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外科学n n授课班级:2011农医班n n授课时间:2012年9月25日上午1-2节台山卫校 李薄冰第六章第六章 急性器官功能衰竭急性器官功能衰竭一、概述一、概述二、急性肾功能衰竭(二、急性肾功能衰竭(略略)学习目标学习目标n n重点:重点:MODS的临床特点的临床特点n n难点:难点:MODS的诊断和治疗的诊断和治疗一、概述(一、概述(MODS)n n定义:定义:在严重感染、创伤、休克和大手术后在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。序贯发生功能障碍的临床综合征。n n受损器官:受损器官:包括肺、肾、肝、胃肠、包括肺、肾、肝、胃肠、 心、脑、心、脑、凝血及代谢功能等凝血及代谢功能等MODS的病因的病因 n n休克:长时间组织灌注不足、毒性因子或休克:长时间组织灌注不足、毒性因子或体液因子直接损伤体液因子直接损伤 n n感染合并全身炎症反应:脓血症感染合并全身炎症反应:脓血症 n n严重创伤严重创伤 n n心跳、呼吸骤停后:延迟心肺脑复苏心跳、呼吸骤停后:延迟心肺脑复苏n n医源性因素:大量输血和输液、某些药物医源性因素:大量输血和输液、某些药物或诊治措施使用不当或诊治措施使用不当 n n合并脏器坏死或感染的急腹症合并脏器坏死或感染的急腹症n n有慢性基础疾病,再遭受急性损害有慢性基础疾病,再遭受急性损害慢性基础疾病慢性基础疾病n n患者如果原有某些疾病,在其基础上机体受到患者如果原有某些疾病,在其基础上机体受到上述创伤,损害后更易发生上述创伤,损害后更易发生MODS。n n慢性器官病变:如冠心病、肝硬化、慢性肾病慢性器官病变:如冠心病、肝硬化、慢性肾病等;等;n n免疫功能低下:糖尿病、用免疫抑制剂(皮质免疫功能低下:糖尿病、用免疫抑制剂(皮质激素、抗癌药物等)、营养不良等。激素、抗癌药物等)、营养不良等。感染与感染与MODSMODS的关系的关系 n n75%75%与感染有关,创伤一周后出现与感染有关,创伤一周后出现MODS MODS n n亦可为继发性感染,后者亦可为继发性感染,后者50%50%细菌培养(细菌培养(+ +) n n感染源:腹腔脓血症;肠道细菌移位;创伤感染源:腹腔脓血症;肠道细菌移位;创伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染部继发感染和胃内容入肺致肺感染 n n国内统计:消化道穿孔;重症胰腺炎;重症国内统计:消化道穿孔;重症胰腺炎;重症胆管炎;绞窄性肠梗阻。胆管炎;绞窄性肠梗阻。创伤与创伤与MODSMODS的关系的关系 n n失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染 n n无感染亦可发生无感染亦可发生MODSMODS,特别是钝性创伤,特别是钝性创伤n n肠菌移位为始动因素肠菌移位为始动因素MODSMODS的诱发因素的诱发因素n n与原发伤、手术、原发病、年龄、营养有关。与原发伤、手术、原发病、年龄、营养有关。复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏营养不良营养不良营养不良营养不良持续存在感染病灶持续存在感染病灶持续存在感染病灶持续存在感染病灶肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶外科手术意外事故外科手术意外事故外科手术意外事故外科手术意外事故基础脏器功能失常基础脏器功能失常基础脏器功能失常基础脏器功能失常糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病年龄年龄年龄年龄35353535岁岁岁岁应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素嗜酒嗜酒嗜酒嗜酒恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤大量反复输血大量反复输血大量反复输血大量反复输血使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物创伤严重评分创伤严重评分创伤严重评分创伤严重评分(ISS)25(ISS)25(ISS)25(ISS)25高乳酸血症高乳酸血症高乳酸血症高乳酸血症原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%10%急诊大手术后急诊大手术后8%8%22%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%30%腹腔脓肿伴脓血症腹腔脓肿伴脓血症30%30%50%50%衰竭器官数量衰竭器官数量死亡率死亡率1 