病案管理岗前培训湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院病案管理与信息统计科病案管理与信息统计科简介n n我院成立于我院成立于19631963年，当时是一所军队疗养院，年，当时是一所军队疗养院，19761976年正式成为省直干部疗养院（属省委组织年正式成为省直干部疗养院（属省委组织部）设病床部）设病床180180张。张。n n经过长时间的发展和改革，医院从疗养院逐步经过长时间的发展和改革，医院从疗养院逐步发展成为综合医院。五十多年来，从一个单纯发展成为综合医院。五十多年来，从一个单纯干部疗养院，发展到今天各学科齐全的三级医干部疗养院，发展到今天各学科齐全的三级医院。院。n n从当时年年出院病人几十人次从当时年年出院病人几十人次, ,发展到发展到20122012年年1830018300多出院人次。现有实际床位数达到多出院人次。现有实际床位数达到10001000张。张。n n信息科也是从无到有，从建院以来信息科也是从无到有，从建院以来1 1号病历到现号病历到现在的近在的近7 7万多号病历保存完好，我科现库存建院万多号病历保存完好，我科现库存建院以来所有出院病历近六万多册。以来所有出院病历近六万多册。 简介n n病病案案管管理理与与信信息息统统计计科科，我我科科是是由由病病案案管管理理、信息统计两部分组成。信息统计两部分组成。n n病病案案管管理理主主要要功功能能是是对对全全院院的的出出院院病病人人病病历历进进行收集、整理、装订、并保管。行收集、整理、装订、并保管。n n信信息息统统计计主主要要是是对对全全院院的的医医疗疗活活动动信信息息进进行行统统计计、分分析析、并并完完成成所所有有的的医医院院医医疗疗工工作作报报表表。一一个个科科室室具具有有两两个个功功能能，为为了了工工作作的的方方便便我我院院称之为病案管理与信息科统计。称之为病案管理与信息科统计。n n由由于于医医院院领领导导对对病病案案管管理理的的重重视视，从从目目前前来来看看病病案案室室已已初初步步形形成成了了规规模模，我我们们是是省省直直1414家家医医院院条条件件好好、独独立立办办公公占占地地面面积积大大、能能容容病病案案量量最多的病案信息科。最多的病案信息科。病历的分类病历的分类 两大类 分门诊（急诊）病历 住院病历病历的分类病历的分类 门诊(急诊)病历分三部分:n n门门诊诊病病历历：是指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。n n急诊病历：急诊病历：是指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料。 n n急诊留观病历：急诊留观病历：是指患者急诊就诊时住入急诊留观期间的全部诊疗资料。n n( (目前我目前我们们只保存急只保存急诊诊死亡病死亡病历历） 病历的分类n n住院病历：住院病历：n n真实记录医生对患者进行各种医疗活动的全过程。真实记录医生对患者进行各种医疗活动的全过程。n n它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对病情发生、发展、转移分析、治疗方法、治员对病情发生、发展、转移分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等医疗活动全面而真实的疗护理过程和治疗效果等医疗活动全面而真实的记录；记录；n n它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书，科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书，称之为住院病历称之为住院病历病案的功能病案的功能传统病案功能 医疗 研究 教学病案的功能病案的功能n n在在临床上床上 病历既是对患者疾病进行诊断、实施治疗、执行各项医疗护理措施的原始资料，又是医护人员诊疗疾病的技术水平的评估依据，同时也是患者再次患病住院诊断与治疗的重要参考资料。n n在教学上在教学上 病历是最宝贵的教学资料，是最直接、最生动的教材。通过病历的书写、阅读与分析、医学理论与医疗实践相结合，能不断地巩固理论知识，开阔视野，积累临床实践经验。 病案的功能病案的功能n n在科研上在科研上 病历是临床科学研究的主要素材。通过对病历的总结、分析，寻求疾病的发生、发展、变化及治疗的客观规律与内在的联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，从而推动医学科学不断发展。 病案新增功能病案新增功能 医疗付款医疗付款（适应各种保险）（适应各种保险） 病种不同付费的标准不同病种不同付费的标准不同 例一例一: :急性阑尾炎急性阑尾炎K35.9 (3100K35.9 (3100元元) ) 而：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎而：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.0(3875K35.0(3875元元) ) 差差775775元元 法律证据法律证据 医院管理及其他医院管理及其他病案新增功能-医疗付款目前我国的医疗付款方式多样目前我国的医疗付款方式多样: :-有省、市保险（单病种的控制）有省、市保险（单病种的控制）-有社会保险有社会保险-有农村合作医疗保险有农村合作医疗保险-有社区医疗保险有社区医疗保险-有大病保险有大病保险-意外伤害保险等等意外伤害保险等等 因为我国的保险正处于摸索、完善阶段因为我国的保险正处于摸索、完善阶段中，各种保险有独特的付款方式中，各种保险有独特的付款方式, ,因此病案因此病案要适应各种保险要适应各种保险, ,从而也要满足个项付款方从而也要满足个项付款方式的需要式的需要. . 