道手术助产操作不当 4凝血功能障碍凝血功能障碍 vv妊妊妊妊娠娠娠娠合合合合并并并并凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍性性性性疾疾疾疾病病病病：白白白白血血血血病病病病、再障、重症肝炎。再障、重症肝炎。再障、重症肝炎。再障、重症肝炎。vv妊妊妊妊娠娠娠娠并并并并发发发发症症症症导导导导致致致致凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍：重重重重度度度度妊妊妊妊高高高高征征征征、重重重重型型型型胎胎胎胎盘盘盘盘早早早早剥剥剥剥、羊羊羊羊水水水水栓栓栓栓塞塞塞塞、死死死死胎胎胎胎滞滞滞滞留留留留过久等。过久等。过久等。过久等。vv较少见，但常为难以控制的大量出血。较少见，但常为难以控制的大量出血。较少见，但常为难以控制的大量出血。较少见，但常为难以控制的大量出血。【临床表现【临床表现胎儿娩出后阴道多量流血（胎儿娩出后阴道多量流血（ 500ml ）休克休克 但不同原因的出血，其临床特点不同但不同原因的出血，其临床特点不同（l）子宫收缩乏力）子宫收缩乏力出血特点是：出血特点是：出血特点是：出血特点是：vv阴阴阴阴道道道道流流流流血血血血多多多多为为为为间间间间歇歇歇歇性性性性，时时时时多多多多时时时时少少少少，血血血血色色色色暗暗暗暗红红红红，有血凝块。有血凝块。有血凝块。有血凝块。vv有有有有时时时时阴阴阴阴道道道道流流流流血血血血量量量量不不不不多多多多，但但但但按按按按压压压压宫宫宫宫底底底底有有有有大大大大量量量量血血血血液或血块自阴道涌出。液或血块自阴道涌出。液或血块自阴道涌出。液或血块自阴道涌出。检检检检查查查查：宫宫宫宫底底底底较较较较高高高高，子子子子宫宫宫宫松松松松软软软软如如如如袋袋袋袋状状状状，或或或或时时时时软软软软时时时时硬硬硬硬，子子子子宫宫宫宫轮轮轮轮廓廓廓廓不不不不清清清清，摸摸摸摸不不不不到到到到宫宫宫宫底底底底，按按按按摩摩摩摩推推推推压压压压宫底见积血压出。宫底见积血压出。宫底见积血压出。宫底见积血压出。（2）胎盘因素）胎盘因素 vv出出血血特特点点：胎胎儿儿娩娩出出后后一一段段时时间间至至胎胎盘盘娩娩出出前前阴阴道道多多量量流流血血。多多为为持持续续性性,血血色暗红色暗红.vv检检查查：探探查查宫宫腔腔可可发发现现胎胎盘盘粘粘连连、胎胎盘盘剥剥离离不不全全、剥剥离离后后滞滞留留宫宫腔腔等等，或或胎胎盘盘娩出后见胎盘不完整。娩出后见胎盘不完整。 （ 3 ）软产道裂伤）软产道裂伤 检查：检查：检查软产道发现裂伤及出血部位：检查软产道发现裂伤及出血部位：出出血血特特点点：胎胎儿儿娩娩出出后后立立即即发发生生出出血血，持持续不断，血色鲜红，能自凝。续不断，血色鲜红，能自凝。v宫颈裂伤宫颈裂伤v子宫下段裂伤子宫下段裂伤v阴道裂伤阴道裂伤v会会阴阴裂裂伤伤：按按程程度度分分4度度（度度、度度、度、度、度）度）（4）凝血功能障碍）凝血功能障碍vv出出血血特特点点：产产后后子子宫宫大大量量出出血血或或少少量量持持续续不不断断出出血血，血血液液不不凝凝，不不易易止止血血，同时可有全身多部位的出血。同时可有全身多部位的出血。vv检检查查：血血小小板板计计数数、凝凝血血酶酶原原时时间间、纤纤维维蛋蛋白白原原等等有有关关凝凝血血功功能能的的实实验验室室检查可作出诊断。检查可作出诊断。【诊断【诊断1 1、临床表现即可诊断，关键是、临床表现即可诊断，关键是病因病因诊断诊断2、失血量的估计、失血量的估计vv称重法称重法vv容积法容积法(常用常用)vv面积法面积法休克指数休克指数(脉搏脉搏收缩压收缩压)：正常正常vv0.51:出血出血20,约约500750mlvv=1:失血失血2030,约约1000-1500mlvv 1:失血失血30-50,约约1500-2500mlvv2:出血出血 50%,超过超过2500 ml失血量的估计失血量的估计 Hb测量测量: 每失血每失血400-50Oml， Hb下降下降lOg/l Rbc数数:每下降每下降100万，万，Hb至少下降至少下降30g/l休克程度休克程度:轻度休克失血量轻度休克失血量20%，中度休，中度休克失血量克失血量20-40，重度休克失血量，重度休克失血量40。