115% 30%15% 30%2 245% 55%45% 55%2(2(其中有肺或肾其中有肺或肾) )80%80%3(3(重要器官重要器官) 7) 7天天几乎几乎100%100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 MODS的发病特点的发病特点1.1.原发致病因素是急性的。原发致病因素是急性的。2.2.器官功能障碍的进行性和可逆性,一经治愈器官功能障碍的进行性和可逆性,一经治愈不留器官永久损害。不留器官永久损害。3.3.是一种综合征。是一种综合征。4.4.诊断的时间是发病或伤后诊断的时间是发病或伤后2424小时以上。小时以上。5.5.2424小时以内发生多个器官衰竭或死亡者,为小时以内发生多个器官衰竭或死亡者,为复苏失败。复苏失败。6.6.慢性病终末期,虽也涉及多器官损伤,但不慢性病终末期,虽也涉及多器官损伤,但不属于本综合征。属于本综合征。12常见常见MODS 器官器官器官器官病症病症病症病症心脏心脏心脏心脏急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭外周循环外周循环外周循环外周循环休克休克休克休克肺脏肺脏肺脏肺脏ARDSARDS肾脏肾脏肾脏肾脏ARFARF胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡/ /肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹肝脏肝脏肝脏肝脏急性肝衰急性肝衰急性肝衰急性肝衰脑脑脑脑CNSCNS衰竭衰竭衰竭衰竭凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能DICDIC各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化n n各系统、器官的功能障碍,有的临床表现各系统、器官的功能障碍,有的临床表现比较明显,如心血管、肺、脑、肾;有的比较明显,如心血管、肺、脑、肾;有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现,如肝、胃肠、血液凝固系统等。表现,如肝、胃肠、血液凝固系统等。发生时间发生时间创伤、感染后创伤、感染后24722472小时小时发生率发生率83%100%83%100%主要表现主要表现急性呼吸窘迫综合征:进行性呼吸急性呼吸窘迫综合征:进行性呼吸困难、低氧血症困难、低氧血症(PaO(PaO2 250mmHg 50mmHg ) )等等。MODSMODS中,肺最先受累且衰竭发生率最高中,肺最先受累且衰竭发生率最高 肺易受累的原因:肺易受累的原因:是循环血液的重要滤器是循环血液的重要滤器是呼吸与代谢的重要器官是呼吸与代谢的重要器官肾的功能变化肾的功能变化肾功能衰竭肾功能衰竭发生率发生率40%55%40%55%,仅次于肺和肝仅次于肺和肝主要表现主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等,严重时解质和酸碱平衡紊乱等,严重时需透析需透析。肾功能障碍决定肾功能障碍决定MODS的转归:的转归:有肾功能衰竭有肾功能衰竭者多死亡者多死亡无肾功能衰竭者即使有无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也个器官衰竭也有希望存活有希望存活肝的功能变化肝的功能变化肝功能障肝功能障碍发生率碍发生率仅次于肺仅次于肺发生时间发生时间在肺肾在肺肾之后或最先之后或最先主要表现主要表现黄疸或肝功能不全、有或无黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。肝性脑病。胃肠道的功能变化胃肠道的功能变化主要表现主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血,消化吸粘膜糜烂、溃疡与出血,消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。收功能减退和肠屏障功能减退。