急性胸痛的心电图诊断思路急性胸痛的心电图诊断思路安徽医科大学第一附属医院心内科一病区安徽医科大学第一附属医院心内科一病区安徽医科大学第一附属医院心内科一病区安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚骆志刚骆志刚骆志刚急性胸痛作为多种疾病的首发症急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾状，其中隐匿着一些致命性疾病病,除最常见的急性冠脉综合征除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（重视的急性肺栓塞（PE）、气）、气胸、主动脉夹层等胸、主动脉夹层等心电图应用于临床已超过一百心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点宜等不可替代的特点急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死心电图在心电图在ACS诊断中具有不可诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电替代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重图的演变过程可能具有更为重要的意义要的意义除了具有诊断作用外，在除了具有诊断作用外，在ACS患患者中，心电图也有判断预后的作者中，心电图也有判断预后的作用，用，ST段压低的导联数和段压低的导联数和ST段段压低的程度可以提示缺血的严重压低的程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关程度，并且与预后相关2007年年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南：段抬高心肌梗死的治疗指南： 1.ECG1.ECG是诊断是诊断是诊断是诊断ACSACS的一线诊断工具的一线诊断工具的一线诊断工具的一线诊断工具 2.2.患者到达急诊室后患者到达急诊室后患者到达急诊室后患者到达急诊室后1010分钟内应完成分钟内应完成分钟内应完成分钟内应完成ECGECG检查检查检查检查 3.ECG3.ECG无无无无STST段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在6 6小时和小时和小时和小时和2424小时小时小时小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECGECG检查检查检查检查 www.themegallery.comCompany Logo识别识别ECGECG急性心肌缺血：急性心肌缺血：拇指法则拇指法则拇拇指指法法则则（rule of thumb）：美美国国著著名学者名学者Marriott在在2008年提出。年提出。TV1直立，尤尤其其是是新新出出现现的的或或伴伴大大的的T T波波，是是急急性性心心肌肌缺缺血血的的信信号号，更更可可能能是是AMIAMI的一个早期信号。的一个早期信号。www.themegallery.comCompany Logo快速识别急性心肌缺血：快速识别急性心肌缺血：拇指法则拇指法则正常心电图正常心电图T TV1V1是倒置或平坦是倒置或平坦T TV1V1直立可能是左回旋支或右冠病变直立可能是左回旋支或右冠病变如如T TV1V1 T TV6V6 可能是可能是前和和/ /或或侧壁病变。壁病变。有有84%84%的特异性，的特异性，16%16%的假阳性的假阳性www.themegallery.comCompany Logo急性心肌缺血急性心肌缺血T TV1V1的心电图表现：的心电图表现：5 5种形态种形态ST-TST-T抬高抬高伴伴J J点抬高点抬高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴宽大高伴宽大T T波波STST上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不抬高，不抬高，T TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T显显著著上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不不明明显，伴宽大显，伴宽大T T波波对称倒置对称倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽视常被忽视心肌缺血心肌缺血狡猾信号狡猾信号www.themegallery.comCompany Logo病例病例1 1：2424岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图胸痛时，胸痛时，TV1直立（直立（C型）型）4天后天后ST-TV2-V4明显改变明显改变www.themegallery.comCompany