病案新增功能-法律证据 在法律上在法律上, ,随着随着医疗事故条例医疗事故条例民事诉讼民事诉讼证据规定证据规定的出台，尤其是的出台，尤其是“ “举证责任倒置举证责任倒置” ”的实的实施，按施，按“ “谁主张，谁举证” ”的原则。的原则。 当前人们的法律意识不断的提高，病案的法当前人们的法律意识不断的提高，病案的法律证据作用日趋重要。病案的地位、它特有的权威律证据作用日趋重要。病案的地位、它特有的权威性、严肃性在不断的提高。性、严肃性在不断的提高。 病案作为记录患者就医过程的客观文书。同病案作为记录患者就医过程的客观文书。同时也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人时也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人员的过错和医疗活动与损害后果之间的因果关系的员的过错和医疗活动与损害后果之间的因果关系的重要证据。重要证据。病案新增功能-医院管理及其他医院管理及其他 病案是医院工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化的过程，诊疗过程和效果等等。病历书写质量不但真实地反映了医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从侧面反映了医护人员的技术能力、工作态度、责任心等等。是医院管理最集中、最重要的信息来源，加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为医院管理者、医疗工作者的共同目标. 病案的首页是整个病案的缩影，也是病案病案的首页是整个病案的缩影，也是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重信息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要信息。首页质量的好坏，不仅影响各个科室的要信息。首页质量的好坏，不仅影响各个科室的工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，同工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，同时也影响处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保时也影响处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据的准确。随着医疗卫生改革的险赔偿的法律依据的准确。随着医疗卫生改革的不断深入，社会信息化的发展，人们法律意识的不断深入，社会信息化的发展，人们法律意识的增强，对病案首页的信息需求日益增长、扩大。增强，对病案首页的信息需求日益增长、扩大。因此，病案首页质量尤为重要。因此，病案首页质量尤为重要。 病案新增功能-医院管理及其他医院管理及其他病案新增功能-医院管理及其他 - -病案首页中蕴含了大量的信息。医院的医疗诊治、病案首页中蕴含了大量的信息。医院的医疗诊治、护理质量、诊疗技术等医疗指标信息护理质量、诊疗技术等医疗指标信息80%80%来源病来源病案首页，因此，病案不仅是审视医院医疗服务质案首页，因此，病案不仅是审视医院医疗服务质量的窗口，也是衡量医疗管理工作的重要标准。量的窗口，也是衡量医疗管理工作的重要标准。n n院内院内2525项监控指标，有项监控指标，有2020项计算依托于病案首页项计算依托于病案首页的内容。因此首页的每一项指标都直接影响医院的内容。因此首页的每一项指标都直接影响医院的各项的各项报表。报表。 n n一份优良的病案，它的信息集中点又在病案的首一份优良的病案，它的信息集中点又在病案的首页。页。n n特别是各种检查必查病历。特别是各种检查必查病历。病案管理在医疗诉讼中的危险因素病案丢失 病案有多个用户，包括医务工作者，医院管理者及患者甚至社会人员（医疗保险人员、律师、公安人员等）。病案作为一个流通性医疗文件，在各个环节中都有可能丢失，越是有医疗价值的病案和有医疗纠纷的病案，丢失可能性越大。病案管理-在医疗诉讼中的危险因素其主要丢失的原因如下： 本医疗机构医务人员私自保存 进修人员私自拿走 病人因转诊、报销、使用不便、纠纷等因素而拿走 归档错误病案管理-在医疗诉讼中的危险因素过早消毁病案 根据国家有关文件要求： 门诊病案至少保存15年 住院病案至少保存30年民事诉讼法20年内起诉有效防范病案引起的医疗纠纷 一、良好的服务态度及素质 二、科学的病案管理体系和严格的管理制度 （1） 合理的病案工作流程 （2） 封闭病案管理 （3） 科学的库房管理 （4） 严格的管理制度防范病案引起的医疗纠纷 三、高质量的病案服务 (1)及时、准确的病案供给 (2)在法律、法规、院规的允许条件 下，尽可能满足病人的服务要求 （如：病历复印） 病案首页病案首页包括了三大内容n n病人的基本情况和门诊诊疗情况。n n住院医疗情况和住院过程中诊断情况。n n住院医疗经费情况。病案首页n n怎样按病历书写规范填写好病案的首页，这就是我们医师必须重视的一个问题，下面我着重讲一讲如何正确的填写好首页： n n病历我们在没有实行电子病历之前，我们必须将每份病历的首页按项目录入电脑，由电脑进行数据的综合处理，得到所需要的数据，给领导决策作依据。 病案首页n n首页中有几个重要的缺项在病历评审时为单项否决。n n一、医疗信息未填写。