二级医院评审中的应二级医院评审中的应对要素对要素1一、二级医院创建的目的和意义一、二级医院创建的目的和意义（一）树立全员参与质量管理的理念 （二）掌握常用质量管理工具并在工作中灵活应用（三）运用医疗质量监测数据进行分析并融入科室管理 （四）新的评审理念2n n三个转变三个转变：发展方式：规模扩张质量效益管理模式：粗放的行政化精细的信息化投资方向：医院发展建设扩大分配n n三个提高三个提高：提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量以临床路径管理为抄手加强医疗质量管理提高待遇通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性3（一）树立全员参与质量管理的理（一）树立全员参与质量管理的理念念 n n全员n n全过程n n全系统4（二）掌握常用质量管理工具并在（二）掌握常用质量管理工具并在工作中灵活应用工作中灵活应用 n n老七种QC工具：排列图、因果图、调查表、分层法、直方图、控制图、散布图 n n新七种工具：关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩阵数据分析法、矢线图 n n管理方法：PDCA(持续改进)、RCA（根本原因分析）、HVA（灾害脆弱性分析）、追踪方法学 5灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析 67 首先组建医院层面的风险管理委员会，各科首先组建医院层面的风险管理委员会，各科质量与安全管理小组对科室层面的自然灾害（地质量与安全管理小组对科室层面的自然灾害（地震、火灾、传染病流行等）、技术事故（供电、震、火灾、传染病流行等）、技术事故（供电、供水障碍、电梯障碍等）、人员类伤害（院感事供水障碍、电梯障碍等）、人员类伤害（院感事件、医疗纠纷冲突等）、危险品伤害（放射物质件、医疗纠纷冲突等）、危险品伤害（放射物质暴露、化学物品泄漏等）进行评分与评估后由各暴露、化学物品泄漏等）进行评分与评估后由各科提交医院风险管理委员会，由医院风险管理委科提交医院风险管理委员会，由医院风险管理委员会针对各类风险的可能性与严重性进行比对分员会针对各类风险的可能性与严重性进行比对分析并排列梳理，通过灾害脆弱性分析把最可能发析并排列梳理，通过灾害脆弱性分析把最可能发生最严重的事件一一罗列，并针对这些事件编写生最严重的事件一一罗列，并针对这些事件编写符合我院实际的应急预案。符合我院实际的应急预案。8910n n建立应急指挥系统n n编制应急预案n n制作应急处理简图n n员工培训与教育n n应急演练1、每位员工每年度至少一次演练2、全院性演练与重点部门演练相结合11二、现场评审模式的要点二、现场评审模式的要点n n既看硬件，更注重软件管理；4查：查：查证件、查准入、查资质、整改3看看：看现场、看流程、看材料；2问问：问病人、问工作人员；1考试考试：考三基、专科理技和法律法规及规章。n n强调信息化管理：第7章内容、统计指标12检查方式的主要特点检查方式的主要特点（一）追踪检查（一）追踪检查n n通过追踪检查将诸多条款串在一起；n n由点及面，逐步追踪；n n注重环节和细节管理；n n重点是找出系统的缺陷13n n（二）是采用听、问、看是采用听、问、看n nA.听听-听汇报、听反映、听议论、听投诉n nB.问问-以问问为主-访谈、提问n nC.看看-现场查看、看现场、看流程、看资料（应备资料：文件、记录、排班表、授权证书、工作人员资质证明等）、看病历、看操作1415（三）评审员现场信息采集要点评审员现场信息采集要点n n1. 环境环境n n各类标识n n医疗废物处理是否符合要求n n消防设施检修情况n n潜在问题或危险n n风险防护措施n n隐私保护措施n n展板、宣传公示栏n n公共信息显示能力162.2.设备设备设备设备设备位置满足需求（生命支持设备的待用设备位置满足需求（生命支持设备的待用状态）状态）日常维护记录日常维护记录校准校准应急应急信息管信息管理程度理程度3. 