失血量的估计失血量的估计并发症席汉氏综合征（席汉氏综合征（Sheehan Syndrome）： 产后短时内大量失血、迅速发生失血性产后短时内大量失血、迅速发生失血性休克，休克时间过长可引起脑垂体缺血休克，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。坏死，继发严重的垂体功能减退。【治疗【治疗治疗原则：迅速止血、纠正休克、防治感染。治疗原则：迅速止血、纠正休克、防治感染。1.子宫收缩乏力性出血的处理子宫收缩乏力性出血的处理 治疗关键：治疗关键：加强宫缩加强宫缩。 具体方法：具体方法：（1）按摩子宫）按摩子宫是是是是最迅速有效最迅速有效最迅速有效最迅速有效的止血方法：的止血方法：的止血方法：的止血方法：经腹按摩经腹按摩经腹按摩经腹按摩经阴道经阴道经阴道经阴道- -腹联合按摩腹联合按摩腹联合按摩腹联合按摩（2）宫缩剂应用）宫缩剂应用按摩子宫同时，应用宫缩剂按摩子宫同时，应用宫缩剂:vv缩缩宫宫素素：10-20U im、iv、宫宫体体注注射射或或静静脉脉滴注。滴注。vv麦角新碱麦角新碱：0.2mg im或或宫体注射。宫体注射。vv地诺前列酮：地诺前列酮：0.5-1mg iv或宫体注射。或宫体注射。vv米索前列醇：米索前列醇：200-400ug Po或直肠给药。或直肠给药。（3）宫腔填塞）宫腔填塞vv方法：方法：vv作用：作用：压迫止血。压迫止血。vv注意：注意：a.自宫底由内向外填紧自宫底由内向外填紧小时取出纱布条小时取出纱布条c.取出前肌注宫缩剂取出前肌注宫缩剂（4）结扎盆腔血管止血）结扎盆腔血管止血结扎子宫动脉上行支：经阴道或开腹。结扎子宫动脉上行支：经阴道或开腹。结结扎扎髂髂内内动动脉脉：开开腹腹。此此法法在在剖剖宫宫产产时时易于实行。易于实行。（5）盆腔血管栓塞术）盆腔血管栓塞术 介介介介入入入入治治治治疗疗疗疗：经经经经股股股股动动动动脉脉脉脉穿穿穿穿刺刺刺刺，将将将将介介介介入入入入导导导导管管管管直直直直接接接接导导导导入入入入髂髂髂髂内内内内动动动动脉脉脉脉或或或或子子子子宫宫宫宫动动动动脉脉脉脉，用用用用栓栓栓栓塞塞塞塞剂剂剂剂（明明明明胶胶胶胶海海海海绵绵绵绵颗颗颗颗粒粒粒粒等等等等）有有有有选选选选择择择择性性性性地地地地栓栓栓栓塞塞塞塞子子子子宫宫宫宫的的的的供供供供血血血血动动动动脉脉脉脉。应应应应行行行行双双双双侧侧侧侧髂髂髂髂内内内内动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞以以以以确确确确保疗效。保疗效。保疗效。保疗效。（6）子宫切除术）子宫切除术vv用用于于难难以以控控制制并并危危及及产产妇妇生生命命的的产产后后出出血。血。vv在在积积极极输输血血补补充充血血容容量量同同时时施施行行子子宫宫次次全全切切除除术术；若若合合并并中中央央性性或或部部分分性性前前置置胎盘应施行子宫全切术胎盘应施行子宫全切术。 2胎盘因素出血的处理胎盘因素出血的处理（1）胎胎盘盘滞滞留留：按按摩摩子子宫宫同同时时轻轻轻轻牵牵拉拉脐脐带带协协助胎盘娩出。助胎盘娩出。（2）胎盘粘连：）胎盘粘连：徒手剥离胎盘。徒手剥离胎盘。（3）胎胎盘盘胎胎膜膜残残留留：徒徒手手取取出出或或用用大大号号刮刮匙匙清清除。除。（4）胎盘嵌顿：）胎盘嵌顿：阿托品或行全身麻醉后取出。阿托品或行全身麻醉后取出。（5）胎盘植入的处理：）胎盘植入的处理：切勿强行挖取。行子宫切勿强行挖取。行子宫切除术或保守治疗（甲氨蝶玲）。切除术或保守治疗（甲氨蝶玲）。 子宫破裂教学目的教学目的uu1 1、了解子宫破裂的分类。、了解子宫破裂的分类。、了解子宫破裂的分类。、了解子宫破裂的分类。uu2 2、掌握先兆子宫破裂及子宫破裂的临床表现及、掌握先兆子宫破裂及子宫破裂的临床表现及、掌握先兆子宫破裂及子宫破裂的临床表现及、掌握先兆子宫破裂及子宫破裂的临床表现及诊断。