遵守核心制度提高医疗质量医务科1现代医疗质量观念在现有医学知识基础上，医疗服务提高满意结果可能性和降低不满意结果可能性的程度JCAHO（美国医疗机构评审联合委员会）强调病人的满意医疗质量具有可比性医疗质量更加公开化2狭义的医疗质量疗效的高低疗程的长短超限度损害的有无和程度对病人来说住院时间短疗效高、费用低安全无事故3广义的医疗质量基础质量环节质量终末质量医疗技术质量服务质量管理质量服务对象的满意程度与忠诚度4医疗质量的内涵医疗技术医疗效率医疗费用医疗服务的便捷人文关爱其它医疗服务（营养、卫生、环境）5医疗质量面临的形势和挑战过分追求经济效益，忽视医疗制度，削弱基础医疗质量违规违法成为医疗安全的重大隐患6卫生法律法规制度体系法律制度：由人大制定并签发。如中华人民共和国执业医师法中华人民共和国传染病防治法卫生法规：由国务院制定并签发。如全国医院工作条例、医疗事故处理条例部门规章：由国务院行政主管部门制定并签发。如医院工作制度、临床输血技术规范、医师执业注册暂行办法、关于医师执业中执业范围的暂行规定地方性法规、规章：创建人民满意医院评价标准医院制定的各项管理制度及技术规范等科室制定的各项管理制度及技术规范7保证医疗质量和医疗安全的核心制度首诊负责制度交接班制度查对制度会诊制度技术准入制度病历书写基本规范与管理制度三级医师查房制度病例讨论制度危重患者抢救制度分级护理制度81首诊负责制度2三级医师查房制度3病历书写基本规范7会诊制度8疑难病例讨论制度9术前讨论制度10临床用血审核制度11手术分级准入等技术准入制度12抗生素合理使用指导原则13危重患者抢救制度14死亡病例讨论制度新入院疑难手术抢救治愈出院病逝4分级护理制度5查对制度6交接班制度转出15知情同意制度人民医院核心制度流程图人民医院核心制度流程图9首诊负责制凡第一个接待病人的科室和医生称为首诊科室和医生如涉及他科或确系他科病人时，必须完成病史采集、体检及必要处置后才能请会诊对诊断不明或边缘性疾病，由首诊科室和医生负责收治，他科协助，不得推诿病人抢救病人如非本科范畴要先抢救，同时通知有关科室，在接诊医生到来前不得离开病人归属不明确时，由医务处确定10执行中常出现的问题门急诊出现空白病历非本科收治的首诊病人不记录、不查体、不处置基础疾病较多的病人无人主动收治多发伤病人只看局部不看整体，相互推诿11案例1患者老年男性。因患腹股沟斜疝来我院急诊。接诊医师看完病人后，认为病人情况不属于急诊，嘱次日看门诊。次日中午在某科挂号候诊，约13时20分候诊过程中病人突发昏迷，被家属送往急诊抢救，抢救无效死亡。点评：患者候诊科室为首诊科室，病人出现意外未采取任何救治措施急诊首次接诊医师未在病历上留有任何文字记录上述两点明显违反首诊负责制12交接班制度值班医生必须是具有“两证”的我院正式医生，其他人员不能独立值班值班医生必须坚守岗位，履行职责认真书写交班记录，危重病人床旁交班值班医生要查阅交接班记录，坚持晚查房，交班病人重点查房值班期间对病人的处理要记病程，重点病人继续交班13执行中存在的问题值班医生不看交接班记录，不对交班病人做相应处理，给病人及家属造成“无人管”的印象不进行晚查房，对病区的整体情况不了解换班不交班值班期间对非主管的病人咨询或家属接待不认真交接班记录不规范，所处理的病人不记病程脱岗情况时有发生14案例2某科一男性老年患者，因肺部感染住院治疗，既往有糖尿病和慢性肾功能不全史。住院期间患者血钾偏低，肌酐增高，口服补钾。“十一”长假前主管医师在交班记录注明复查肾功能，但值班医师未看交接班记录，直到才复查肾功，此时肌酐明显升高并有高血钾，值班医师未采取措施及病情交待，后发展至尿毒症，家属拒绝血透死亡。家属认为由于没进行肾功监测，亦没采取措施才导致病情恶化，加速死亡。点评值班医生未执行交接班制度出现异常情况未作处置、未与家属沟通、未向上级医生汇报15查对制度涉及面广后果严重低级错误山东淄博案例我院案例：青霉素注射错误胸腔穿刺部位错误截止部位错误16案例3患者男性58岁94年因“胆囊结石、急性胆囊炎”在我院行胆囊切除术。近2年来出现右上腹隐痛。本次于2004年2月16日因“间断性右上腹不适2年”再次入院，考虑腹腔肿物于2004年2月23日在全麻下行腹腔肿物切除术，术中发现“肿物内有棉织纤维多量，已腐烂”。17会诊制度普通会诊：小时完成急会诊：小时之内完成紧急会诊：呼叫分钟到位主任会诊：科室间主任约定院内多学科会诊：医务处组织院外单学科或多学科会诊：医务处联系18邀请会诊科室职责严格掌握会诊种类适应症做好准备工作（病历、各种检查结果、查体的设备等）级别相等或以上的医生陪同详细填写会诊单19被邀请会诊科室职责会诊不能明确诊断或确定治疗方案，应请自己的上级医生或科主任，直至达到会诊目的；如果患者病情需要，应该主动定时随访，并将结果记录在病程中。