糖尿病冠心病的管理的新时代糖尿病冠心病的管理的新时代 目目 录录 糖尿病的认识糖尿病与心血管疾病（冠心病）的关系为何糖尿病易合并冠心病认识冠心病糖尿病患者如何早期发现冠心病糖尿病合并冠心病的防治糖尿病在全世界广泛蔓延糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.852.85亿人患有糖尿病另有3.443.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国中国，印度和美国是是糖尿病患者最多的三个国家 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。性公共卫生问题。我国已成为我国已成为“世界第一世界第一”糖尿病大国糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过92009200万万我国糖尿病前期患者人数多达1.481.48亿亿N Engl J Med 2010;362:1090-11010.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%2.5%2.5%199419945.50%5.50%20022002200820089.7%9.7%未来还会有多少人发展为糖尿病？未来还会有多少人发展为糖尿病？ 全球糖尿病人年增长率平均为10% 目前每天新增病例3000人 50岁以上是发病高峰年龄 目前糖尿病发病有年轻化倾向2 2型型糖尿病的潜在危险糖尿病的潜在危险GT/DM-2*高胰岛素血症高胰岛素血症*胰胰岛素抵抗岛素抵抗*脂代谢异常脂代谢异常*高血压高血压*凝血机制异常凝血机制异常胰岛素出现后，医学胰岛素出现后，医学界曾认界曾认为糖为糖尿病尿病 可可以彻底以彻底“治治愈愈” 胰岛素出现胰岛素出现后慢后慢性并发症逐渐成为糖性并发症逐渐成为糖尿病的主要死因尿病的主要死因视网膜病变视网膜病变冠心病冠心病动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高血压高血压神经病变神经病变肾脏病变肾脏病变脑卒中脑卒中糖尿病足糖尿病足糖尿病与心血管疾病之间的关糖尿病与心血管疾病之间的关系日系日益引起重视益引起重视Steven HaffnerSteven Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（美国心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart Association）: :“糖尿病就是心血管疾病糖尿病就是心血管疾病”20072007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南与冠心病的关系与冠心病的关系与冠心病的关系与冠心病的关系大约有大约有80%80%的糖尿病患者死于心的糖尿病患者死于心血管疾病血管疾病Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 心脏病 心脏病死亡的百分比403020100糖尿病患者的动脉粥样硬化糖尿病患者的动脉粥样硬化占所有糖尿病死亡率的 80%80%n75%75% 死于冠状动脉粥样硬化n25%25% 死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的75%75%以上超过50%50%的新诊断糖尿病患者有冠心病糖尿病的大血管并发症糖尿病的大血管并发症75%75%的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病糖尿病患者的心脏病危险比正常人糖尿病患者的心脏病危险比正常人高高2-42-4倍倍糖尿病患者患中风危险比非糖尿病人糖尿病患者患中风危险比非糖尿病人高高5 5倍倍糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人梗塞的病人一样高一样高.中国中国77%77%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.糖尿病与冠心病死亡风险相当糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年随访结果年随访结果心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症随访随访7 7年心血管发病率年心血管发病率(%)(%) 多数人认为，多数人认为，DMDM易患易患CHDCHD可能：可能：u合并其他CHD多危险因素：包括肥胖、高 血压、吸烟等u 胰岛素抵抗u动脉硬化（AS）脂相（“脂中毒”）u 血流动力学异常u 非酶促糖基化反应异常u 高凝状态，血栓倾向为什么糖尿病容易合并冠心病？为什么糖尿病容易合并冠心病？