确诊确诊内镜检查有溃疡与出血内镜检查有溃疡与出血心脏的功能变化心脏的功能变化心功能障碍心功能障碍发生率发生率10% 23%10% 23%早期表现早期表现高排低高排低阻:心指数阻:心指数 ,外周阻力,外周阻力 组织摄取利用氧障碍组织摄取利用氧障碍晚期表现晚期表现急性心力衰竭:心肌收缩力急性心力衰竭:心肌收缩力 、心输出量心输出量 、心指数心指数 突发低血压突发低血压免疫系统的变化免疫系统的变化免疫免疫功能功能全面全面抑制抑制表表 现现吞吞噬杀菌能力噬杀菌能力 、单核、单核吞噬细胞功能抑吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞制、外周血淋巴细胞 、B B淋巴细胞产淋巴细胞产生抗体能力生抗体能力 。凝血系统的变化凝血系统的变化凝血凝血系统系统功能功能衰竭衰竭表表 现现血小板血小板计数进行性计数进行性 ,凝血时间、凝凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间血酶原时间和部分凝血活酶时间 ,纤,纤维蛋白原维蛋白原 ,纤维蛋白(原)降解产,纤维蛋白(原)降解产物(物(+ +),有出血倾向或出血。),有出血倾向或出血。系统器官衰竭的发生率和次序系统器官衰竭的发生率和次序肝肝肾肾肺衰竭肺衰竭 肺血管阻力肺血管阻力 右心负荷右心负荷 右心衰竭右心衰竭心心输出量输出量 、PaO2 全身组织器官缺氧与酸中毒全身组织器官缺氧与酸中毒肝肝 脏脏 受受 损损各系统、器官的相互作用各系统、器官的相互作用肝肝 脏脏 受受 损损吞噬、解毒功能吞噬、解毒功能 循环:循环:ARDSARDS、ARFARF肝静脉肝静脉全全 身:身:MODSMODS肠道细菌、毒素肠道细菌、毒素MODSMODS的诊断依据的诊断依据n n有病因及诱发因素有病因及诱发因素n n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)n n出现多个器官功能障碍出现多个器官功能障碍n nSIRSSIRS标准标准( (符合其中二项或二项以上符合其中二项或二项以上) )n n体温体温体温体温38383838或或或或36363636n n心率心率心率心率90909090次次次次/ / / /分分分分n n呼吸呼吸呼吸呼吸20202020次次次次/ / / /分或分或分或分或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 24.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)n n血象血象血象血象: : : :白细胞白细胞白细胞白细胞12121212101010109 9 9 9/L/L/L/L或或或或4 4 4 4101010109 9 9 9/L/L/L/L,或不成熟或不成熟或不成熟或不成熟白细胞白细胞白细胞白细胞10101010MODSMODS的诊断注意事项的诊断注意事项 n掌握掌握MODSMODS高危因素,如创伤、感染和中毒。高危因素,如创伤、感染和中毒。n了了解解患患者者发发病病前前的的机机体体状状态态,有有重重要要脏脏器器慢慢性疾病或功能障碍者,易发生性疾病或功能障碍者,易发生MODSMODS。n肺、肾或中枢神经的症状常先出现。肺、肾或中枢神经的症状常先出现。n早期作出定性诊断,可进行试验性治疗。早期作出定性诊断,可进行试验性治疗。n发现某一器官有衰竭,应有目的地检查其他发现某一器官有衰竭,应有目的地检查其他器官的功能状态以达到预先控制和中断器官的功能状态以达到预先控制和中断MODSMODS连锁反应。连锁反应。 MODSMODS的预后的预后n n影响因素影响因素n n功能障碍的脏器数目功能障碍的脏器数目功能障碍的脏器数目功能障碍的脏器数目n n脑、凝血及肾功能恢复小脑、凝血及肾功能恢复小脑、凝血及肾功能恢复小脑、凝血及肾功能恢复小n n原发病或原发病因素祛除或控制得越早,脏器功原发病或原发病因素祛除或控制得越早,脏器功原发病或原发病因素祛除或控制得越早,脏器功原发病或原发病因素祛除或控制得越早,脏器功能恢复可能性越大能恢复可能性越大能恢复可能性越大能恢复可能性越大n n最先出现肺功能障碍,轻为急性肺损伤,重最先出现肺功能障碍,轻为急性肺损伤,重为为ARDSARDS。n n肾功能障碍多死亡,达肾功能障碍多死亡,达79%79%。n n受累器官数与死亡率:受累器官数与死亡率:2 2个器官个器官5959;3 3个器个器官官7575,4 4个或个或4 4个以上个以上100%100%死亡。死亡。