Logo病例病例2：63岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图基础基础ECG胸痛时胸痛时ECG七天后七天后ECGwww.themegallery.comCompany LogoWellens综合征综合征：一种特殊类型：一种特殊类型MI特点：特点：心绞痛发作时：胸前导联心绞痛发作时：胸前导联心绞痛发作时：胸前导联心绞痛发作时：胸前导联T T波倒置波倒置心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：T T波对称性深倒置或双向波对称性深倒置或双向，以后逐，以后逐，以后逐，以后逐渐转为渐转为渐转为渐转为直立直立，动态演变过程，持续时间数小时至，动态演变过程，持续时间数小时至，动态演变过程，持续时间数小时至，动态演变过程，持续时间数小时至数周数周数周数周 无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q Q Q波波波波无无无无R R R R波缺失波缺失波缺失波缺失STSTSTST段无明显变化段无明显变化段无明显变化段无明显变化心肌损伤标记物正常或轻度升高心肌损伤标记物正常或轻度升高心肌损伤标记物正常或轻度升高心肌损伤标记物正常或轻度升高www.themegallery.comCompany LogoWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MI冠造：左前降支的近端严重狭冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称窄，又称左前降支T波综合征有很高的前壁有很高的前壁AMIAMI和猝死危险和猝死危险（平均（平均8.58.5天）天）应立刻进行冠造及应立刻进行冠造及PCIPCI及早治疗可以避免死亡及早治疗可以避免死亡www.themegallery.comCompany LogoWellens Syndrome ECG -I型型心绞痛时心绞痛时ECG基础基础ECG心绞痛缓解后心绞痛缓解后ECGwww.themegallery.comCompany LogoWellens Syndrome ECG -II型型常被误诊为非特异性常被误诊为非特异性T波改变波改变急性冠脉综合征的漏诊急性冠脉综合征的漏诊急性肺栓塞急性肺栓塞肺栓塞患者大多是基于临床表现肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检症状、体征、及某些基本实验检查，如查，如X线胸片、心电图、超声线胸片、心电图、超声心动图和血浆心动图和血浆D-二聚体，其中心二聚体，其中心电图是必查的重要项目电图是必查的重要项目几乎所有有症状的急性肺栓塞患几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改者，心电图都会有不同程度的改变。变。但是肺栓塞患者心电图缺但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死急性肺栓塞常见心电图表现急性肺栓塞常见心电图表现：（1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）（2）非特异性）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联改变，右侧胸前导联T波波倒置倒置（3）SIQIII或或SIQIIITIII，SI一般一般指指I导联导联S波波1.5mm（4）右束支传导阻滞）右束支传导阻滞（5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常肺栓塞还有一些不典型的心电图表现肺栓塞还有一些不典型的心电图表现： （1 1）S SAVLAVL1.5mm1.5mm（2 2）正常情况下胸前导联过渡区应在）正常情况下胸前导联过渡区应在）正常情况下胸前导联过渡区应在）正常情况下胸前导联过渡区应在V3V3导联，肺栓导联，肺栓导联，肺栓导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5V5导联导联导联导联（3 3）电轴右偏）电轴右偏）电轴右偏）电轴右偏（4 4）肢体导联）肢体导联）肢体导联）肢体导联QRSQRS波群低电压（波群低电压（波群低电压（波群低电压（ 5mm5mm） （5 5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，如电图不典型或轻微的改变，如电图不典型或轻微的改变，如电图不典型或轻微的改变，如T TV1-2V1-2倒置，倒置，倒置，倒置，S SV1V1 （或（或（或（或V V3R3R- -V V5R5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞 病例病例1患者患者女性女性46岁岁突发胸痛并呼吸困难突发胸痛并呼吸困难4小时入院小时入院心电图：心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞：肺栓塞病例病例2患者患者男性男性71岁岁突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院心电图：心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞：肺栓塞肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚型心肌病显著的解剖特征是肥厚型心肌病显著的解剖特征是心室壁肥厚，不对称性肥厚（即心室壁肥厚，不对称性肥厚（即室间隔厚度室间隔厚度/左室后壁厚度左室后壁厚度1.3）最常见，胸痛是肥厚性心）最常见，胸痛是肥厚性心肌病的常见症状肌病的常见症状心尖肥厚性心肌病的心电图最具特心尖肥厚性心肌病的心电图最具特征性的变化是在胸前导联征性的变化是在胸前导联V3、V4、V5导联出现巨大的倒置窄的导联出现巨大的倒置窄的T波波（1mV），左心室高电压（），左心室高电压（RV52.5mV或或SV1+RV53.5mV），），这种特征心电图改变的发生率为这种特征心电图改变的发生率为60-80T波倒置越深的患者间隔部肥大程度波倒置越深的患者间隔部肥大程度越轻，而且随着越轻，而且随着R波振幅的降低，巨波振幅的降低，巨大负向大负向T波逐渐消失。由于心尖部肥波逐渐消失。由于心尖部肥厚性心肌病患者胸导联倒置的厚性心肌病患者胸导联倒置的T波似波似冠状冠状T波波，而且心尖部肥厚不影响，而且心尖部肥厚不影响心室除极初始向量，故心电图无异心室除极初始向量，故心电图无异常常Q波出现波出现心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁或前侧壁无或前侧壁无Q波型心肌梗死，其与心肌梗死波型心肌梗死，其与心肌梗死不同处为：不同处为：胸前导联胸前导联ST-T改变长时间稳改变长时间稳定不变，而心肌梗死的定不变，而心肌梗死的ST-T改变有动态变改变有动态变化，且有一定演变规律；化，且有一定演变规律；V5、V6导联导联R波增高，而心肌梗死波增高，而心肌梗死V5、V6导联导联R波振幅波振幅通常减小；通常减小；心尖肥厚性心肌病无心肌酶心尖肥厚性心肌病无心肌酶学改变，而心肌梗死有心肌酶学改变学改变，而心肌梗死有心肌酶学改变病例病例男性男性40岁岁间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重1小时小时冠脉造影冠脉造影:正常正常超声心动图：心尖肥厚型心肌病超声心动图：心尖肥厚型心肌病急性心包炎急性心包炎急性心包炎常以听到心包摩擦音急性心包炎常以听到心包摩擦音和（或）有心包积液而做出诊断，和（或）有心包积液而做出诊断，据统计约据统计约90的患者可以出现心的患者可以出现心电图异常，其中以电图异常，其中以ST段抬高及段抬高及PR段偏移较为特异段偏移较为特异急性心包炎常见的心电图改变急性心包炎常见的心电图改变：1.ST段上抬移位段上抬移位因炎症累及和心包因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血缺血2.T波改变由于心外膜波改变由于心外膜下心肌纤维复极延迟下心肌纤维复极延迟3.3.急性心包炎的心电图演变典型演变可急性心包炎的心电图演变典型演变可急性心包炎的心电图演变典型演变可急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：分四期：分四期：分四期：STST段呈弓背向下抬高，段呈弓背向下抬高，段呈弓背向下抬高，段呈弓背向下抬高，T T波高。波高。波高。波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVRaVR和和和和V1V1外所有导联，持续外所有导联，持续外所有导联，持续外所有导联，持续2 2天至天至天至天至2 2医学教医学教医学教医学教育育育育 网原创周左右。网原创周左右。网原创周左右。网原创周左右。V6V6的的的的ST/TST/T比值比值比值比值0.250.25。几天后几天后几天后几天后STST段回复到基线，段回复到基线，段回复到基线，段回复到基线，T T波减低、变平。波减低、变平。波减低、变平。波减低、变平。T T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应波呈对称型倒置并达最大深度，无对应波呈对称型倒置并达最大深度，无对应波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除导联相反的改变（除导联相反的改变（除导联相反的改变（除aVRaVR和和和和V1V1直立外）。直立外）。直立外）。直立外）。可持续数周、数月或长期存在。可持续数周、数月或长期存在。可持续数周、数月或长期存在。可持续数周、数月或长期存在。T T波恢复波恢复波恢复波恢复直立，一般在直立，一般在直立，一般在直立，一般在3 3个月内。病变较轻或局限时个月内。病变较轻或局限时个月内。