3. 药品或危险品药品或危险品药品或危险品药品或危险品标识和有效期标识和有效期管理是否符合要求（危险品分类清单）管理是否符合要求（危险品分类清单）出现问题能否追溯出现问题能否追溯应急需要能否满足应急需要能否满足抢救车或病区药品储备或更新是否规范抢救车或病区药品储备或更新是否规范合理使用监控情况合理使用监控情况药品管理或服务信息化程度药品管理或服务信息化程度174. 输血输血n n标识是否规范n n管理是否符合要求n n出现问题能否追溯n n应急需要能否满足n n血液储备n n合理用血或自体血回输管理n n信息化管理程度185. 器械戒耗材器械戒耗材n n标识是否规范n n管理是否符合要求n n出现问题能否追溯n n应急需要能否满足n n储备管理n n合理使用监管情况n n信息化管理程度（帐、物、费）196. 查阅资料查阅资料n n工作记录n n院科两级PDCA工具使用n n授权准入管理n n质量监测指标和数据应用n n支持质量改进成效数据和相关文字资料20（四）访谈和追踪的要点：（四）访谈和追踪的要点：A A、院长访谈、院长访谈B B、员工访谈：、员工访谈：n n1.1.资质与工作一致性资质与工作一致性n n2.2.心肺复苏技能心肺复苏技能n n3.3.患者安全目标知晓率患者安全目标知晓率n n4.4.科室授权管理科室授权管理n n5.5.资源或人员调配能力资源或人员调配能力n n6.6.应急内容和角色应急内容和角色n n7.7.同工同酬情况同工同酬情况n n8.8.信息化对技术和管理支持信息化对技术和管理支持21访谈医务人员时常问的问题n n1.岗位职责是什么？n n2.科室有无质量安全小组？n n3.科室质量安全小组的职责及履职情况？n n4.科室有无质量安全指标？考核情况如何？n n5.医院抗菌药物的使用及管理流程是怎样的？n n6.麻醉及第一类精神药品使用有何要求？n n7.病房突发火灾，你们怎么办？n n8.有无技术资质？定期有无能力评估？22访谈患者的要点n n1. 1. 管床医生管床医生/ /护士的姓名、联系电话？护士的姓名、联系电话？n n2. 2. 有无有无接受接受过住院过住院与安全宣教？内容是什么？与安全宣教？内容是什么？n n3. 3. 知知不不知道知道投诉投诉部门地点、时间，部门地点、时间，投诉投诉电话电话n n4. 4. 你你觉得医院哪些觉得医院哪些地方地方需要改需要改进进的？的？n n5. 5. 手术前医生有没有找手术前医生有没有找你谈话并你谈话并签签同意书同意书？n n6. 6. 是是不不是医保病人？知是医保病人？知不不知道自己的治疗过程使知道自己的治疗过程使用用了了自费药啊？自费药啊？n n7. 7. 去做去做检查检查时有没有医生时有没有医生或者或者护士陪同？护士陪同？23设施巡查的重点区域设施巡查的重点区域n n中央供氧和氧气瓶存放室；中央供氧和氧气瓶存放室；n n开水房；开水房；n n应急发电机房、高低电压控制室；应急发电机房、高低电压控制室；n n药品与器材、易燃品、棉织品、后勤物资中心药品与器材、易燃品、棉织品、后勤物资中心贮藏室或仓库；贮藏室或仓库；n n消毒供应中心、洗衣房；消毒供应中心、洗衣房；n n食物供应食物供应/ /厨房；厨房；n n洗衣车和垃圾车槽；洗衣车和垃圾车槽；n n锅炉房、冷气房、各种电梯；锅炉房、冷气房、各种电梯；n n污水处理房；污水处理房；n n救护车救护车24设施巡查的重点区域设施巡查的重点区域n n火警预报及控制系统、消防器材存放处、房屋间隔断；n n其他不被认为是危险的地方，如员工更衣室、干净及污染的被服室以及打开其他被锁房门。2526现场检查的现场检查的9个必查项目个必查项目n n医疗质量：医疗质量：医疗质量：医疗质量：包括包括细则细则第四章全部第四章全部2323节内容；节内容；n n患者安全：患者安全：患者安全：患者安全：包括包括细则细则第三章全部第三章全部1010节内容。节内容。