n n二、传染病漏报。n n三、血型填写错误。n n新的病历书写规范中病例在医疗缺陷分类有70条，一个空项为一个轻度缺陷，首页中出现多个缺项就可能成为一份三级病历。病病历的回收的回收病历的回收 随着病案在法律证据的地位不断的提高,在医疗工作对病案的要求也就随之增高.真正使每本病案成为符合法律、法规、行业标准，医、教、研、管、医保的医疗文书，确保医疗质量和医疗安全，病案做到回收完整、及时是每个医务人员面临的重要问题。 为了病历的安全，我院当病历形成后，应在病人出院后72小时内及时的送病案室进行整理、保管。（。（“ “三甲三甲” ”要求要求2424小时内）小时内）如有特殊情况不能及时送出的病历，由科主任通知病案室并且说明其原因。 发现有不按时归档的出院病历按(5元/天)扣病室当月奖金病历的回收病案借病案借阅和复印和复印规定定病案借阅管理n n为为确确保保病病案案资资料料的的安安全全，保保证证病病案案的的真真实实性性、完完整整性性，维维护护我我院院的的合合法法权权益益，我我们们对对病病案案的的借借阅阅有有严严格的制度。格的制度。n n病病历历一一旦旦成成为为病病案案那那么么只只有有在在患患者者再再次次住住院院时时才才能能将将原原来来病病案案借借出出病病案案室室作作参参考考之之用用，再再入入院院病病人人需需要要病病历历时时，必必须须先先办办理理借借阅阅手手续续，方方准准予予借借出出，阅阅后后三三天天内内归归还还。对对借借用用的的病病案案，应应妥妥善善保保管管和和爱爱护护，不得涂改、转借、拆散和丢失。不得涂改、转借、拆散和丢失。n n外外单单位位如如需需借借用用本本院院病病历历作作参参考考，必必须须持持介介绍绍信信经经医医务务处处批批准准，可可以以摘摘录录，未未经经批批准准随随意意将将我我院院病病历历外借者，一经发现追究其第一责任人的责任。外借者，一经发现追究其第一责任人的责任。病案借病案借阅管理管理n n科研需要调阅病历，在做好科研方案后经科主任签字同意，一次调阅不得超过30份。并且应在一周内完成病案统计工作，不得未经同意私自将统计病案带出病案室。病案复印管理n n如果患者需要病历资料时，应当应当医患医患双方同时在场，（这里强调是医患双方双方同时在场，（这里强调是医患双方同时在场）同时在场）医师将填写好病历复印单，由患者本人签字方可复印。如果是患者的家属或代理人前来复印病历资料时，必须出示本人的身份证、与患者关系的证明或患者要求复印资料的委托书，方可复印。 病案复印管理n n在医疗事故条例中对病案内容的复印也有详细的规定n n允许复印的内容一定是病案中的客观资料（主观资料不能复印）n n可复印的病案资料有病案首页、入院记录、出院记录、医学影象及生化检验报告单、病理报告单、手术和麻醉记录单、手术及各项特殊检查同意书、长期和临时医嘱单、护理记录单、三测单病案复印管理n n纠纷病历和死亡病历的复印，应要求对方出示法院的有效证件、法律证明材料。n n完成病案资料复印后，必每份资料逐一加盖病案资料复印章。n n病案被复印后，不能有任何的修改！ （客观资料中的手术记录、麻醉记录、分娩记录、产后记录、新生儿记（客观资料中的手术记录、麻醉记录、分娩记录、产后记录、新生儿记录、护理记录、长期和临时医嘱等）录、护理记录、长期和临时医嘱等）国际疾病分类（ICD-10）ICD与临床医师的关系与临床医师的关系病案首页的填写病案首页的填写各级临床医师对疾病诊断书写都负有不同的责任，各级临床医师对疾病诊断书写都负有不同的责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。任负有检查、审修的责任。ICD10疾病名称的构成 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞癌 主要情况选择主要情况选择总则： 在本次医疗活动中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10）n n根据选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、根据选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的原则进行花费医疗精力最多、住院时间最长的原则进行诊断的选择。诊断的选择。( (使用医疗费用最多的使用医疗费用最多的.).)n n我们在选择主要诊断中应该严格的按我们在选择主要诊断中应该严格的按ICD-10ICD-10国国际疾病分类标准诊断，选择正确的名称进行规际疾病分类标准诊断，选择正确的名称进行规范的填写。范的填写。n n在填写主要诊断时不能中英文混写，不能写简在填写主要诊断时不能中英文混写，不能写简称，不能用意向性诊断名称，更不能把什么术称，不能用意向性诊断名称，更不能把什么术后作为主要诊断，都是不正确的后作为主要诊断，都是不正确的国际疾病分类（ICD-10）n n疾病分疾病分“ “主主主主” ”和和“ “次次次次” ” ：如患者同时患有慢：如患者同时患有慢性支气管炎、急性胆囊炎入院，住院时间短，性支气管炎、急性胆囊炎入院，住院时间短，而在诊断中又体现不出本次就诊的主要病症，而在诊断中又体现不出本次就诊的主要病症，根据主要诊断的原则根据主要诊断的原则n n例例1 1、急性胆囊炎是当前对病人危害最大，应、急性胆囊炎是当前对病人危害最大，应作为第一诊断，而慢性支气管炎为次要诊断。作为第一诊断，而慢性支气管炎为次要诊断。国际疾病分类（ICD-10）n n正确选择疾病主要诊断正确选择疾病主要诊断n n疾病分疾病分“ “表表” ”和和“ “本本” ” ：如十二指肠溃疡出：如十二指肠溃疡出血，往往习惯将上消化道出血为第一诊断，而血，往往习惯将上消化道出血为第一诊断，而把十二指肠溃疡放在第二诊断，这是不正确的。