心 包 疾 病心包解剖心包疾病的概念心包疾病的概念 l 心包疾病是由感染、肿瘤、代谢性心包疾病是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫病、外伤等引疾病、尿毒症、自身免疫病、外伤等引起的心包病理性改变。起的心包病理性改变。心包炎的分类心包炎的分类l病程分类病程分类l急性急性 病程病程6周周 l 纤维素性；纤维素性； 渗出性（浆液性或血性）渗出性（浆液性或血性）l亚急性亚急性 病程病程6周周6月月 l 渗出性渗出性-缩窄性；缩窄性； 缩窄性缩窄性 l慢性慢性 病程病程6月月l 缩窄性缩窄性 渗出性；渗出性；粘连性粘连性心包炎的分类心包炎的分类l病因分类病因分类l感染性感染性 l 病毒、化脓性、结核性、真菌性等病毒、化脓性、结核性、真菌性等l非感染性非感染性 l 急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏 液腺液腺瘤、胆固醇、乳糜性、急性特发性、外伤等瘤、胆固醇、乳糜性、急性特发性、外伤等l过敏性或免疫性过敏性或免疫性 l 风湿性、血管炎性、药物、心肌心包损伤风湿性、血管炎性、药物、心肌心包损伤后（包括手术）后（包括手术） 第一节第一节 急性心包炎急性心包炎 (Acute pericarditis)病病 因因l1.最常见病因：病毒感染。最常见病因：病毒感染。l2.其他病因：细菌、自身免疫病、肿瘤、其他病因：细菌、自身免疫病、肿瘤、 尿毒症、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎急性心肌梗死后心包炎等。等。l3.特发性急性心包炎或急性非特异性心包特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎炎 病因不明。病因不明。临床表现临床表现l(一一)症状症状1.胸骨后、心前区疼痛胸骨后、心前区疼痛-急性心包炎的特征急性心包炎的特征 常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。 疼痛常于变换体位、深呼吸、咳嗽、吞疼痛常于变换体位、深呼吸、咳嗽、吞 咽时加剧，坐位或前倾位时减轻。咽时加剧，坐位或前倾位时减轻。 疼痛常放射到颈部、左肩、左臂、背部、疼痛常放射到颈部、左肩、左臂、背部、上腹部。上腹部。 疼痛性质尖锐。有的心包炎疼痛较明显，疼痛性质尖锐。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无如急性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎痛，如结核性和尿毒症性心包炎。临床表现临床表现l（一）症状（一）症状 2.呼吸困难、水肿：发生心脏压塞时呼吸困难、水肿：发生心脏压塞时 3.发热：见于感染性心包炎发热：见于感染性心包炎l（二）体征（二）体征-心包摩擦音心包摩擦音 是急性纤维蛋白性心包炎最具诊断价值的体征。是急性纤维蛋白性心包炎最具诊断价值的体征。 呈抓刮样粗糙的高频音。呈抓刮样粗糙的高频音。 多位于心前区，以胸骨左缘第多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。肋间最为明显。 典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩、心典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩、心 室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音。室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音。 身体前倾坐位、深吸气、将听诊器胸件加压后更身体前倾坐位、深吸气、将听诊器胸件加压后更 易听到摩擦音增强。易听到摩擦音增强。 心包摩擦音可持续存在数小时、数天甚至数周。心包摩擦音可持续存在数小时、数天甚至数周。辅助检查辅助检查l（一）血清学检查（一）血清学检查 与原发病有关与原发病有关l（二）胸部检查（二）胸部检查 可无异常可无异常l（三）心电图（三）心电图 lST段弓背向下抬高（段弓背向下抬高（aVR、V1除外）除外）持续数小时持续数小时数日。数日。一一至数日后，至数日后，ST回到基线，渐现回到基线，渐现T波低平及倒置，多于数周至数月波低平及倒置，多于数周至数月后恢复。后恢复。常有窦性心动过速。大量心包积液时，常有窦性心动过速。大量心包积液时，QRS电交替。电交替。l（四）超声心动图（四）超声心动图 可判断积液有无或量多少。可引导穿刺抽可判断积液有无或量多少。可引导穿刺抽液。液。l（五）心脏磁共振显像（五）心脏磁共振显像 可显示积液量和分布，分辨其性质。可显示积液量和分布，分辨其性质。l（六）心包穿刺（六）心包穿刺 缓解压塞症状；明确积液性质、病因诊断；缓解压塞症状；明确积液性质、病因诊断；药物治疗；注射粘连剂以关闭心包腔。药物治疗；注射粘连剂以关闭心包腔。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l（一）诊断（一）诊断l根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以诊断并判断积液量。电图表现。超声心动图检查可以诊断并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。病因作出诊断。l（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断l1.急性心肌梗死急性心肌梗死l2.主动脉夹层主动脉夹层 UCG 增强增强CT明确破口明确破口l3.肺栓塞肺栓塞 增强肺动脉增强肺动脉CTA有助有助治治 疗疗l包括病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。