20执行中存在的问题会诊能按规定的时间完成会诊的现象依然存在会诊效果差，未能解决实际问题会诊医生经验不足会诊医生权限会诊效果无人随访很少主动请上级医生协同会诊不愿接收重症病人21执行中存在的问题会诊记录不规范会诊意见及执行情况病历中无记录院外会诊未履行规范程序，私自外出会诊现象时有发生院内多学科会诊被邀人员不按时参加以协调病人转科为目的会诊占有相当的比例科室不重视，派一般医生参加邀请科室派低年资医生接待22准入制度资格准入技术准入（有创操作，手术）新技术准入23技术资格准入制度涵盖神经内科、神经外科、内科、外科、妇产科、儿科、介入科等各个专业领域本办法适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在医院的住院医师、主治医师。外院调入我院的医师、脱离临床工作2年以上重返临床的医师，外籍医师需完成在疆行医手续后方可操作；执业医师单独进行有创检查与治疗前，需在上级医师或有该项操作经验医师的指导下成功完成25例以上后再提出申请，并有相应医师签字认可；申请有创检查与治疗独立操作应有专科科主任签字同意，并提前一个月提出书面申请，报医务处复查、批准、备案临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗。常规情况下，未获得有创检查与治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项检查或治疗的操作，否则后果自负紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院任何执业医师均可以实施任何有利于患者的有创操作；24穿穿 刺刺 术术5、骨髓穿刺术、骨髓穿刺术 项 目第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病 案 号操作时间上级医师签名签名时间科主任意见（签字）医务科意见（签字）备 注申请25执行中的问题人员资质审核、岗位准入制度未取得医师执业证书或护士执业证书的人员独立值班夜间急诊值班医生均为进修人员26病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度三级医师查房制度病例讨论制度疑难病例讨论制度死亡病历讨论制度术前病历讨论制度临床病理讨论制度危重抢救制度27病历病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、影像等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗情况的客观记录。一份好的病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的诊疗水平，更能为医院开展科研、病历总结提供原始材料，同时在日后的医疗纠纷中成为医院证明无过错的有力证据。28病历资料客观性病历资料门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等主观性病历资料死亡病例讨论记录疑难病例讨论记录上级医师查房记录会诊意见病程记录29病历完成时限门急诊病历及时完成入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录在病人入（出）院或死亡后24小时内完成首次病程记录8小时内完成新入院及手术患者每天记一次，连续记三天病危患者每天至少记病程一次,病情变化随时记录病重患者至少2天记病程一次病情稳定者至少3天记病程一次病情稳定的慢性患者至少5天记一次抢救记录在完成抢救后6小时内完成30三级查房制度主任医师、副主任医师每周查房1次，重点解决疑难病例，决定重大手术及特殊治疗；介绍重点疾病的新进展、新技术病危病人小时完成查房新入院病人72小时完成首次查房主治医师每日查房次，对所管病人系统查房。新入院病人48小时内完成首次查房，内容包括病史、查体补充，陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。住院医每日查房至少2次，重点巡视疑难、发热、待诊断、新入院、手术后病人。