CPR过程中的通气策略过程中的通气策略袁世荧袁世荧华中科技大学协和医院华中科技大学协和医院2005 AHA Guidelines forCPR and ECC 一一直直以以来来，在在CPR过过程程中中，更更多多关关注注的的是是心心脏脏按按压压、除除颤颤、血血管管活活性性药药物物治治疗疗，甚甚至至心心跳跳骤骤停停的的判判断断等等，而而对对CPR过程中的通气缺乏重视。过程中的通气缺乏重视。 其其实实，在在CPR过过程程中中，通通气气的的方方式式、频频率率以以及及通通气气量量等等对对CPR的的影影响响是是很很大大的，也因此得到越来越多的重视。的，也因此得到越来越多的重视。 尽尽管管有有CPR教教材材、指指南南等等，依依然然随随意意进进行行通通气气治治疗疗，不不讲讲究究通通气气的的方方式式、时机、时间等。时机、时间等。 越越来来越越多多的的研研究究表表明明，许许多多传传统统的的复复苏苏过过程程中中的的通通气气方方法法是是有有害害的的甚甚至至是是致命的。致命的。 研研究究表表明明，通通气气时时产产生生的的平平均均胸胸腔腔内内压压力力与与冠冠脉脉灌灌注注压压和和心心搏搏骤骤停停后后的的存存活率是成明显的反比。活率是成明显的反比。 问题？问题？CPR过程中是否需要通气？过程中是否需要通气？通气的时机和方式？通气的时机和方式？无通气无通气 尽尽管管通通气气存存在在有有害害影影响响，但但现现有有的的科科学学不不能能支支持持在在心心肺肺复复苏苏中中为为了了胸胸部部按按压而放弃通气。压而放弃通气。 有有研研究究发发现现，心心肺肺复复苏苏采采用用仅仅胸胸部部按按压压方方式式与与采采用用胸胸部部按按压压联联合合呼呼吸吸复复苏苏的效果一样。的效果一样。 包包括括其其氧氧合合的的改改善善、血血流流动动力力学学、自主循环恢复时间和存活率等。自主循环恢复时间和存活率等。 Dorph等等尝尝试试制制作作更更加加符符合合人人类类心心肺复苏生理的动物模型肺复苏生理的动物模型 研研究究者者用用了了闭闭塞塞的的呼呼吸吸道道，使使呼呼吸吸道道塌塌陷陷，通通过过胸胸部部按按压压来来阻阻止止被被动动吸吸入入气气流流。在在猪猪动动物物模模型型中中，比比较较仅仅用用胸胸部部按按压压的的心心肺肺复复苏苏与与胸胸部部按按压压：通通气气为为302的的心心肺肺复复苏苏后后的的酸酸碱碱平平衡衡和和自自主主循循环恢复。环恢复。 在在胸胸部部按按压压：通通气气为为302的的心心肺肺复复苏苏中中，动动脉脉血血氧氧含含量量维维持持正正常常的的2/3。在在仅仅用用胸胸部部按按压压的的心心肺肺复复苏苏的的1.5-2min内内，动动脉脉血血饱饱和和度度下下降降，动动静静脉脉血血氧氧无无差差异异。通气组恢复自主循环时间短于无通气组。通气组恢复自主循环时间短于无通气组。 表表明明：呼呼吸吸道道闭闭塞塞的的心心脏脏停停搏搏（人人类类心心脏脏停停博博常常见见情情况况），肺肺通通气气是是很很重重要的。要的。 在在心心脏脏停停搏搏的的某某些些情情况况下下，通通气气是是必必需需的的。问问题题的的关关键键不不是是心心肺肺复复苏苏中中是是否否需需要要通通气气，而而是是怎怎样样使使肺肺泡泡通通气气下下肺肺血流相适应，即通气血流相适应，即通气/血流比值。血流比值。 临临床床上上常常见见的的情情况况是是，在在心心肺肺复复苏苏中中血血流流量量减减少少的的肺肺血血管管床床过过度度通通气气，相相对对低低的的血血流流量量使使通通气气/血血流流不不相相适适应应。