主要检查科室为门诊、急危重症、手术科室及临床护主要检查科室为门诊、急危重症、手术科室及临床护理；理；n n绿色通道：绿色通道：绿色通道：绿色通道：急、危、重病人的接诊、分诊、检查、急、危、重病人的接诊、分诊、检查、诊断与抢救的全过程；诊断与抢救的全过程；n n死亡病历：死亡病历：死亡病历：死亡病历：手术后死亡病历手术后死亡病历n n手卫生：手卫生：手卫生：手卫生：主要包括设备、设施，知识知晓率，洗主要包括设备、设施，知识知晓率，洗手方法正确率，依从怅；手方法正确率，依从怅；27现场检查的现场检查的9个必查项目个必查项目n n核心制度：核心制度：核心制度：核心制度：第第17-1817-18条，要求全院医护人员知道、条，要求全院医护人员知道、做到。做到。n n院感管理：院感管理：院感管理：院感管理：遵守相关制度，履行岗位职责，严格遵守相关制度，履行岗位职责，严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。熟知医院感染管理核心制度并执行。病患者。熟知医院感染管理核心制度并执行。n n手术室：手术室：手术室：手术室：患者身份识别、患者交接、手术部位标患者身份识别、患者交接、手术部位标识、安全核查、抢救流程、各类应急预案、急诊输血识、安全核查、抢救流程、各类应急预案、急诊输血流程、苏醒室进出标准、手术医师资质、麻醉授权、流程、苏醒室进出标准、手术医师资质、麻醉授权、麻醉质量控制、知情同意、一次性使用器械准入麻醉质量控制、知情同意、一次性使用器械准入n n各类应急预案：各类应急预案：各类应急预案：各类应急预案：火灾、停电、食物中毒火灾、停电、食物中毒28临床科室检查方法临床科室检查方法29临床科室检查方法临床科室检查方法30临床科室检查方法临床科室检查方法31临床科室检查方法临床科室检查方法32临床科室检查方法临床科室检查方法33临床科室检查方法临床科室检查方法34三、医疗质量管理的重点3536不良事件不良事件3738通报通报JCI前七位不良事件前七位不良事件39不良事件不良事件40414243444546474849505152535455医疗质量与质量管理体系医疗质量与质量管理体系565758596061626364656667医疗质量指标体系医疗质量指标体系68697071科室质量与安全小组活动内容科室质量与安全小组活动内容n n围绕科室质量与安全指标：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标；n n平均住院日，住院超30天患者；非计划再次手术，手术并发症等。n n医疗不良事件讨论分析，业务学习，科室质量控制方法及具体活动内容等。72临床路径与单病种临床路径与单病种737475临床路径实施步骤临床路径实施步骤一、成立医院临床路径领导小组1、由一把手领导担任组长2、下设临床路径工作办公室（一般由医务科或质控办担任）3、制定临床路径实施方案4、制定各科临床路径考核方案（奖惩办法）76临床路径实施步骤临床路径实施步骤二、制定临床路径表单和流程1、各科成立临床路径管理小组2、确立各科临床路径工作联络员3、明确临床路径管理小组及联络员职责4、临床路径工作小组收集各科前十位住院病种并筛选符合路径管理的病种5、临床路径工作小组至各科室参与临床路径病种表单及流程的制定77临床路径实施步骤临床路径实施步骤三、临床路径的日常管理1、临床路径工作办公室负责制定临床路径日常数据的统计表2、各科临床路径工作联络员按照日常数据的统计表进行数据采集及整理，并每月报送临床路径工作办公室3、各科临床路径工作联络员对本科临床路径开展情况每月作出汇总分析报告并上报临床路径工作办公室78临床路径实施步骤临床路径实施步骤四、临床路径管理的改进与完善1、临床路径工作办公室每季度对各科上报数据进行整理汇总并统计分析2、定期进行医务人员及患者的满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准7980