诊断。诊断。诊断。uu3 3、熟悉子宫破裂的防治措施、熟悉子宫破裂的防治措施、熟悉子宫破裂的防治措施、熟悉子宫破裂的防治措施. .定义定义子宫体部或下段于妊娠期或子宫体部或下段于妊娠期或分娩期发生破裂。分娩期发生破裂。病因病因:1、梗阻性难产、梗阻性难产:最常见最常见(胎儿先露下降受阻胎儿先露下降受阻畸形肿瘤畸形肿瘤、骨盆峡窄、胎位不正、巨大儿骨盆峡窄、胎位不正、巨大儿)2、疤痕子宫、疤痕子宫(剖腹产或肌瘤剔除剖腹产或肌瘤剔除)3、分娩时手术损伤、分娩时手术损伤(产钳产钳、臀牵引、内倒转、臀牵引、内倒转、碎胎碎胎)4、宫缩剂使用不当、宫缩剂使用不当分类原因原因自然破裂、创伤性破裂自然破裂、创伤性破裂部位部位子宫体部破裂、子宫下段破子宫体部破裂、子宫下段破裂裂程度程度完全性破裂、不完全性破裂完全性破裂、不完全性破裂 临床表现及诊断临床表现及诊断（一）先兆子宫破裂（一）先兆子宫破裂1、有上述诱因后，产妇宫缩强、有上述诱因后，产妇宫缩强烈或呈痉挛性，腹痛剧烈，烦躁烈或呈痉挛性，腹痛剧烈，烦躁不安，面色潮红，呼吸急促，脉不安，面色潮红，呼吸急促，脉搏加快。搏加快。2、子宫下段压痛明显，出现病理缩复、子宫下段压痛明显，出现病理缩复环环(胎先露下降受阻胎先露下降受阻、宫缩加强宫缩加强、子宫、子宫体部肌肉增厚变短体部肌肉增厚变短,下段肌肉变薄变长下段肌肉变薄变长,两者间形成的凹陷两者间形成的凹陷)3、血尿、血尿4、胎儿窘迫，胎动频繁、胎儿窘迫，胎动频繁先兆子宫破裂四大主要表现1、病理缩复环2 、子宫下段压痛3 、血尿4 、胎儿宫内窘迫子宫破裂子宫破裂1、完全性破裂、完全性破裂1) 撕裂样腹痛，子宫收缩停止，撕裂样腹痛，子宫收缩停止，腹痛暂时缓解，随后出现持续性腹痛暂时缓解，随后出现持续性腹痛。腹痛。2) 出现急性失血及休克。出现急性失血及休克。3）失去正常腹形，子宫缩小偏）失去正常腹形，子宫缩小偏向一侧。向一侧。4）腹壁可清楚触及胎体，胎动）腹壁可清楚触及胎体，胎动胎心消失。胎心消失。5）全腹压痛反跳痛。）全腹压痛反跳痛。6）先露上升，宫口回缩。）先露上升，宫口回缩。不完全子宫破裂不完全子宫破裂1）子宫腹膜层尚保持完整，宫腔）子宫腹膜层尚保持完整，宫腔与腹腔未相通，症状与体征较轻。与腹腔未相通，症状与体征较轻。2）子宫不完全破裂处有压痛。）子宫不完全破裂处有压痛。3）胎儿窘迫。）胎儿窘迫。处理处理1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂 抑制宫缩，尽快剖宫产抑制宫缩，尽快剖宫产2、子宫破裂、子宫破裂 纠正休克，尽快剖宫产纠正休克，尽快剖宫产手术方式手术方式 裂口整齐，破裂时间短，裂口整齐，破裂时间短，无感染，有生育要求，行修无感染，有生育要求，行修补，否则行子宫全切或次全补，否则行子宫全切或次全切。切。 羊水栓塞羊水栓塞 是指在分娩过程中羊水进入是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达分娩并发症，产妇死亡率高达7080%。病因:1、子宫收缩过强2 、宫颈或子宫损伤3 、急产4 、羊膜腔压力高临床表现1 、休克2 、出血3 、急性肾功衰诊断1 、临床表现2 、实验室检查(血小板计数、纤维蛋白原测定、凝血酶原时间测定、凝血功能检查)3 、心电图、胸片.处理1 、解除肺动脉高压,改善低氧血症(1)给氧(2)解痉药物的应用:盐酸罂粟碱首选3090mg+20ml葡萄糖iv 、阿托品1mg iv 、氨茶碱250mg +20ml葡萄糖iv 、酚妥拉明510mgiv抗过敏抗休克:(1)抗过敏:氢化可的松100200mg gtt/min地塞米松20mg iv(2)抗休克:扩容-新鲜血液和血浆或低右升压-多巴胺1020mg gtt/min纠酸-5%碳酸氢钠250ml gtt/min预防心衰-西地兰0.20.4mg iv防治DIC抗凝、止血、抗纤容、补充凝血因子后期预防肾功衰及感染.产科处理:(1)第一产程剖宫产(2)第二产程产钳助娩(3)大出血子宫切除THE NED