心脏和冠状动脉心脏和冠状动脉心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的输送血液去心脏的动脉称作“冠状动脉”冠状动脉发生病变，即称为“冠心病”认识冠心病认识冠心病认识冠心病认识冠心病l 隐匿性冠心病（无症状性心肌缺血）l 心绞痛l 心肌梗塞型l 心肌硬化型（心力衰竭或心律失常型）l 缺血性心肌病（充血型与限制型）l 心源性猝死冠心病的分型冠心病的分型冠心病的形成冠心病的形成 脂肪沉积于冠状动脉内壁，形成斑块，使动脉狭窄动脉的管腔狭窄会使进入心脏的血流减少，导致心肌供血不足 粥样斑块破裂，引起血管内出血并形成血栓，堵塞动脉管腔，使心脏完全失去供血动脉粥样硬化的发展进程动脉粥样硬化的发展进程泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/ / 破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进动脉粥样硬化的进程程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.冠心病的临床症状冠心病的临床症状 心绞痛心绞痛胸痛：常为压迫性、发闷或烧灼感。 心肌梗塞心肌梗塞胸痛：性质同心绞痛全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭辅助检查辅助检查心电图：发现心肌缺血是冠心病最肯定的客观依据。如静息心电图未见异常，可行24小时动态心电图及活动平板试验、踏车运动试验等心脏负荷试验。冠状动脉造影：是诊断冠心病最有价值的方法。可明确诊断和定位，指导选择治疗方案，判断预后。放射性核素心脏显像：包括静息时心肌显影和结合运动试验的动态显影。超声心动图、心肌酶检查、心脏X线检查等，可起辅助诊断作用。糖尿病患者如何早期发糖尿病患者如何早期发现冠心病现冠心病1 1、DMDM合并合并CHDCHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：无痛性：（1）心律失常发生率高且较为严重，原因：DM致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。（2）心力衰竭增多、程重严重，原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。糖尿病合并冠心病临床特点糖尿病合并冠心病临床特点早期发现冠心病早期发现冠心病早期发现冠心病早期发现冠心病（3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，原因：心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放（4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。糖尿病合并冠心病临床特点糖尿病合并冠心病临床特点2 2、DMDM合并合并CHDCHD者冠脉造影特点者冠脉造影特点：（1 1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样变程度严重；病变类型多样（2 2）PTCAPTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高（3 3）易伴）易伴CHDCHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等3 3、年龄大、病程长、年龄大、病程长糖尿病合并冠心病临床特点糖尿病合并冠心病临床特点早期发现冠心病是关键早期发现冠心病是关键糖尿病进行冠心病检查指征：糖尿病进行冠心病检查指征： 有典型或不典型心肌缺血症状者 休息时心电图提示心肌缺血意义大于非糖尿病病人 有外周动脉或颈动脉阻塞性疾病者 平时运动少、年龄35岁，计划开始剧烈运动者，宜做平板运动实验糖尿病合并冠心病的防治糖尿病合并冠心病的防治强调代谢状态的全面控制、达标强调代谢状态的全面控制、达标亚太地区亚太地区2 2型型糖尿病政策组关糖尿病政策组关于于2 2型型糖尿病的实用目标和治糖尿病的实用目标和治疗建议指出疗建议指出：“2 2型型糖尿病患糖尿病患者经常同时伴有高血压、血脂者经常同时伴有高血压、血脂异常和高血糖异常和高血糖。为了使大血管。为了使大血管疾病的危险性降至最低，疾病的危险性降至最低，必须必须同时治疗这三种疾病同时治疗这三种疾病，只纠正，只纠正高血糖是不对的。高血糖是不对的。”糖尿病合并冠心病的防治糖尿病合并冠心病的防治防治防治防治防治（一）防治危险因素1.戒烟或戒烟药物（烟碱替代法）戒烟或戒烟药物（烟碱替代法）2. 控制体重或肥胖治疗控制体重或肥胖治疗要求：要求：BMI（kg/m2）24为超重，为超重，28为肥胖）为肥胖） 腰围：男腰围：男 85 cm 女女 80cm（二）控制血糖：良好控制血糖可使心血管事件减少 ，但要避免低血糖，因低血糖可诱发心绞痛和心肌梗塞。