包括病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。l1.镇痛药物：阿司匹林、布洛芬、消炎痛、秋镇痛药物：阿司匹林、布洛芬、消炎痛、秋水仙碱。剧痛时可用吗啡。水仙碱。剧痛时可用吗啡。l2.糖皮质激素：促进渗液吸收糖皮质激素：促进渗液吸收l3.心包穿刺：放液减压心包穿刺：放液减压 ；明确病因。；明确病因。l4.心包切除术：顽固性复发性心包炎病程超过心包切除术：顽固性复发性心包炎病程超过2年、激素无法控制，或伴顽固胸痛者。年、激素无法控制，或伴顽固胸痛者。第二节第二节 心包积液及心脏压心包积液及心脏压塞塞( pericardial effusion and cardiac tamponade )病病 因因 各种病因的心包炎均可伴心包积液。各种病因的心包炎均可伴心包积液。以肿瘤、特发性心包炎和肾衰竭最常见。以肿瘤、特发性心包炎和肾衰竭最常见。迅速发生的或积液达到一定程度时，可迅速发生的或积液达到一定程度时，可引起心脏压塞。引起心脏压塞。病理生理病理生理l心包积液是急性心包炎引起一系列病理心包积液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因生理改变的主要原因l积液的急速或大量积蓄，使心包腔内压积液的急速或大量积蓄，使心包腔内压力上升，当达到一定程度时（力上升，当达到一定程度时（200ml）即）即可心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，可心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，最终使心排血量显著周围静脉压升高，最终使心排血量显著降低，血压下降，产生急性心脏压塞的降低，血压下降，产生急性心脏压塞的临床表现。临床表现。临床表现临床表现 心脏压塞的临床特征为心脏压塞的临床特征为Beck三联征：三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。低血压、心音低弱、颈静脉怒张。 （一）症状：呼吸困难（一）症状：呼吸困难最突出的症状。最突出的症状。 呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、可有发绀。烦躁不安、速、面色苍白、可有发绀。烦躁不安、上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液、腹腔积液、甚至休克。压迫气积液、腹腔积液、甚至休克。压迫气管引起干咳、声音嘶哑，压迫食管出管引起干咳、声音嘶哑，压迫食管出现吞咽困难。现吞咽困难。临床表现（二）体征：（二）体征： 心尖搏动减弱，位于心浊音界左缘内侧处（心尖搏动减弱，位于心浊音界左缘内侧处（2cm）或不或不能扪及；能扪及； 心脏浊音界向两侧增大、皆为绝对浊音区；心脏浊音界向两侧增大、皆为绝对浊音区； 心音低而遥远，常伴心率快。心音低而遥远，常伴心率快。 心包积液征（心包积液征（Ewart征征）：大量心包积液时，于左肩胛骨下）：大量心包积液时，于左肩胛骨下出现叩浊音区，听诊闻及语颤增强和支气管呼吸音，称心包积液出现叩浊音区，听诊闻及语颤增强和支气管呼吸音，称心包积液征（征（Ewart征），系肺组织受压所致。征），系肺组织受压所致。 心包叩击音：少数患者于胸骨左侧第三、四肋间闻及心包叩心包叩击音：少数患者于胸骨左侧第三、四肋间闻及心包叩击音；击音； 大量心包积液时，大量心包积液时，SBP下降，下降，DBP不变，脉压增大。可出现不变，脉压增大。可出现奇脉（桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复；吸气奇脉（桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复；吸气时时SBP较吸气前下降较吸气前下降10 mmHg）与体循环淤血体征：肝大、颈静）与体循环淤血体征：肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、腹腔积液、下肢水肿等。脉怒张、肝颈静脉回流征、腹腔积液、下肢水肿等。l（三）心脏压塞（三）心脏压塞l1.急性心脏压塞：急性心脏压塞：由短期内出现心包积液所由短期内出现心包积液所致。表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变致。表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显升高、心排血量显著下降，可小、静脉压明显升高、心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。造成急性循环衰竭和休克。l2.亚急性或慢性心脏压塞：亚急性或慢性心脏压塞：由心包积液积由心包积液积聚较慢时引起，可产生体循环淤血征象，表现聚较慢时引起，可产生体循环淤血征象，表现为颈静脉怒张，为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉征，即吸气时颈静脉充盈更明显。充盈更明显。辅助检查辅助检查（一）（一）X线检查线检查l 心影向两侧增大呈烧瓶状而肺野清晰。心影向两侧增大呈烧瓶状而肺野清晰。l（二）心电图（二）心电图l 肢体导联肢体导联QRS低电压，低电压，P、QRS、T波电交替。波电交替。l（三）超声心动图（三）超声心动图 l 可确诊心包积液并指导心包穿刺引流。可确诊心包积液并指导心包穿刺引流。l 心脏压塞时的特征：舒张早期右心室游离壁塌心脏压塞时的特征：舒张早期右心室游离壁塌 l 陷，舒张末期右心房塌陷。吸气时，右心室内径增陷，舒张末期右心房塌陷。吸气时，右心室内径增l 大，左心室内径减少，室间隔左移。大，左心室内径减少，室间隔左移。l（四）心包穿刺（四）心包穿刺l 缓解心脏压塞，化验检查明确病因。缓解心脏压塞，化验检查明确病因。