n n年龄年龄: :6565岁以上死亡率可再增加岁以上死亡率可再增加2020。MODS的治疗原则的治疗原则n n祛除病因,控制感染,止住触发因子,有效祛除病因,控制感染,止住触发因子,有效抗休克,改善微循环,重视营养支持,维持抗休克,改善微循环,重视营养支持,维持机体内环境平衡,增强免疫力,防止并发症,机体内环境平衡,增强免疫力,防止并发症,实行严密监测,注意综合防治。实行严密监测,注意综合防治。n n综合治疗综合治疗纠正缺氧:液体复苏、呼吸支持纠正缺氧:液体复苏、呼吸支持纠正缺氧:液体复苏、呼吸支持纠正缺氧:液体复苏、呼吸支持防治感染:引流、抗生素防治感染:引流、抗生素防治感染:引流、抗生素防治感染:引流、抗生素阻断病理反应:血液净化阻断病理反应:血液净化阻断病理反应:血液净化阻断病理反应:血液净化稳定内环境:电、酸、碱紊乱稳定内环境:电、酸、碱紊乱稳定内环境:电、酸、碱紊乱稳定内环境:电、酸、碱紊乱免疫调理:细胞和体液免疫调理:细胞和体液免疫调理:细胞和体液免疫调理:细胞和体液 n n器官功能支持器官功能支持呼吸机呼吸机人工肾人工肾人工肝人工肝肠道粘膜保护肠道粘膜保护护心药物护心药物早期复苏,防止缺血早期复苏,防止缺血n n纠正显性失代偿性休克纠正显性失代偿性休克: :“需要多少补多少需要多少补多少”“有什么补什么有什么补什么”n n警惕隐性代偿性休克警惕隐性代偿性休克n n低容量性休克不应使用血管活性药低容量性休克不应使用血管活性药n n抗氧化剂和氧自由基清除剂:早期足量使抗氧化剂和氧自由基清除剂:早期足量使用维用维C C、E E、谷胱甘肽谷胱甘肽控制感染控制感染n n尽量减少侵入性诊疗操作尽量减少侵入性诊疗操作n n加强病房管理加强病房管理n n改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、防止滥用激素和免疫抑制剂。防止滥用激素和免疫抑制剂。n n选择性消化道去污染术选择性消化道去污染术(SDD)(SDD):口服或灌服不:口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤其是经肠道吸收、抑制需氧菌尤其是G G和真菌的和真菌的抗生素(多粘菌素抗生素(多粘菌素、妥布霉素、两性霉素妥布霉素、两性霉素B B)。)。不包括抗厌氧菌制剂。不包括抗厌氧菌制剂。n n外科处理外科处理n n合理应用抗生素合理应用抗生素循环支持循环支持n n维持有效血容量维持有效血容量n n支持心脏有效的射血功能:左心衰时支持心脏有效的射血功能:左心衰时n n纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧n n加强心肌收缩力加强心肌收缩力加强心肌收缩力加强心肌收缩力n n降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷( ( ( (扩血管、利尿剂扩血管、利尿剂扩血管、利尿剂扩血管、利尿剂) ) ) )n n辅助循环:心脏起搏器辅助循环:心脏起搏器辅助循环:心脏起搏器辅助循环:心脏起搏器呼吸支持呼吸支持n n保持气道通畅:祛痰剂、超声雾化、气管插保持气道通畅:祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗n n氧气治疗:注意氧中毒氧气治疗:注意氧中毒n n机械通气:呼吸机辅助呼吸机械通气:呼吸机辅助呼吸n n其他:其他:纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养养肾功能支持肾功能支持n n少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。控制高氮质血症和酸中毒。n n多尿期:加强营养,补液量为尿量的多尿期:加强营养,补液量为尿量的2/32/3,注意补钾。注意补钾。n n恢复期:加强营养。恢复期:加强营养。n n血液透析及血浆置换。血液透析及血浆置换。肝功能支持肝功能支持n n补充足够的热量和辅以能量合剂,维持正补充足够的热量和辅以能量合剂,维持正常血容量,纠正低蛋白血症。常血容量,纠正低蛋白血症。n n控制全身感染:抗生素选择避免肝毒性。控制全身感染:抗生素选择避免肝毒性。n n肝脏支持系统:人工肝透析。肝脏支持系统:人工肝透析。代谢支持代谢支持n n增加能量供给:为普通病人的增加能量供给:为普通病人的1.51.5倍。倍。n n提高氮与非氮能量的摄入比提高氮与非氮能量的摄入比: :1:1501:2001:1501:200,蛋白蛋白: :脂肪脂肪: :糖糖=3:3:4=3:3:4。