31书写当日病程日志患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况；症状、体征的变化；有无新出现的症状和体征及并发症，并分析其原因及时准确反映“三级查房”情况，详尽记录本科各级医师的查房意见分析各种检查结果在诊断和治疗上的意义说明采取治疗措施的理由及取得的效果和不良反应。记录更改治疗方案或增加其他治疗措施，尤其是更改重要医嘱的理由记录各种诊疗操作的详细经过病人思想情况的变化，患者对医疗护理的要求已作了何种解释行政领导的意见，患者家属的希望与要求，与患者家属、单位领导的谈话记录。对自己所管辖病人的病情、医嘱、各种辅助检查结果做到了如指掌，心中有数；对疑难病例及时请示汇报32死亡病例讨论制度死亡病例讨论在患者死亡一周内完成。死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。讨论意见：主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素；避免写成带有检讨性质的记录，对可能涉及医疗纠纷的问题，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结，更不能出现“如果当时采取XX措施，患者可能免于死亡”或者“由于没有及时正确诊断、用药，最终导致病人死亡”等语句死亡病例讨论后，科主任必须审核签字有医疗缺陷死亡病例，需在科内死亡讨论本上记录33术前病例讨论各类手术均应组织术前讨论中、小手术医疗小组组长主持，小组成员参加大型或重大手术科主任或病区主任主持全体医生参加，必要时邀请相关科室共同参加内容：诊断、手术适应证、术前准备、麻醉种类、术中风险及防范、术后并发症及注意事项中、小手术直接在病历上记录；大型手术除在病历上记录外，还需在科内病例讨论本上记录讨论记录详细记录每个人发言，不得只写综合意见术前小结必须有主管医生、科主任签字34疑难病例讨论制度疑难病例概念入院三天未确诊入院后治疗效果不好危重抢救病人35危重病例抢救制度二线或高级职称医师组织抢救口头医嘱复诵用药前两人核对急救设备完备、处于备用状态36病历质量存在的问题病历首页信息填写不全院感、传染病漏报诊断填写不全，尤其是转科病人CT、MR检查次数不填住院志现病史描述过于简单：头痛五要素描述不全；缺少重要的阴性症状；以往治疗情况未详细描述等个别病历体格检查缺少诊断不全（伴随疾病）确定诊断日期不应都是书写病历日期，不应出现“待查”、“？”现象实习医师书写病历，即使有上级医师签字也视为单项否决37病历质量存在的问题首次病程记录诊断不全或与入院记录不一致病例特点拷贝现病史缺少鉴别诊断诊疗计划套话过多，缺少针对性病程记录（三级医师查房制度）三级查房记录内容简单，不能反映真实水平三级查房不及时，尤其是重症病人缺少二级或三级查房病情变化，异常辅助检查结果，病理结果，对病人做的处理等不记录、不分析、不说明理由术前无术者看病人记录术前小结无主任手写签字术后三天无术者看病人记录38病历质量存在的问题病程记录（危重病例抢救制度）抢救记录无上级医生在场记录抢救记录无参加抢救人员姓名职称病程记录（死亡病例讨论制度）缺少死亡讨论记录死亡讨论未在规定时间内完成死亡讨论记录不规范死亡讨论记录无科主任签字病程记录（病例讨论制度）对“疑难危重病例”概念不清楚，有的病例治疗超过一周或出现重大并发症不进行讨论术前讨论未对病人情况，术中术后可能出现的问题进行深入认真分析，公式化，千篇一律讨论记录不规范39病历质量存在的问题病程记录（知情告知）已做特殊检查或治疗缺知情同意书：高压氧治疗、伽玛刀、重症监护、有创操作知情同意书缺签署日期缺谈话医生病人或家属签名病情变化无告知记录出院无健康指导告知记录病人死亡无是否同意尸解签字患者自动出院无病人及家属签字记录40告知义务医疗事故处理条例第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。医师在履行告知义务时，应特别注意将医疗风险明确地告知患者。因病情需要实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，并如实记录在病历中。