要求：要求：1）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、糖、HbA1c76.5% 2）IR（胰岛素抵抗）防治胰岛素抵抗）防治药物：药物：口服：磺脲类和口服：磺脲类和/或二甲双胍或二甲双胍 辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平）辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平） 胰岛素增敏剂（格列酮类）胰岛素增敏剂（格列酮类） 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 胰岛素胰岛素糖尿病综合治疗 饮食疗法为基础，终身如日； 运动疗法宜适当，贵在坚持； 药物疗法究效果，治必达标； 教育科学引入门，助我成医； 血糖监测恒应用，合理调控。饮食治疗（1）饮食治疗的核心饮食治疗的核心 食物的“量”和“质”，“量”即饮食的总热量，“质”即饮食结构。饮食治疗的目的饮食治疗的目的减轻胰岛负担，改善糖、脂、蛋白质代谢维持标准体重降低血糖，减缓并发症的发生、进展提高生活质量，维持正常生长、发育、工作之需要A：尽量少吃的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、酒糖、脂肪、酒类类B：蛋白质类，是：蛋白质类，是每天重要的副食每天重要的副食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果饮食治疗（2）原则 - 因人而异，长期坚持；因人而异，长期坚持； - 总热量适度，既要减轻胰岛总热量适度，既要减轻胰岛细胞负细胞负 担，担，又要保证机体正常生理需要；又要保证机体正常生理需要； - 饮食结构合理；饮食结构合理； - 坚持少食多餐、定时定量的进食方。坚持少食多餐、定时定量的进食方。饮食治疗（3）有并发症时的膳食应注意以下方面：肾病低盐，蛋白质量按照医生指导肝病低脂、低盐高血压低盐、低脂、多菜高血脂低盐、低脂、多菜感染、高热多汤、多菜、易消化运动疗法（1）运动疗法的益处降低血糖增加胰岛素敏感性降低血脂促进血液循环，改善心肺功能降低血压减轻体重防治骨质疏松运动疗法（2）运动方式有氧运动，如：步行、原地跑步、骑自行车或功率自行车、游泳、跳舞等配合以力量性运动，主要是躯干和四肢大肌肉群的运动，如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲起立，也可以利用器械进行锻炼，如哑铃、拉力器等辅助放松性运动，如：太极拳、气功、保健操等运动疗法（3）运动强度糖尿病患者不宜参加比赛及剧烈运动，应以中等强度运动为宜。唯有中等强度的运动锻炼，对降血糖和尿糖有明显作用，这是糖尿病运动疗法的特点之一。运动强度要循序渐进，并持之以恒，感觉已出汗，心率加快为好 药物：药物：ACEI、ARB、小剂量利尿剂，选择小剂量利尿剂，选择性性 A、长效、长效Ca+A、不用、不用 A 糖尿病并高血压加速了冠心病的发生发展。糖尿病并高血压加速了冠心病的发生发展。由于使用短效减压药时由于使用短效减压药时24小时内血压波动较大，小时内血压波动较大，而血压波动是导致靶器官损害的重要因素，所以而血压波动是导致靶器官损害的重要因素，所以，主张选用长效减压药。，主张选用长效减压药。（三）、积极降压：（三）、积极降压：抗抗/降脂药物：降脂药物：他汀类：他汀类：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀贝特类：贝特类：非诺贝特（力平之）非诺贝特（力平之）（四）、调脂（四）、调脂冠心病患者要加强心理的自我调整冠心病患者要加强心理的自我调整 冠心病患者大多与人的性格心理活动有很大关冠心病患者大多与人的性格心理活动有很大关系系,所以在我们生活当中所以在我们生活当中,要注意要注意,心理的调整心理的调整,从以从以下四个方面去预防下四个方面去预防,治疗冠心病治疗冠心病:1、遇事心平气和。冠心病患者往往脾气急躁，故、遇事心平气和。冠心病患者往往脾气急躁，故易生气和得罪别人。必须经常提醒自己遇事要心平易生气和得罪别人。必须经常提醒自己遇事要心平气和，增加耐性。气和，增加耐性。2、要宽以待人。宽恕别人不仅能给自己带来平静、要宽以待人。宽恕别人不仅能给自己带来平静和安宁，有益于冠心病的康复，而且能赢得友谊，和安宁，有益于冠心病的康复，而且能赢得友谊，保持人际间的融洽。所以人们把宽恕称作保持人际间的融洽。所以人们把宽恕称作“精神补精神补品和心理健康不可缺少的维生素品和心理健康不可缺少的维生素”。 3、遇事要想得开，放得下。过于精细、求全责、遇事要想得开，放得下。过于精细、求全责备常常导致自身孤立，而这种孤立的心理状态会备常常导致自身孤立，而这种孤立的心理状态会产生精神压力，有损心脏。冠心病患者对子女、产生精神压力，有损心脏。冠心病患者对子女、对金钱、名誉、地位以及对自己的疾病都要坦然、对金钱、名誉、地位以及对自己的疾病都要坦然、淡化。淡化。4、掌握一套身体锻炼和心理调节的方法。如自、掌握一套身体锻炼和心理调节的方法。如自我放松训练：通过呼吸放松、意念放松、身体放我放松训练：通过呼吸放松、意念放松、身体放松或通过气功、太极拳等活动，增强自身康复能松或通过气功、太极拳等活动，增强自身康复能力。力。