尽尽管管已已经经明明确确了了最最佳佳通通气气/血血流流比比值值，但但它它随随许许多多因因素素而而改改变变，如如心心肺肺复复苏苏质质量量、心心脏脏停停搏搏的的类类型型（窒窒息息性性、心心律律失失常常性性），以及心肺复苏开始的时间。，以及心肺复苏开始的时间。CPR期间通气的目的期间通气的目的维持适合的氧合维持适合的氧合体内体内CO2的清除的清除心心跳跳骤骤停停时时的的机机体体组组织织氧氧供供和和氧氧合状况？合状况？室室颤颤型型的的心心跳跳停停搏搏的的最最初初几几分分钟钟，血血中中的的氧氧含含量尚保持一定的水平量尚保持一定的水平组组织织的的氧氧供供更更多多取取决决于于血血流流量量，而而不不是是动动脉脉血血氧含量氧含量心心跳跳停停搏搏后后和和CPR期期间间，血血流流灌灌注注量量明明显显减减少少，维维持持正正常常通通气气/血血流流比比值值所所需需的的分分钟钟通通气气量量较较低低正正常常状状况况下下：810ml/kg可可以以维维持持正正常常的的氧氧供供和清除和清除CO2CPR期期间间，心心排排量量仅仅有有正正常常的的2533%，肺肺对对血血液液中中O2的的摄摄取取和和血血液液中中CO2释释放放入入肺肺叶叶明明显显减少减少较低的分钟通气量即能维持足够的氧供较低的分钟通气量即能维持足够的氧供CPR期间潮气量仅需期间潮气量仅需500600ml，约约67ml/kg是否需要人工呼吸？是否需要人工呼吸？非非窒窒息息性性心心跳跳停停搏搏后后的的最最初初几几分分钟钟通通气气并不重要并不重要不不能能为为了了建建立立人人工工气气道道或或行行人人工工呼呼吸吸而而中断心脏按压中断心脏按压 尚尚没没有有研研究究表表明明CPR时时的的最最佳佳潮潮气气量、呼吸频率和吸入氧浓度。量、呼吸频率和吸入氧浓度。通气的方式通气的方式无高级气道无高级气道高级气道高级气道无高级气道的通气无高级气道的通气口对口口对口带气囊的面罩带气囊的面罩有高级气道的通气有高级气道的通气气管内插管气管内插管食道食道-气道联合导管气道联合导管喉罩喉罩最常用的气管内插管最常用的气管内插管无高级气道的通气研究无高级气道的通气研究 CPR中中旁旁观观者者和和第第一一急急救救者者提提供供通通气气的的一一个个最最有有害害的的影影响响是是中中断断了了胸胸部部按按压和血流。压和血流。 急急救救者者平平均均每每8秒秒提提供供一一次次呼呼吸吸，表表明明50%的的复复苏苏时时间间都都用用于于呼呼吸吸，而而向向前前的的血血流流中中止止了了。冠冠状状动动脉脉的的血血液液灌灌注注是是决决定定心心跳跳骤骤停停后后的的生生存存率率的的最最重重要要的的因因素素，必必须须考考虑虑的的是是不不能能因因通通气气而而中中断断胸胸部按压，但又不能影响通气需要量。部按压，但又不能影响通气需要量。 在在心心跳跳停停搏搏状状态态下下肺肺气气体体交交换换的的需需要要减减少少，心心脏脏停停博博后后的的几几分分钟钟内内通通过过胸胸部部按按压压提提供供的的有有限限的的血血液液循循环环可可保保持持一一定定的的动动脉脉血血氧氧饱饱合合度度。同同样样在在低低血血流流的的状状态态下下，机机体体的的二二氧氧化化碳碳产产生生减减少少，清清除它的需要也减少。除它的需要也减少。 对无高级气道的通气，推荐：对无高级气道的通气，推荐：按照按照30:2的按的按压:通气比例通气比例进行通气行通气每每次次通通气气超超过1秒秒钟，并并应使使得得胸胸廓廓有有明明显的上抬的上抬避免快速和有力的通气避免快速和有力的通气注意胃注意胃胀气和肺气和肺误吸的吸的产生生有高级气道的通气研究有高级气道的通气研究 某某个个研研究究，按按照照美美国国心心脏脏联联合合会会推推荐荐的的每每分分钟钟1215次次的的呼呼吸吸。