n n尽可能通过胃肠道摄入营养:最佳途径是经口尽可能通过胃肠道摄入营养:最佳途径是经口进食。进食。防治应激性溃疡防治应激性溃疡n n控制脓毒血症,矫正酸碱平衡,补充营养,胃控制脓毒血症,矫正酸碱平衡,补充营养,胃肠减压。肠减压。n n不一定需要抗酸治疗。不一定需要抗酸治疗。n n生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。中医药支持中医药支持n n大承气汤:大承气汤:大承气汤:大承气汤:n n【组成组成组成组成】 大黄(大黄(大黄(大黄(12121212克)克)克)克) 厚朴(厚朴(厚朴(厚朴(15151515克)克)克)克) 枳实(枳实(枳实(枳实(12121212克)克)克)克) 芒硝芒硝芒硝芒硝(9 9 9 9克)克)克)克)n n【方歌方歌方歌方歌】 大承气汤用硝黄,配伍枳朴泻力强,痞满燥实四大承气汤用硝黄,配伍枳朴泻力强,痞满燥实四大承气汤用硝黄,配伍枳朴泻力强,痞满燥实四大承气汤用硝黄,配伍枳朴泻力强,痞满燥实四症见,峻下热结宜此方症见,峻下热结宜此方症见,峻下热结宜此方症见,峻下热结宜此方n n【作用作用作用作用】降低肠道毛细血管通透性,减少炎症渗出;保护降低肠道毛细血管通透性,减少炎症渗出;保护降低肠道毛细血管通透性,减少炎症渗出;保护降低肠道毛细血管通透性,减少炎症渗出;保护肠粘膜屏障,阻止肠道细菌及毒素移位;促进肠道运动,肠粘膜屏障,阻止肠道细菌及毒素移位;促进肠道运动,肠粘膜屏障,阻止肠道细菌及毒素移位;促进肠道运动,肠粘膜屏障,阻止肠道细菌及毒素移位;促进肠道运动,加速肠道细菌及毒素排出体外;改善肠道血运,增加肠血加速肠道细菌及毒素排出体外;改善肠道血运,增加肠血加速肠道细菌及毒素排出体外;改善肠道血运,增加肠血加速肠道细菌及毒素排出体外;改善肠道血运,增加肠血流量,改善低灌注状态;有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆流量,改善低灌注状态;有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆流量,改善低灌注状态;有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆流量,改善低灌注状态;有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用;促进胆汁分泌和胆囊收缩,松驰奥狄氏括约肌;菌作用;促进胆汁分泌和胆囊收缩,松驰奥狄氏括约肌;菌作用;促进胆汁分泌和胆囊收缩,松驰奥狄氏括约肌;菌作用;促进胆汁分泌和胆囊收缩,松驰奥狄氏括约肌;中和内毒素,消除自由基。中和内毒素,消除自由基。中和内毒素,消除自由基。中和内毒素,消除自由基。n n复方中药重视全身调整,在复方中药重视全身调整,在复方中药重视全身调整,在复方中药重视全身调整,在MODSMODSMODSMODS的治疗中是可取的。的治疗中是可取的。的治疗中是可取的。的治疗中是可取的。MODSMODS的预防原则的预防原则n n降低致病因素的严重性降低致病因素的严重性 n n早期减轻炎性反应的程度早期减轻炎性反应的程度 n n正确复苏、消减感染灶正确复苏、消减感染灶 n n避免手术及药物处理失当避免手术及药物处理失当 n n纠正原有的器官功能障碍和营养不良纠正原有的器官功能障碍和营养不良n n早期有效的止血,清创及骨折固定早期有效的止血,清创及骨折固定 n n严重急腹症如坏死性胰腺炎,绞窄性肠梗严重急腹症如坏死性胰腺炎,绞窄性肠梗阻腹膜炎等的正确处理阻腹膜炎等的正确处理n n腹腔内隐性感染病灶的清除腹腔内隐性感染病灶的清除n n正确的施行手术治疗,避免手术操作上的失误正确的施行手术治疗,避免手术操作上的失误n n维持正常的胃肠道功能,早期口服饮食维持正常的胃肠道功能,早期口服饮食 n n提供足够的氧供和营养物质提供足够的氧供和营养物质n n慎用慎用H H2 2阻滞剂阻滞剂n n合理使用抗菌素合理使用抗菌素n n选择性肠道制菌(选择性肠道制菌(SDDSDD)MODS的预防措施的预防措施l l处理各种急症时均应有整体观念,尽可能达到处理各种急症时均应有整体观念,尽可能达到全面的诊断和治疗,积极治疗原发病。全面的诊断和治疗,积极治疗原发病。l l重视病人的循环和呼吸,尽可能及早纠正低血重视病人的循环和呼吸,尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。