把十二指肠溃疡放在第二诊断，这是不正确的。n n原因是：原因是：n n1 1、追求治愈率的指标，有意选择患者能够达、追求治愈率的指标，有意选择患者能够达到临床治愈的诊断。到临床治愈的诊断。n n2 2、对诊断填写的规则和编码缺乏了解，此例、对诊断填写的规则和编码缺乏了解，此例上消化道出血是症状是上消化道出血是症状是“ “表表” ”，而十二指肠溃，而十二指肠溃疡才是疾病的疡才是疾病的” ”本本” ”，按，按ICD-10ICD-10的分类原则应的分类原则应n n 选择：十二指肠溃疡伴出血为主要诊断选择：十二指肠溃疡伴出血为主要诊断国际疾病分类（ICD-10） 对对“ “已治已治” ”和和“ “未治未治” ” 的疾病，选择已治的疾病的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。为主要诊断。 例例1 1： 急性胃肠炎（已治）急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治）高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎选择：急性胃肠炎 例例2 2： 重症肌无力（未治）重症肌无力（未治） 流行性感冒流行性感冒 （已治）（已治） 选择：流行性感冒选择：流行性感冒国际疾病分类（ICD-10）n n病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状或异常发现可治疗结束时仍未能确诊，那么症状或异常发现可以作为主要诊断。以作为主要诊断。 例例1 1：发热：发热 选择：发热选择：发热 例例2 2：血红蛋白尿：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿国际疾病分类（ICD-10） 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并合并编码作为主要编码。编码作为主要编码。 例例1 1：肾衰竭：肾衰竭 高血压性肾病高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例例2 2：慢性胆囊炎：慢性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 国际疾病分类（ICD-10） 急慢性情况：性情况： 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，则选择急性编码为主要诊断。码，则选择急性编码为主要诊断。 例例1 1：慢性阑尾炎急性发作：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎 例例2 2：慢性梗阻性支气管炎急性加重：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码为慢性梗阻性肺病伴有急性加重（为慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1J44.1）国际疾病分类（ICD-10）n n恶性肿瘤的主要编码的选择：恶性肿瘤的主要编码的选择：n n原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按主要诊断，否则按治疗治疗的情况进行选择。的情况进行选择。n n未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。要编码。n n肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。瘤的编码为主要编码。n n损伤和中毒的原因损伤和中毒的原因 如果患者是属于外伤性疾病，我们就要认如果患者是属于外伤性疾病，我们就要认真详细的把损伤和中毒的外部原因填写清楚。真详细的把损伤和中毒的外部原因填写清楚。不能笼统写车祸或外伤。如果是交通事故，那不能笼统写车祸或外伤。如果是交通事故，那么一定要写明患者受伤的经过，是骑车被汽车么一定要写明患者受伤的经过，是骑车被汽车撞伤还是两车相撞受伤，还是患者在行人道上撞伤还是两车相撞受伤，还是患者在行人道上被汽车撞伤等等。摔伤也不能笼统写摔伤，是被汽车撞伤等等。摔伤也不能笼统写摔伤，是在同一平面在摔倒受伤，还是从床上或凳子上在同一平面在摔倒受伤，还是从床上或凳子上摔下受伤或从高处坠落，还是由于加害等原因摔下受伤或从高处坠落，还是由于加害等原因受伤，必须分清楚。中毒的原因也是同样，不受伤，必须分清楚。中毒的原因也是同样，不同的诊断、不同的损伤和中毒原因在国际疾病同的诊断、不同的损伤和中毒原因在国际疾病分类分类ICD-10ICD-10的编码不同的编码不同. .死亡医学证明书的填写死亡医学证明书的基本格式n n正面分为三部分内容，即：正面分为三部分内容，即：n n第一部分是死者的基本情况；第一部分是死者的基本情况；n n第二部分是与死亡有关的疾病或损伤诊断，死亡第二部分是与死亡有关的疾病或损伤诊断，死亡原因又分为原因又分为、部分。部分。n n第三部分是由统计人员填写的根本死因及统计分第三部分是由统计人员填写的根本死因及统计分类。类。