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l（一）诊断标准（一）诊断标准l 对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒张、对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，应考虑奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，应考虑此诊断，此诊断，UCG见心包积液可确诊。见心包积液可确诊。l心包积液的病因诊断可根据临床表现、实验室检查、心包积液的病因诊断可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检查以及是否存在其他疾病进一步明确。心包穿刺液检查以及是否存在其他疾病进一步明确。l（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断l 主要与心力衰竭鉴别。据原有心脏病、肺部啰音、主要与心力衰竭鉴别。据原有心脏病、肺部啰音、心脏杂音、心包摩擦音有无来判断，心脏杂音、心包摩擦音有无来判断，UCG有助鉴别。有助鉴别。治治 疗疗l1.心包穿刺引流心包穿刺引流简单、有效。简单、有效。l2.外科心包开窗引流。外科心包开窗引流。l3.伴休克者，需扩容治疗。增加右心房及伴休克者，需扩容治疗。增加右心房及左心室舒张末期压力，以增加心排血量。左心室舒张末期压力，以增加心排血量。l4.对血流动力学稳定者，尽快明确病因，对血流动力学稳定者，尽快明确病因，可行心包积液检查。可行心包积液检查。l5.病因治疗。病因治疗。 第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 (constrictive pericarditis)概念与病因概念与病因l概念概念l 缩窄性心包炎是指心脏被致密增厚的纤维化或钙缩窄性心包炎是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病。循环障碍的疾病。l病因病因l 结核性结核性最常见。最常见。l 其次为急性非特异性心包炎、其次为急性非特异性心包炎、化脓性或由创伤性化脓性或由创伤性心包炎后演变而来。心包炎后演变而来。l 近年来，放射性心包炎和心脏手术后引起者逐渐近年来，放射性心包炎和心脏手术后引起者逐渐增多。其他病因较少见。增多。其他病因较少见。病理与病理生理病理与病理生理l病理：病理：心包腔纤维组织增生，心包增厚粘连、心包腔纤维组织增生，心包增厚粘连、钙化；结核性心包炎为肉芽组织或干酪样变；钙化；结核性心包炎为肉芽组织或干酪样变；透明样变性为非特异性。透明样变性为非特异性。l病理生理：病理生理：心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，心搏量下降，HR增快。静脉回流受阻致体循增快。静脉回流受阻致体循环淤血；吸气时静脉回流增多，心室无法适应环淤血；吸气时静脉回流增多，心室无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高,静脉静脉扩张更明显，称扩张更明显，称Kussmaul征。征。 临床表现（一）症状（一）症状与心输出量下降和体循环淤血有关与心输出量下降和体循环淤血有关 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 疲乏无力，消化道症状疲乏无力，消化道症状（二）体征（二）体征 心尖搏动减弱或消失，心浊音界不大或稍大，心尖搏动减弱或消失，心浊音界不大或稍大，心音轻而遥远，通常无杂音，可闻及心包叩击心音轻而遥远，通常无杂音，可闻及心包叩击音（因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引音（因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁振动所产生，呈拍击样，位于起心室壁振动所产生，呈拍击样，位于S2后）。后）。心率较快。可有心率较快。可有Kussmaul征。颈静脉怒张、肝征。颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、双下肢水肿。大、腹腔积液、双下肢水肿。 辅助检查lX ray:心影偏小、正常或稍大；左右心缘变直，心影偏小、正常或稍大；左右心缘变直，外形僵硬；多见钙化。外形僵硬；多见钙化。lECG：QRS低电压，低电压，T波低平或倒置。波低平或倒置。lUCG：心包增厚，室壁活动减弱，室间隔异常心包增厚，室壁活动减弱，室间隔异常运动，即室间隔抖动征。运动，即室间隔抖动征。lCT、CMR：定位积液，定量心包增厚程度和部：定位积液，定量心包增厚程度和部位。位。l右心导管检查：右心导管检查：PCWP、PAP、RVEDP、RAP和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平；和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平；RV压压轻度升高。轻度升高。 诊断与鉴别诊断l诊断：临床表现诊断：临床表现+实验室检查实验室检查l鉴别诊断：鉴别诊断：l1.限制型心肌病：鉴别困难限制型心肌病：鉴别困难l2.心力衰竭心力衰竭l3. 肝硬化腹水肝硬化腹水l4.结核性腹膜炎腹水结核性腹膜炎腹水治 疗 1. 心包切除术心包切除术(Pericardiectomy)-唯一有唯一有效效 2. 病因治疗病因治疗-抗感染等抗感染等参考书目参考书目 1.葛均波，徐永健，主编葛均波，徐永健，主编.内科学内科学. 第八版第八版. 北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2013:315320.2.张文博主编张文博主编.心血管病诊断常见误心血管病诊断常见误 区与防范区与防范.北京：人民军医出版社，北京：人民军医出版社， 2008：217231.