在在回回顾顾了了最最初初的的七七个个病病例例后后，研研究究者者们们发发现现平平均均通通气频率为气频率为374次次/每分钟。每分钟。 研研究究者者立立即即重重新新训训练练，做做到到每每分分钟钟12次次通通气气。随随后后的的观观察察表表明明过过度度通通气气有有所所改改善善，但但并并没没有有完完全全纠纠正正（高高峰峰平平均均通通气气为为223次次/每每分分钟钟）。此此外外，当当医医务务人人员员减减慢慢通通气气频频率率时时，他他们们会会将将每每次次吸吸气时间增长至五秒。气时间增长至五秒。 因因此此，在在心心肺肺复复苏苏实实施施的的时时候候，平平均均最最大大通通气气频频率率是是每每分分钟钟303.2次次，有有近近一一半半的的时时间间是是正正气气道道压压。表表明明在在平平时时的的CPR实实施施过过程程中中，容容易易出出现现过过度度通通气气的的状态。状态。 在在最最初初的的两两分分钟钟的的心心肺肺复复苏苏后后，每每头头猪猪以以随随机机的的顺顺序序接接受受三三种种不不同同的的通通气气频频率率(12，20，30次次/分分钟钟)各各两两分分钟钟。增增加加通通气气频频率率会会显显著著性性地地增增加加平平均均胸胸内内压压（P0.0001），显显著著性性地地降降低低冠冠脉脉灌灌注注压压（P0.03），同同时时还还会会增增加加右右房房的的舒舒张压。张压。 心心肺肺复复苏苏过过程程中中持持续续的的正正压压通通气气会会减减少少心心脏脏的的前前负负荷荷和和心心输输出出量量。增增大大潮潮气气量量同同样样的的会会减减少少心心输输出出量量。当当通通气气频频率率增增快快时时，平平均均胸胸内内压会显著性增高。压会显著性增高。 过过度度通通气气会会导导致致平平均均胸胸内内压压增增高高，呼呼吸吸之之间间的的自自发发性性负负的的胸胸内内压压的的时时间间变变短短，阻阻碍碍静静脉脉血血回回流流到到右右心心。显显著著性性的的减减少少了了冠冠脉脉的的灌灌注注压压和存活率。和存活率。 在在心心肺肺复复苏苏过过程程中中，增增加加通通气气频频率率和和增增加加通通气气时时间间都都会会减减少少静静脉脉回回心心血血量量，促进血流向心脏和脑流动。促进血流向心脏和脑流动。 相相反反，心心肺肺复复苏苏按按压压时时胸胸廓廓的的回回弹弹所所产产生生的的胸胸腔腔内内负负压压促促进进静静脉脉血血向向心心脏脏回流，改善了血流动力学和心输出量。回流，改善了血流动力学和心输出量。 所所以以对对于于高高级级气气道道的的通通气气，推推荐荐67ml/kg的的潮潮气气量量和和810次次/分分的的呼呼吸吸频频率率，同同时时进进行行不不间间断断的的100次次/分分的的胸胸部部按压。按压。展望展望机械通气的模式机械通气的模式CPAP的水平的水平PEEP的水平的水平机械通气的时间机械通气的时间小结小结目前的研究不能说明目前的研究不能说明CPR不需要通气不需要通气无无论论有有无无高高级级气气道道，首首先先给给于于二二次次通通气气，每每次次1秒秒钟钟以以上，使得胸廓明显上抬上，使得胸廓明显上抬无无高高级级气气道道时时按按照照30:2的的比比例例通通气气，尽尽量量减减少少心心脏按按压的中断的中断有有高高级气气道道时67ml/kg的的潮潮气气量量和和810次次/分分的的呼呼吸吸频频率，同时进行不间断的率，同时进行不间断的100次次/分的胸部按压分的胸部按压谢谢大家的耐心！谢谢大家的耐心！