n n背面：调查记录背面：调查记录第二联死者姓名性别1男2女民族主要职业及工种身份证号码户口所在地:现住址:婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详文化程度1大学2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡日期年月日实足年龄死亡地点1医院2急诊室3家中或赴医院途中4外地及其他9不详可以联系的家属姓名住址或工作单位联系电话致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征）发病到死亡的时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病最高诊断单位：1省（市）级医院2地（市）级医院3县（区）级医院4卫生院5乡村医院6未就诊9其它及不详死者生前上述疾病最高诊断依据:1.尸检2.病理3手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号医师签名：医疗单位盖章填报日期年月日根本死亡原因ICD-10编码：统计分类号：死死死死 亡亡亡亡 医医医医 学学学学 证证证证 明明明明 书书书书省省 市市 区（县）区（县） 街道（乡）街道（乡） 编号编号调查记录死者生前病史及症状体征：被调查者 与死者 联系地址或 电话姓 名 的关系 工作单位 号码死因推断 调查者 调查 年 月 日 签 名 日期死亡医学证明书四联l l第一联第一联第一联第一联: : : :为出证单位存根；为出证单位存根；为出证单位存根；为出证单位存根；l l第二联第二联第二联第二联: : : :用于计算机录入用于计算机录入用于计算机录入用于计算机录入, , , ,由出证单位填报；由出证单位填报；由出证单位填报；由出证单位填报；l l第三联第三联第三联第三联: : : :为户籍管理部门注销户口凭据；为户籍管理部门注销户口凭据；为户籍管理部门注销户口凭据；为户籍管理部门注销户口凭据；l l第四联第四联第四联第四联: : : :为殡葬火化凭据。为殡葬火化凭据。为殡葬火化凭据。为殡葬火化凭据。 死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求1 1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能逐项认真填写，不能漏项或错项漏项或错项。2 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。笔、红笔或铅笔书写。3 3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。不得用英文或英文缩写。死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写 死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求4 4、死亡证明书、死亡证明书、死亡证明书、死亡证明书正面内容不得涂改正面内容不得涂改正面内容不得涂改正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。，必须有医生签名及医院公章。，必须有医生签名及医院公章。，必须有医生签名及医院公章。5 5、死亡证明书、死亡证明书、死亡证明书、死亡证明书，必须当时填写调查记录，必须当时填写调查记录，必须当时填写调查记录，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、内容包括死者既往疾病名称、内容包括死者既往疾病名称、内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。6 6、发生对死亡原因有怀疑、发生对死亡原因有怀疑、发生对死亡原因有怀疑、发生对死亡原因有怀疑( (他杀、自杀他杀、自杀他杀、自杀他杀、自杀) )的，可以向警务部门反映，由的，可以向警务部门反映，由的，可以向警务部门反映，由的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。上应进一步报告意外事故的外部原因。上应进一步报告意外事故的外部原因。上应进一步报告意外事故的外部原因。 死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写基础项目的填写要求基础项目的填写要求1 1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。2 2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。 现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。3 3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“ “某某之子某某之子” ”或或“ “某某之女某某之女” ”记录，以备调查；记录，以备调查；4 4、性别：填男或女。、性别：填男或女。 死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写基础项目的填写要求基础项目的填写要求基础项目的填写要求基础项目的填写要求5 5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。6 6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。工人、干部、操作工或退休。7 7、身份证编号：填写、身份证编号：填写1515位或位或1818位身份证号码，注意与位身份证号码，注意与出生日期保持一致。出生日期保持一致。 