下肢深静脉血栓的插管溶栓下肢深静脉血栓的插管溶栓 一种合理的治疗选择一种合理的治疗选择上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科血管外科 张纪蔚张纪蔚 黄晓钟黄晓钟 肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚1 预防、减少肺预防、减少肺 栓塞的发生、栓塞的发生、 死亡。死亡。2 促进管腔通畅恢促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉复，降低肢体静脉压；压；防止血栓再发。防止血栓再发。 3 保存瓣膜功能，保存瓣膜功能，降低降低PTS的发生的发生率。率。一、溶栓治疗的意义一、溶栓治疗的意义一、溶栓治疗的意义一、溶栓治疗的意义1. DVT 治疗目的治疗目的肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚新鲜血栓里有什么？新鲜血栓里有什么？红细胞红细胞纤维蛋白聚合物纤维蛋白聚合物血小板血小板 凝血酶凝血酶 （结合状态的结合状态的IIaIIa）肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚抗凝治疗2. 溶栓治疗与抗凝治疗的区别溶栓治疗与抗凝治疗的区别溶栓治疗1.内源性纤溶活性改变小。仅内源性纤溶活性改变小。仅小部分激活溶解血栓。小部分激活溶解血栓。2.患者内源性纤溶产生缓慢，患者内源性纤溶产生缓慢，经常不完全且高度不确定。经常不完全且高度不确定。 血栓极少溶解血栓极少溶解,收缩机化收缩机化,管管腔复通差，瓣膜破坏完全。腔复通差，瓣膜破坏完全。 1.输入外源性纤溶激活物。快速输入外源性纤溶激活物。快速 激活内源性纤溶活性促进溶栓。激活内源性纤溶活性促进溶栓。2.输入外源性纤维蛋白结合物，输入外源性纤维蛋白结合物， 并促使与纤溶酶原结合活化，并促使与纤溶酶原结合活化， 促发溶栓。促发溶栓。 血栓不断溶解，血管复通、血栓不断溶解，血管复通、 瓣膜保存可能。瓣膜保存可能。 肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚3. 溶栓药物溶栓药物链激酶链激酶 ( SK )尿激酶（尿激酶（UK）: 作用机制：作用机制：直接将直接将纤溶酶原纤溶酶原转变为转变为纤溶酶纤溶酶，无复合物，无复合物 过程过程 特点：无抗原性，重复使用性好，主要用于特点：无抗原性，重复使用性好，主要用于新鲜血栓新鲜血栓溶栓溶栓组织纤溶酶原激活物（组织纤溶酶原激活物（tPA）: 作用机制：作用机制： tPA与纤维蛋白结合，复合物将与纤维蛋白结合，复合物将纤溶酶原纤溶酶原 转变为转变为 纤溶酶纤溶酶 特点：在无纤维蛋白的情况下（循环中），不激活血浆中的特点：在无纤维蛋白的情况下（循环中），不激活血浆中的 纤维蛋白原纤维蛋白原 肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚二、二、急性血栓的溶栓方法与评价急性血栓的溶栓方法与评价（一）系统溶栓（一）系统溶栓（systemic thrombolysissystemic thrombolysis）方法：方法：外周浅静脉输入溶栓药物，激活全身纤溶系统外周浅静脉输入溶栓药物，激活全身纤溶系统特性：特性：溶栓药全身平均分布溶栓药全身平均分布评价：评价：与血栓接触起溶栓作用的药物很少，如要有效与血栓接触起溶栓作用的药物很少，如要有效 则要大剂量，易引起全身高溶血酶症，出血风则要大剂量，易引起全身高溶血酶症，出血风 险高，溶栓疗效差险高，溶栓疗效差肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚（二）顺血流方向的局部溶栓治疗（二）顺血流方向的局部溶栓治疗 （flow-directed regional thrombolytic therapyflow-directed regional thrombolytic therapy）方法方法：止血带阻断：止血带阻断, ,穿刺平面（踝穿刺平面（踝) )浅浅V V，注入溶栓药，注入溶栓药特性：特性：迫使溶栓药液从足背静脉网通过跖骨间穿支，迫使溶栓药液从足背静脉网通过跖骨间穿支， 