胆囊癌的治疗与护理胡晨璐胡晨璐浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外五科目标胆囊癌的基本概况 1胆囊癌的治疗新进展2胆囊癌的围手术期护理3浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科概要v世界范围内，胆囊癌较少见，却是常见的胆道系统恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居第6位。v女性多见（男：女为1:3）v发病高峰年龄在50-60岁，其中50岁以上占82%，发病率有升高趋势浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科病因学v病因：尚不明确v与胆囊结石的存在密切相关v慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化者恶变率较高（15%-60%）v胆囊腺瘤样息肉（直径1CM）和胆囊腺肌症浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科常见症状腹痛腰背部放射痛消化道症状其它右上腹隐痛（胆绞痛）体检时右上腹胆囊区轻压痛，右上腹包快腰背部的牵拉感，酸胀，右肩放射痛厌油腻食物，腹胀，嗳气等消化不良的症状，消瘦侵犯胆管肝脏，胰腺，十二指肠等脏器所表现的症状浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科常用检查肝动脉造影肝动脉造影超声内镜超声内镜体格检查胆囊穿刺活检胆囊穿刺活检CT MRCP MRIPETB 超超浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科v超声内镜(EUS) 是近年来发展起来的一项技术，采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描术。由于它避免了肠气的干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高胆囊癌的早期诊断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科vPET 是正电子发射计算机断层显像。PET显像的结果是在分子水平上反映人体是否在生理或病理上发生变化。能够有效鉴别良、恶性肿瘤和全身转移灶的探查。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科注意事项检查前：v前一天禁酒、禁做剧烈运动或者长时间运动，进清淡饮食v带齐资料（病史记录、康复有关情况、影像学检查资料如CT、MRI、ECT等）v检查前需要禁食6小时，避免服用高糖类物质v糖尿病患者需要做血糖浓度测定，有些糖尿病患者需要使用胰岛素浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科注意事项检查后：v尽量多喝水，以利于显像剂剂的代谢而排除体外，一般2-3个小时后，可以将注射到人体的显像剂残留通过尿液全部排除干净v检查后6小时，建议最好不要接触孕妇和婴儿浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科组织类型90%5%10%2cm。 vN1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移 vN1b：其他区域淋巴结转移 vM0：无远处转移 浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科胆囊癌的治疗v手术治疗v非手术治疗浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科 手术治疗v术前明确的胆囊癌v术中发现的胆囊癌v术后发现的胆囊癌浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科 术前发现胆囊癌v传统的改良式Glenn根治性胆囊切除术 包括完整的全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝十二肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结，以往认为此术式适应于胆囊已被侵犯全层的期胆囊癌，但发现术后仍有淋巴结转移。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科 术中发现胆囊癌v术前诊断为胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌称为意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)u在行胆囊切除术中，对切除的胆囊标本常规剖开检查，观察胆囊内结石、息肉和黏膜情况，对于胆囊壁有肿块、局限性增厚或结节、胆囊壁呈灰白质硬、胆囊内有坏死组织或陈旧性血性液体者，应高度怀疑胆囊癌。u 剖开切下的胆囊标本找到可疑病变后立即送冰冻切片作病理检查。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科 术后发现胆囊癌v术后发现术后病理报告囊壁有癌灶者根据病变侵犯程度，采取不同措施：v1)癌肿局限于粘膜和肌层(I、期)，尤其是乳头状癌可不再手术；v2)癌肿超越肌层(期)，需再次进行局部淋巴结清扫手术。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科手术方式单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术联合肝部分切除术联合肝部分切除术联合肝部分切除术联合肝部分切除术手术治疗联合肝外胆管部分切除术甚至胰十二指肠切除术联合肝外胆管部分切除术甚至胰十二指肠切除术联合肝外胆管部分切除术甚至胰十二指肠切除术联合肝外胆管部分切除术甚至胰十二指肠切除术浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科辅助治疗辅助治疗 1化疗2放疗 3中药 浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科化疗方案适应症：u不宜手术或放疗和各期病人u晚期及广泛转移的病人u手术或放疗后巩固治疗，或手术、放疗后复发或转移的患者。常用化疗药物：u 5氟脲嘧啶(5 Fu)、阿霉素(ADM)、丝裂霉素(MMC)等。以5-Fu为主，并用MMC和ADM 者疗效较好。目前胆囊癌较多采用FAM 方案。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科胆囊癌的预后v临床见到胆囊癌多属晚期，根治率低，5年生存率2%5%,80%以上的病人可死于1年之内，如果胆囊癌仅侵犯粘膜及粘膜下层，预后较好，5年生存率40%-64%，故预后的好坏关键在于早期诊断，及时治疗，并作好胆囊癌高危人群的随访，提高对胆囊癌的警惕性。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科围手术期护理v术前准备术前准备n常规准备常规准备n心理支持心理支持n肠道准备肠道准备 v术后护理术后护理n术后外科常规护理术后外科常规护理n早期早期拔管拔管n早期早期进食进食n早期早期活动活动n并发症的观察并发症的观察n出院宣教出院宣教快速康复浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科肠道准备v术前一天改术前一天改无渣无渣半流半流v术前禁食术前禁食6小时，禁饮小时，禁饮2小时小时v一般不行机械灌肠或口服肠道准备药一般不行机械灌肠或口服肠道准备药浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科术后护理vPOD1 拔胃管、导尿管进食流质床上坐起，加强肺部护理，双下肢气压泵物理治疗浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科vPOD2 低脂半流质鼓励病人下床活动抗凝剂的使用浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科 vPOD3 POD7引流液15ml拔腹腔引流管下床活动T字管造影停用抗凝剂浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科并发症的观察u引流管的护理 术后常规化验引流液淀粉酶，乳糜定性，早期发现胆瘘及乳糜漏。u抗凝剂的使用 根据出血及静脉血栓评分筛选高危病人进行用药，掌握速碧林的用法，密切观察全身皮肤黏膜有无出血点，瘀斑，伤口渗血情况以及引流液颜色及性状。浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科出院指导v评估生理、心理、社会支持系统、自我护理能力，给予心理支持。v鼓励病人做些力所能及的事，以转移不良情绪，自我调理心态，如练气功、散步、听科普知识，做到动静结合。v指导饮食 选择易消化吸收并富有营养的食物，如新鲜水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水v带管v定期随访浙医二院肝胆胰外五科浙医二院肝胆胰外五科浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外五科