死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写基础项目的填写要求基础项目的填写要求基础项目的填写要求基础项目的填写要求8 8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚( (含再含再婚、复婚、分居婚、复婚、分居) )、丧偶、离婚、不详、丧偶、离婚、不详5 5种情况划记。种情况划记。9 9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。1010、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。作时间较长的单位。1111、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写基础项目的填写要求基础项目的填写要求1212、实足年龄：按周岁计算。、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份出生年份当年未过生日者：死亡年份出生年份1 1 已过生日者：死亡年份一出生年份。已过生日者：死亡年份一出生年份。 未满未满l l周岁的婴儿，填写实足月龄；周岁的婴儿，填写实足月龄；2828天内的新生儿，天内的新生儿，填写存活天数；未满填写存活天数；未满1 1天的新生儿，填存活小时。天的新生儿，填存活小时。1313、死亡地点：按死亡证明书上的、死亡地点：按死亡证明书上的5 5种情况填写；种情况填写；来院已来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。死的死亡地点应为家中、赴医院途中。 死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写基础项目的填写要求基础项目的填写要求1414、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。病或其它情况的直系亲属或亲友。1515、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。址、联系电话和所在工作单位。 死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求1 1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。 第第I I部分：是部分：是死亡医学证明书死亡医学证明书的主要内容，需要填的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。部分。 按照导致死亡的顺序填写，按照导致死亡的顺序填写，(a)(a)由由(b)(b)引起，引起，(b)(b)由由(c)(c)引起，引起，(c)(c)由由(d)(d)引起；引起； ) )每行只能填写一个疾病；每行只能填写一个疾病；死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求 (a)(a)行至少要填写一个疾病；行至少要填写一个疾病；发病距死亡的时间间隔应尽量填写，发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)(a)到到(d)(d)的时间的时间长度一定是从短到长。长度一定是从短到长。填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)(e)、(f)(f)等行。等行。不要只填写临死方式不要只填写临死方式/ /情形，例如情形，例如“ “呼吸衰竭呼吸衰竭” ”、“ “循循环衰竭环衰竭” ”、“ “全身衰全身衰” ”等。等。死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写n n第第 I I 部分部分(a)(a)、(b)(b)、(c)(c)三栏，其相互之间的逻辑关系三栏，其相互之间的逻辑关系是是：(C) (C) 病（根本死因）病（根本死因）发展发展 (b)(b)病（中介原因）病（中介原因） 发展发展 (a)(a)病（直接死因）病（直接死因）导致导致 死亡。死亡。n n各病发生到死亡的时间间隔一般是：各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)(c)病最长，病最长，(b)(b)病病次之，次之，(a)(a)病最短。病最短。根本死亡原因l l最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。那个最早的病就是根本死亡原因。l l就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求第第IIII部分：是对第部分：是对第部分内容的补充，用于填写部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。其他有意义的情况，应根据具体情况填写。 填写所有促进死亡、但与第填写所有促进死亡、但与第I I部分死亡原因顺部分死亡原因顺序无关的疾病；序无关的疾病；按照严重程度依次填写，无数目限制按照严重程度依次填写，无数目限制死亡原因基本内容死亡原因基本内容n n由三部分组成：由三部分组成：由三部分组成：由三部分组成：n n(1) (1) 死亡原因部分死亡原因部分死亡原因部分死亡原因部分 ：填写直接导致死亡的疾病或情况，每例死亡必填。：填写直接导致死亡的疾病或情况，每例死亡必填。 填写在填写在(a)(a)行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。 