病变较轻或局限时个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的可有不典型的演变，出现部分导联的可有不典型的演变，出现部分导联的可有不典型的演变，出现部分导联的STST段、段、段、段、T T波的改变和仅有波的改变和仅有波的改变和仅有波的改变和仅有STST段或段或段或段或T T波改变波改变波改变波改变 4.P-R段移位除段移位除aVR和和V1导导联外，联外，P-R段压低，提示心包段压低，提示心包膜下心房肌受损膜下心房肌受损病例病例男性男性43岁岁胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难1周周超声心动图：心包积液超声心动图：心包积液气胸气胸典型气胸患者的诊断并不困难，典型气胸患者的诊断并不困难，但有些气胸患者因其心电图改变但有些气胸患者因其心电图改变可能被误诊为其他疾病，因此仔可能被误诊为其他疾病，因此仔细阅读心电图改变，有可能为气细阅读心电图改变，有可能为气胸诊断提供线索胸诊断提供线索左侧气胸时，由于左侧肺脏萎缩，心脏不左侧气胸时，由于左侧肺脏萎缩，心脏不仅失去肺脏作为介质的传导作用，而且心仅失去肺脏作为介质的传导作用，而且心脏胸肋面与胸壁之间的空气也阻碍了左胸脏胸肋面与胸壁之间的空气也阻碍了左胸导联导联(V3V6)的心电活动向体表传导；同的心电活动向体表传导；同时也使心脏失去左肺下叶内侧心压迹处肺时也使心脏失去左肺下叶内侧心压迹处肺组织的支撑作用而循长轴顺时钟旋转，表组织的支撑作用而循长轴顺时钟旋转，表现为心电图的顺钟向转位。以致左胸导联现为心电图的顺钟向转位。以致左胸导联QRS电压逐渐降低，并出现低电压现象电压逐渐降低，并出现低电压现象右侧气胸最为突出的表现是右侧气胸最为突出的表现是右侧气胸最为突出的表现是右侧气胸最为突出的表现是QRSQRS电压与呼吸周期电压与呼吸周期电压与呼吸周期电压与呼吸周期呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至数个低波的规律性改变。与通常称至数个低波的规律性改变。与通常称至数个低波的规律性改变。与通常称至数个低波的规律性改变。与通常称“ “电压交替电压交替电压交替电压交替” ”不同的是不同的是不同的是不同的是T T波高低变化与波高低变化与波高低变化与波高低变化与QRSQRS电压的变化不完电压的变化不完电压的变化不完电压的变化不完全成正比，即全成正比，即全成正比，即全成正比，即QRSQRS电压变化大，电压变化大，电压变化大，电压变化大，T T波电压变化小波电压变化小波电压变化小波电压变化小或无变化。这一现象的产生可能是因一侧气胸导或无变化。这一现象的产生可能是因一侧气胸导或无变化。这一现象的产生可能是因一侧气胸导或无变化。这一现象的产生可能是因一侧气胸导致两侧胸腔压力不等，呼吸动作使纵隔摆动所致，致两侧胸腔压力不等，呼吸动作使纵隔摆动所致，致两侧胸腔压力不等，呼吸动作使纵隔摆动所致，致两侧胸腔压力不等，呼吸动作使纵隔摆动所致，吸气时心脏向右侧摆动从而使吸气时心脏向右侧摆动从而使吸气时心脏向右侧摆动从而使吸气时心脏向右侧摆动从而使V1V1、V2V2导联导联导联导联QRSQRS电压增高电压增高电压增高电压增高 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉腔内的血液主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一。临床表是危重的心血管急症之一。临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，死亡率高，其最主要的临床症状为死亡率高，其最主要的临床症状为胸痛胸痛主动脉夹层患者中主动脉夹层患者中1/3心电图显示心电图显示左心室肥大，左心室肥大，1/3心电图正常。另心电图正常。另有人报道在主动脉夹层的患者中有人报道在主动脉夹层的患者中20.8心电图为心肌缺血性改变；心电图为心肌缺血性改变；其中个别心电图改变类似急性下壁其中个别心电图改变类似急性下壁心肌梗死，有些患者心电图改变类心肌梗死，有些患者心电图改变类似急性心包炎，还有表现为房室传似急性心包炎，还有表现为房室传导阻滞者导阻滞者主动脉夹层患者大多存在心电图的主动脉夹层患者大多存在心电图的多种变化，有段改变，波低多种变化，有段改变，波低平或倒置等，尽管无特异性，但仍平或倒置等，尽管无特异性，但仍然可提供患者基础疾病以及心脏心然可提供患者基础疾病以及心脏心电改变的信息，这对主动脉夹层患电改变的信息，这对主动脉夹层患者正确临床评估及治疗有重要意义者正确临床评估及治疗有重要意义对于突发胸痛的患者，急诊心电图对于突发胸痛的患者，急诊心电图出现上述异常变化而缺乏典型的心出现上述异常变化而缺乏典型的心电图动态改变及心肌损伤指标的变电图动态改变及心肌损伤指标的变化时，除了考虑到以上常见疾病，化时，除了考虑到以上常见疾病，更要进行急诊更要进行急诊CT、MRI或超声心或超声心动图检查，应尽早确立有无主动脉动图检查，应尽早确立有无主动脉夹层的诊断，得到早期治疗，以降夹层的诊断，得到早期治疗，以降低死亡率低死亡率 谢谢！谢谢！