子宫内膜异位症的诊断与治疗规范子宫内膜异位症的诊断与治疗规范浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院张信美张信美1规范协作组成员规范协作组成员中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院( (郎景和、郁琦、冷金郎景和、郁琦、冷金花、朱兰花、朱兰) )；北京大学人民医院；北京大学人民医院( (魏丽惠、崔恒魏丽惠、崔恒) )；北京大学第一医院；北京大学第一医院( (周应芳周应芳) )；首都医科大学附属北京朝阳医院；首都医科大学附属北京朝阳医院( (张震宇张震宇) )；北京中日友好；北京中日友好医院医院( (卞美璐卞美璐) )；复旦大学医学院附属妇产科医院；复旦大学医学院附属妇产科医院( (曹斌融曹斌融) )；中山大学；中山大学附属第二医院附属第二医院( (杨冬梓杨冬梓) )；华中科技大学附属协和医院；华中科技大学附属协和医院( (顾美皎顾美皎) )；浙江浙江大学医学院附属妇产科医院大学医学院附属妇产科医院( (张信美张信美) )；中南大学湘雅二医院；中南大学湘雅二医院( (肖红梅肖红梅) )；暨南大学附属第一医院；暨南大学附属第一医院( (罗新罗新) )；福建省妇幼保健院；福建省妇幼保健院( (陈捷陈捷) )2一、定义与特点一、定义与特点定义定义 子宫内膜异位症子宫内膜异位症( (内异症内异症) )是指子宫内膜组织是指子宫内膜组织( (腺腺体和间质体和间质) )在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等不育等特点特点 1 1、症状与体征及疾病的严重性不成比例、症状与体征及疾病的严重性不成比例 2 2、病变广泛、形态多样、病变广泛、形态多样 3 3、极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连、极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连 4 4、具有激素依赖性，易于复发、具有激素依赖性，易于复发3二、临床病理类型二、临床病理类型 1 1、腹膜型内异症：腹膜型内异症（、腹膜型内异症：腹膜型内异症（PEM)PEM)是指发是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶 2 2、卵巢型内异症：卵巢型内异症、卵巢型内异症：卵巢型内异症(0EM)(0EM)可形成可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿囊肿，称为子宫内膜异位囊肿 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为： I I型：囊肿直径型：囊肿直径2 cmlO cmlO cm或短期内明显增大；或短期内明显增大；(2)(2)绝经后复发；绝经后复发；(3)(3)疼痛节律改变，痛经进展或疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；呈持续性；(4)(4)影像学检查发现，囊肿呈实性或乳影像学检查发现，囊肿呈实性或乳头状结构，彩色多普勒超声示病灶血流丰富，阻头状结构，彩色多普勒超声示病灶血流丰富，阻力指数低；力指数低；(5)(5)血清血清CA125CA125明显升高明显升高(200kU(200kUL)L) 内异症恶变的部位主要在卵巢，其他部位如阴道内异症恶变的部位主要在卵巢，其他部位如阴道直肠隔、腹部或会阴切口等，但较少。内异症恶直肠隔、腹部或会阴切口等，但较少。内异症恶变的治疗，遵循卵巢癌的治疗原则变的治疗，遵循卵巢癌的治疗原则24九、恶变九、恶变 不典型内异症的诊断标准是不典型内异症的诊断标准是：(1)(1)癌组织与内异癌组织与内异症组织并存于同一病变部位；症组织并存于同一病变部位；(2)(2)两者有组织学相两者有组织学相关性，类似于子宫内膜问质及腺体，或有陈旧性关性，类似于子宫内膜问质及腺体，或有陈旧性出血；出血；(3)(3)排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶，而不是从其他部位转移而来；生于内异症病灶，而不是从其他部位转移而来；(4)(4)有内异症病变向恶性病变移行的形态学证据，有内异症病变向恶性病变移行的形态学证据，或良性内异症病变与恶性肿瘤组织相互浸润。不或良性内异症病变与恶性肿瘤组织相互浸润。不典型内异症是组织病理学已诊断的异位内膜腺上典型内异症是组织病理学已诊断的异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜；皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜；其组织病理学表现为异位内膜腺上皮细胞核深染其组织病理学表现为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，伴有中、重度异型性，核质比或淡染、苍白，伴有中、重度异型性，核质比例增大，细胞密集、呈复层或簇状突。不典型内例增大，细胞密集、呈复层或簇状突。不典型内异症视为癌前病变或交界性肿瘤状态。异症视为癌前病变或交界性肿瘤状态。25十、子宫腺肌病十、子宫腺肌病 子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤 1 1、病因：目前，子宫腺肌病的病因不清，主要、病因：目前，子宫腺肌病的病因不清，主要有子宫内膜侵入学说，其他包括血管、淋巴管播散、有子宫内膜侵入学说，其他包括血管、淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等上皮化生以及激素影响等 2 2、临床表现：、临床表现：(1)(1)痛经：半数以上患者有继发性痛经：半数以上患者有继发性痛经，且渐进性加重；痛经，且渐进性加重；(2)(2)月经异常：可表现为月月经异常：可表现为月经过多、经期延长及不规则出血；经过多、经期延长及不规则出血；(3)(3)不孕；不孕；(4)(4)子子宫增大：多为子宫均匀性增大，呈球形，也可为突宫增大：多为子宫均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬起不平，质硬26十、子宫腺肌病十、子宫腺肌病 3 3诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可做诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可做出初步诊断：出初步诊断： (1)(1)超声扫描显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明超声扫描显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，显，内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限 (2)MRI(2)MRI示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，1212加强影像可有信号强度高的病灶，内膜与肌层加强影像可有信号强度高的病灶，内膜与肌层结合区变宽，结合区变宽，12 mm12 mm。 (3)(3)血清血清CA125CA125：水平多数可升高：水平多数可升高 (4)(4)病理诊断是子宫腺肌病的金标准。病理诊断是子宫腺肌病的金标准。27十、子宫腺肌病十、子宫腺肌病 4 4治疗：治疗： (1)(1)期待治疗：对无症状、无生育要求者可定期观察期待治疗：对无症状、无生育要求者可定期观察 (2)(2)手术治疗：是主要的治疗方法，其中子宫切除是根治手术治疗：是主要的治疗方法，其中子宫切除是根治性手术。对年轻需要保留生育功能者，可以进行病灶切除性手术。对年轻需要保留生育功能者，可以进行病灶切除或者子宫楔形切除，也可辅助行子宫神经去除术、骶前神或者子宫楔形切除，也可辅助行子宫神经去除术、骶前神经切除术或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多经切除术或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者，可进行子宫内膜去除术者，可进行子宫内膜去除术 (3)(3)药物治疗：同内异症药物治疗：同内异症 (4)(4)介入治疗介入治疗 (5)(5)辅助生育治疗：对不孕患者可先用辅助生育治疗：对不孕患者可先用GnRH-aGnRH-a治疗治疗3 36 6个个月，再行助孕治疗，对病变局限或子宫腺肌病者，可先行月，再行助孕治疗，对病变局限或子宫腺肌病者，可先行手术手术+GnRH+GnRHa a治疗，再行助孕治疗治疗，再行助孕治疗2829