从从(b)(b)行起应填写可能引起行起应填写可能引起(a)(a)行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早原行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早原因止，形成一个合理的顺序，因止，形成一个合理的顺序， 即即 (c)(c)行引起行引起(b)(b)行、行、(b)(b)行引起行引起(a)(a)行。行。n n(2) (2) 死亡原因部分死亡原因部分死亡原因部分死亡原因部分 ：促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况。：促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况。 第第 部分报告的情况与第部分报告的情况与第部分报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的部分报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。存在而促进了死亡。 第第部分内容如没有，可不填。部分内容如没有，可不填。n n(3) (3) 发病至死亡间大概时间间隔发病至死亡间大概时间间隔发病至死亡间大概时间间隔发病至死亡间大概时间间隔 如不能提供，也可不填。如不能提供，也可不填。死因链n n疾病疾病 如果某人因如果某人因3030年前患慢性支气管炎，年前患慢性支气管炎，1010年前引起肺气肿，年前引起肺气肿，5 5年前引起年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。 死因链：死因链：慢支慢支肺气肿肺气肿肺心病肺心病死亡死亡 最早的最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是就是“慢性支慢性支气管炎气管炎”。 a)a)肺心病肺心病 b)b)肺气肿肺气肿 C C）慢支）慢支 发病至死亡之间发病至死亡之间 死亡原因死亡原因 大概的时间间隔大概的时间间隔 (a) (a) 上消化道出血休克上消化道出血休克 2 2小时小时 (b) (b) 肝、胰转移癌肝、胰转移癌 6 6月月 (c) (c) 直肠癌直肠癌 3 3年年 (1)(1)直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌肝、胰转移癌肝、胰转移癌肝、胰转移癌肝、胰转移癌上消化道出血休克上消化道出血休克上消化道出血休克上消化道出血休克死亡死亡死亡死亡尽量避免尽量避免填以下内容：填以下内容：1.1.1.1.呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 J96.9J96.9J96.9J96.92.2.2.2.呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 J96.9 J96.9 J96.9 J96.9 3.3.3.3.循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭 R57.9R57.9R57.9R57.94.4.4.4.多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭 R99R99R99R995.5.5.5.全身衰竭全身衰竭全身衰竭全身衰竭 R53R53R53R536.6.6.6.不明不明不明不明 R99R99R99R997.7.7.7.来院已死来院已死来院已死来院已死 R99R99R99R998.8.8.8.猝死猝死猝死猝死 R96.0R96.0R96.0R96.09.9.9.9.酸碱失衡酸碱失衡酸碱失衡酸碱失衡 E87.4E87.4E87.4E87.410.10.10.10.电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 E87.8E87.8E87.8E87.811.11.11.11.肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病 G93.1G93.1G93.1G93.112.12.12.12.肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染 J98.4J98.4J98.4J98.4死因链 某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。颅内损伤并最终导致死亡。 死因链：死因链：意外被卡车撞意外被卡车撞颅骨骨折颅骨骨折颅内损伤颅内损伤死亡死亡 最早的最早的“ “引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤” ”就是就是“ “颅骨骨折颅骨骨折” ”，而造成，而造成“ “颅骨骨折颅骨骨折” ”的外部原因的外部原因是是“ “意外被卡车撞倒意外被卡车撞倒” ”。 a a）颅内损伤颅内损伤 b b）颅骨骨折）颅骨骨折 c c）意外被卡车撞）意外被卡车撞 最后希望大家在今后的工作中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门的规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，提高病历书写质量，减少医疗纠纷的发生，维护医患双方的利益，确保医院的工作正常运转，为医院顺利通过“三甲”复审而努力工作。