书面告知病情交代，治疗计划、实施手术、有创操作、特殊检查和治疗、实验性临床医疗、输血、病危通知书、医疗保险的有关要求、自费协议书、病情变化、出院病人健康指导，尸检交待等等随着医疗环境变化，法律法规的健全，需要告知的内容将会越来越多41告知对象的规定顺位未成年人精神病、智力障碍成年人第1父母配偶第2祖父母、外祖父母父母第3兄、姐成年子女第4关系密切的其他亲属、朋友其他近亲属第5单位、居委会、民政 关系密切的其他亲属、朋友第6单位、居委会、民政42事故发生立即采取有效措施避免或者减轻对患者身体健康的损害按规定逐级汇报封存证据调查、登记、讨论向患方通报、解释、协商解决办法协商解决医疗事故技术鉴定法院达成协议，双方签订协议书、赔偿医院讨论会、整改措施、罚则落实人民医院医疗事故处理流程图人民医院医疗事故处理流程图 43案例4患者男性，78岁，主因“升结肠占位性病变、不全肠梗阻”入院。术前考虑结肠癌于2004年12月23日在全麻下行右半结肠切除术。术后病理为回盲部溃疡型外周T细胞型淋巴瘤（11112CM），侵润肠壁全层累及周围淋巴结(58)。于2005年1月7日出院。2005年3月17日因“肠梗阻”再次入院，B超及CT等检查提示：肿瘤复发。向家属交待病情，家属表示异议并投诉：1.术后病理未告知家属；2.术后没有采取化疗导致肿瘤很快复发，延误治疗，影响预后。最后病人于2006年2月6日死亡。调阅病历：病历中没有向家属交待病情记录，没有出院后告知病人需要化疗记录点评：在诊疗过程中没有履行告知义务，延误了病人治疗的最佳时机44“五明白、五知道”患者就诊和费用的“五个明白”明白看病医疗费用和药费用到什么地方明白确诊何病明白应做什么检查明白治疗疾病的方法明白病情转化应注意的事项患者就诊和费用的“五个知道”知道应遵守的诊疗秩序和规章制度知道应遵守医护人员哪些诊治权知道进行特殊检查和手术应该履行的手续知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序45病历存在的其他问题拷贝现象严重，以至出现姓名错误，男女不符，一份病历三个不同年龄阶段小结不及时不规范转科记录不规范医生换班不写交接班记录病程记录、查房记录、手术记录等书写不及时存在不规范涂改现象计算机打字错误字迹潦草不易辨认缺少对诊断、治疗有重要价值的报告单病历缺页，重要资料丢失麻醉记录、手术记录、术后志出血量记录不一致同一病历机打、手写并存46医疗规章制度执行中的问题临床输血技术规范输血不及时已输血未签署知情同意书已输血未抽血检测输血前九项知情同意书填写不规范已输血，病历里无记录无输血指征抗菌药物合理应用预防用药时限预防用药种类治疗用药缺少培养和药敏多为经验用药，选择品种不合理选择用药理由无分析无记录47病历质量问题的根源重视不够，自我保护的安全意识不强上级医生，质控医生没有把好关书写病历医生不知“单项否决”内容个别医生病历书写基本功有待提高48单项否决的内容病案首页医疗信息未填写（指空白首页）传染病漏报血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误入院记录无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）入院记录未在24小时内完成49单项否决的内容病程记录首次病程未在患者入院后8小时内完成首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录对危重症患者不按规定时间记录病程疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者、家属、医师签字50单项否决的内容病程记录中等以上手术无术前讨论记录无手术、麻醉知情同意书新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签字确认无麻醉记录手术记录未在术后24小时内完成无手术记录植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中抢救记录未在抢救后6小时内完成无死亡抢救记录缺死者家属同意尸检的意见及签字记录51单项否决的内容出院记录缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录无死亡讨论记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符缺护理记录辅助检查及医嘱缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告书写基本要求病历中摹仿或替他人签名缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误计算机打印的病历无书写者的手工签名52执行医疗质量是医疗工作的核心！医疗规章制度的实质就是规范性！我们不缺制度，缺的是执行！53