容量、组织低灌流和缺氧。l l预防感染是预防预防感染是预防MODSMODS极为重要的措施:清除坏极为重要的措施:清除坏死组织和感染病灶,控制脓毒症,合理使用死组织和感染病灶,控制脓毒症,合理使用抗生素,避免抗生素,避免SIRSSIRS和二重感染发生。和二重感染发生。l l尽可能改善全身情况,如体液、电解质和尽可能改善全身情况,如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等,酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等,因为其与器官系统功能相关,给予免疫调因为其与器官系统功能相关,给予免疫调理治疗。理治疗。l l及早治疗任何一个首先继发的器官功能不及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全,阻断病理的连锁反应以免形成全,阻断病理的连锁反应以免形成MODSMODS。l l保护肠粘膜的屏障作用。保护肠粘膜的屏障作用。l l及早治疗首发器官功能障碍。及早治疗首发器官功能障碍。患者,男,患者,男,4343岁。因饮酒后腹胀岁。因饮酒后腹胀1 1天,急剧上腹天,急剧上腹痛痛3 3小时入院。小时入院。查体:查体:T 36.1, P 86T 36.1, P 86次次/ /分分, R 19, R 19次次/ /分分, Bp , Bp 128/94mmHg128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)(-)。辅助检查:血胰淀粉酶辅助检查:血胰淀粉酶 1970 U/L1970 U/L。血糖血糖8.2mmol/L8.2mmol/L。血常规:。血常规:WBC 10WBC 1010109 9/L, N 70%, L /L, N 70%, L 28%28%。B B超超: :急性胰腺炎。急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎, ,给予抑制腺体分泌、抗感染、给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗补液及对症治疗, ,病情未见好转。病情未见好转。病例分析病例分析两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87%87%,持续下降。尿少,持续下降。尿少,2424小时小时180180毫升。毫升。查体查体: T 38.3, P 123: T 38.3, P 123次次/ /分分, R 42, R 42次次/ /分分, Bp , Bp 103/72mmHg103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗神志恍惚。双肺呼吸音粗, ,可闻及可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆, ,腹肌紧张腹肌紧张, ,全腹压痛全腹压痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹为重。移动性浊音左上腹为重。移动性浊音(+)(+)。肠鸣音消失。肠鸣音消失。生化生化:ALT 83.40:ALT 83.40/L, AST 163.40/L, AST 163.40/L,/L,总胆红总胆红素素57.1mol /L,57.1mol /L,直接胆红素直接胆红素 39.30mol/L, 39.30mol/L, 尿尿素氮素氮 19.29 19.29 mmolmmol/L,/L,肌酐肌酐 206.3mol/L,206.3mol/L,血糖血糖16.1 16.1 mmolmmol/L,/L,淀粉酶淀粉酶 350.10 U/L,350.10 U/L,脂肪酶脂肪酶1847.40 U/L1847.40 U/L。尿淀粉酶尿淀粉酶 457.5 U/L457.5 U/L。血常规血常规: WBC 13.1: WBC 13.110109 9/L, N 80.6%, L 13%/L, N 80.6%, L 13%。血气分析血气分析: pH 7.436, PaO: pH 7.436, PaO2 2 58mmHg, PaCO58mmHg, PaCO2 2 28.7mmHg, HCO28.7mmHg, HCO3 3- - 19mmol/L, BE - 5mmol/L19mmol/L, BE - 5mmol/L。