由掌深弓导入深静脉由掌深弓导入深静脉 评价：评价： 对小腿远段对小腿远段DVTDVT有一定的溶栓作用有一定的溶栓作用 当药物到达小腿上部以上平面，则由通畅的当药物到达小腿上部以上平面，则由通畅的 低阻力浅低阻力浅V V进入体循环，与血栓直接接触少进入体循环，与血栓直接接触少 肿胀患肢长时间耐受差肿胀患肢长时间耐受差肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚（三）导管直接溶栓（三）导管直接溶栓 （catheter directed thrombolysis CDTcatheter directed thrombolysis CDT） 方法：方法：经皮穿刺采用选择性插管技术，将溶栓导管导入血栓内，经皮穿刺采用选择性插管技术，将溶栓导管导入血栓内， 由溶栓导管向血栓内注入溶栓药物，使之与血栓充分接触由溶栓导管向血栓内注入溶栓药物，使之与血栓充分接触特性：特性：需在需在X X线或超声引导下；应用介入操作技术；用药期间需线或超声引导下；应用介入操作技术；用药期间需 影像学的反复复查、全身出凝血纤溶状态的监测影像学的反复复查、全身出凝血纤溶状态的监测评价：评价：长处：溶栓药物充分与血栓结合，溶栓效率高；药物用量长处：溶栓药物充分与血栓结合，溶栓效率高；药物用量 少；出血风险小少；出血风险小 不足：有一定损伤；需要介入设施与医生介入技术；费用不足：有一定损伤；需要介入设施与医生介入技术；费用 偏高。主要用于中央型偏高。主要用于中央型DVTDVT治疗治疗肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚三、三、CDT与与UNIFUSE溶栓导管溶栓导管适应症：适应症： 急性期的中央型、混合型急性期的中央型、混合型DVT禁忌症禁忌症: 大出血: 脑, 胃肠道, 肺, 腹膜后出血大面积脑中风（12W）颅脑创伤恶性肿瘤 特别怀疑有转移血小板减少症 (20,000)治疗中出现危胁生命的出血禁忌症也许是禁忌症也许是暂时的暂时的肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚选择合适的溶栓导管选择合适的溶栓导管 改善溶栓效率改善溶栓效率改善溶栓效率改善溶栓效率溶栓药物的集中灌注溶栓药物的集中灌注 溶栓药物与血栓充分接触；溶栓药物与血栓充分接触；减少溶栓药物总量；减少溶栓药物总量；减少大剂量溶栓药造成全身纤容减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症；溶血症；缩短溶栓时间；缩短溶栓时间；减少全治疗费用。减少全治疗费用。肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚UNIFUSE导管药物灌注部导管药物灌注部 专利切缝设计专利切缝设计激光切缝激光切缝 压力反应出药口压力反应出药口保证溶栓药间隙性均匀喷射灌注保证溶栓药间隙性均匀喷射灌注一般溶栓导管出药口一般溶栓导管出药口头尾部药物灌注不均匀头尾部药物灌注不均匀 尾多头少尾多头少肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚 给药方式给药方式 脉冲喷射法脉冲喷射法(Pulse Spray Thrombolysis)(Pulse Spray Thrombolysis) 用注射器脉冲式推注尿激酶用注射器脉冲式推注尿激酶2525万万U/30SECU/30SEC药物高速喷入血栓中，为后续持续给药提供药物高速喷入血栓中，为后续持续给药提供“通道通道”，极大增加了溶栓，极大增加了溶栓药物与血栓的接触面积，缩短溶栓时间！药物与血栓的接触面积，缩短溶栓时间！肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚术后连续灌注法术后连续灌注法(Continuous Infusion)(Continuous Infusion) 利用微量泵持续注入尿激酶(5万U/H)连续灌注能有效防止导管周围及导管腔内血栓形成连续灌注能有效防止导管周围及导管腔内血栓形成选用选用合适口径合适口径与与合适长度合适长度的喷射段的导管，能提高溶栓疗效的喷射段的导管，能提高溶栓疗效肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚 2005年年6月月2008年年6月，月，CDT 治治疗急性（急性（DVT） 153 例例（中央型（中央型67 例，例， 混合型混合型86 例）例） CDT+PTA：39 例例 （Stent 23 例）例） CDT+下腔静脉下腔静脉滤器：器： 76 例例 腘静脉入路：静脉入路： 97 例例 小小隐静脉入路：静脉入路： 48 例例 股静脉入路：股静脉入路： 6 例例 大大隐静脉入路：静脉入路： 2 例例肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚明确病变部位明确病变部位下肢静脉顺行造影（混合型）下肢静脉顺行造影（混合型）股静脉股静脉股静脉股静脉腘静脉腘静脉腘静脉腘静脉小腿静脉小腿静脉小腿静脉小腿静脉肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚明确病变部位明确病变部位下肢静脉顺行造影（中央型）下肢静脉顺行造影（中央型）髂静脉髂静脉 股静脉股静脉 肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚明确病变范围明确病变范围下腔及分叉处状况下腔及分叉处状况 DSA盆腔盆腔CTA肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚正确的穿刺引导正确的穿刺引导引导溶栓导管进入血栓引导溶栓导管进入血栓Seldinger技术穿刺， DSA（或Duplex）引导下采用选择性插管技术，将溶栓导管喷射段完全插入血栓内，推注溶栓药物 溶栓导管位置溶栓导管位置溶栓导管位置溶栓导管位置显示下腔分叉显示下腔分叉显示下腔分叉显示下腔分叉显示髂血栓显示髂血栓显示髂血栓显示髂血栓肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚选择合适的入路选择合适的入路 提高溶栓疗效提高溶栓疗效确保入路处及置鞘段静脉腔内无血栓形成；尽可能顺血流方向，不损瓣膜、药物充分与血栓接触；改善治疗过程中病人体位耐受性，利于溶栓持续进行；便于溶栓过程中导管喷射段的外拔调节； 注：为常用进路。 肥胖、瘫痪等行动不便,改变体位困难者优选。血栓部位血栓部位穿刺部位穿刺部位髂总髂总-髂髂外静脉外静脉患患侧侧股、大股、大隐隐静脉静脉髂髂-股静脉股静脉患患侧腘侧腘静脉静脉（）髂髂-股股-腘腘静脉静脉患患侧侧小小隐隐静脉外踝部静脉外踝部() 血栓累及下腔静脉血栓累及下腔静脉右右颈颈内静脉内静脉肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚 常用入路的评价：常用入路的评价： 腘静脉途径：腘静脉途径：常用入路。导管距离短，直接到达股、髂静脉，顺血流方常用入路。导管距离短，直接到达股、髂静脉，顺血流方 向，较少受到瓣膜阻挡，适用于髂、股中央型（股浅向，较少受到瓣膜阻挡，适用于髂、股中央型（股浅V V以上）血栓溶栓。以上）血栓溶栓。 股静脉途径：股静脉途径：同侧仅用于髂静脉溶栓，易行溶栓后进一步处理，对侧距同侧仅用于髂静脉溶栓，易行溶栓后进一步处理，对侧距 离长，逆血流方向，受瓣膜阻挡，少用。离长，逆血流方向，受瓣膜阻挡，少用。 小隐静脉途径：小隐静脉途径：经小腿扩张交通枝进入小腿深静脉、或由小隐静脉进入经小腿扩张交通枝进入小腿深静脉、或由小隐静脉进入 腘静脉，并上行，可用于累及腘静脉及以上静脉的混合型腘静脉，并上行，可用于累及腘静脉及以上静脉的混合型DVTDVT的溶栓。的溶栓。 置管与治疗期间患者体位要求低，适用于肥胖、瘫痪、骨折以及行 动不便患者，溶栓期间患肢行动不受限，容易复查。肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚溶栓药物使用及监测溶栓药物使用及监测导管直接溶栓用药导管直接溶栓用药导管直接溶栓用药导管直接溶栓用药（尿激酶）：（尿激酶）：总剂量总剂量: 100 万万IU / 天（建议）天（建议）首次剂量：首次剂量： 20 25 万万IU / 30min单位时间剂量单位时间剂量: 5 10 万万IU / 小时小时溶栓监测：溶栓监测：溶栓监测：溶栓监测： 测定血浆纤维蛋白原浓度（每测定血浆纤维蛋白原浓度（每6-12小时）小时） 复查静脉造影（每复查静脉造影（每12-24小时），调整导管灌注段小时），调整导管灌注段 停止溶栓指征：停止溶栓指征：停止溶栓指征：停止溶栓指征： 动态血浆纤维蛋白原动态血浆纤维蛋白原1.00g/l 前后两次静脉造影提示溶栓无进展前后两次静脉造影提示溶栓无进展 肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚CASE-1腘静脉腘静脉腘静脉腘静脉小腿静脉小腿静脉小腿静脉小腿静脉治治疗疗前前治治疗疗后后肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚CASE-22 2天天天天4 4天天天天6 6天天天天9 9天天天天肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚CASE-3，（发病时（发病时 VP）肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚CASE-3，（溶栓（溶栓天）天）肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚CASE-3，（溶栓（溶栓天）天）肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚 CASE-4 （发病时（发病时 VP）肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚CASE-4溶溶栓栓天天溶溶栓栓天天,PTA肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚 CASE-4 （6M后随访）后随访）肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚髂总静脉髂总静脉 PTASTENT治疗治疗溶栓后溶栓后 PTA前前PTA+Stent后后肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚 PorterPorter和和MonetaMoneta静脉通畅度评分：静脉通畅度评分： 下腔、髂总、髂外、股总、股浅上、股浅下、腘静脉下腔、髂总、髂外、股总、股浅上、股浅下、腘静脉 完全通畅完全通畅 0 0分，部分阻塞分，部分阻塞 1 1分，完全阻塞分，完全阻塞 2 2分分 静脉通畅率静脉通畅率 %= %= （前前 后后 ）/ / 前前 100%100% 检查手段：顺行静脉造影、深静脉检查手段：顺行静脉造影、深静脉DuplexDuplex治疗结果评价治疗结果评价肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚治疗结果治疗结果静脉通畅度评分静脉通畅度评分: 治疗前：治疗前：9.422.73分分 治疗后：治疗后：4.742.28分分 （p0.01）静脉通畅度率：静脉通畅度率： 中央型中央型DVT： 61.2312.67% 混合型混合型DVT： 47.3013.41%肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚CDT治疗治疗DVT的体会的体会合适的溶栓导管选择：合适的溶栓导管选择： 裂隙喷射型、合理的口径、正确的喷射段长度。正确的置管入路：正确的置管入路： 顺血流方向、不损伤瓣膜、肢体体位耐受性、方便调整导管位子合理的药物应用：合理的药物应用： 尿激酶、rtPA，剂量控制。严格的监测与复查：严格的监测与复查： 溶栓期间，定期严格的FIB监测、临床症状关注、影像学复查。溶栓后保证静脉流出道的通畅。溶栓后保证静脉流出道的通畅。 发现髂静脉流出道狭窄，及时处理：PTA、STENT。肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚肢深静脉血栓的插管溶栓张纪蔚