胸片胸片: :双肺透光度减低双肺透光度减低, ,肺纹理增多肺纹理增多, ,边缘模糊。边缘模糊。ECG: ST-TECG: ST-T下移下移3mm3mm。问题问题1.1.除胰腺外除胰腺外, ,患者还有哪些器官受到了影响?患者还有哪些器官受到了影响?2.2.应如何诊断?应如何诊断?参考答案参考答案n n累及器官:累及器官:肺、肾、心、肝、腹膜、脑肺、肾、心、肝、腹膜、脑n n诊断:诊断:急性重症胰腺炎合并急性重症胰腺炎合并MODS患者合并患者合并ARDSARDS,急性肝脏损害,急性心肌损伤,急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并为重症急性胰腺炎合并MODSMODS。立即气管插管,呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查立即气管插管,呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术。术中见腹腔内血性脓性液体近术。术中见腹腔内血性脓性液体近300ml300ml,胰,胰腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引流。流。术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广谱抗生素控制感染,并给予谱抗生素控制感染,并给予IPDIPD及对症支持治及对症支持治疗。病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机。疗。病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机。(IPD:间歇性腹膜透析:间歇性腹膜透析)小结小结n nMODS是在严重感染、创伤、休克和大手是在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。n n其受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、其受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、 心、心、脑、凝血及代谢功能等。脑、凝血及代谢功能等。思考题思考题n n黄某,男,黄某,男,4343岁,卡车炸药爆炸受伤,昏迷、岁,卡车炸药爆炸受伤,昏迷、气急、血压下降等。气急、血压下降等。n n诊断:颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、诊断:颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折n n截肢治疗后继发气性坏疽,行股骨中段截肢,截肢治疗后继发气性坏疽,行股骨中段截肢,经抢救后出现经抢救后出现MODSMODS【脑、肺、循环、肝脑、肺、循环、肝( (原原有肝硬化有肝硬化) )、肾、胃肠等衰竭、肾、胃肠等衰竭】和内环境紊乱。和内环境紊乱。n n伤后第伤后第8 8天因血压测不清、心率天因血压测不清、心率170/min170/min、Pa0Pa02 241mmHg41mmHg、深昏迷,行大剂量激素甲强龙、深昏迷,行大剂量激素甲强龙首次首次1000mg1000mg冲击、升压药直接注射等,取得冲击、升压药直接注射等,取得病情转机,后因肠源性大肠杆菌脓血症、低蛋病情转机,后因肠源性大肠杆菌脓血症、低蛋白血症采用白蛋白白血症采用白蛋白20g20g,1 1次次/6h+/6h+速尿速尿202040mg40mg,肠内外营养加生长激素、抗生素等。肠内外营养加生长激素、抗生素等。后作纤支镜检发现隆突上后作纤支镜检发现隆突上2cm2cm有一有一2 21.5cm1.5cm黑黑色血痂。色血痂。n n经综合救治转危为安。经综合救治转危为安。n n思考题思考题n n1. 1.该患者是联合伤还是复合伤?根据何在?该患者是联合伤还是复合伤?根据何在?n n2. 2.该患者该患者MODSMODS的致病因素有哪些?的致病因素有哪些?小知识:气管隆突小知识:气管隆突 n n气管隆突为一矢状位的突起,也就是气管分叉气管隆突为一矢状位的突起,也就是气管分叉的地方。的地方。n n气管始于第气管始于第6颈椎水平,上端与环状软骨下缘颈椎水平,上端与环状软骨下缘相接,下端在气管隆突水平分为左右两主支气相接,下端在气管隆突水平分为左右两主支气管。管。
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