血液透析中的急性并血液透析中的急性并发症及防治症及防治四川省人民医院肾内科彭鲲n n在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症n n较快发生、严重时可直接威胁患者生命 特特点点发生快病情重死亡率高需即刻处理n n首次使用首次使用综综合征合征n n低血低血压压n n高血高血压压n n失衡失衡综综合征合征n n恶恶心、呕吐心、呕吐n n头头痛痛发热出血溶血痉挛心律失常首次使用首次使用综合征合征n n血透时因使用新透析器而发生的一组综合征（first-use syndrome,FUS）n n临床上分为A型、B型A型n n发发生率生率为为4/100,0004/100,000，通常，通常发发生于透析后数分生于透析后数分钟钟，那那时时血液血液刚刚好从透析膜管正要从新回到身体。但好从透析膜管正要从新回到身体。但是有些患者延是有些患者延迟迟到透析后到透析后3030分分钟钟才才发发生。生。 n n原因尚不清，但原因尚不清，但2/32/3的病例血清中抗消毒的病例血清中抗消毒剂环剂环氧乙氧乙烷烷抗体升高，提示部分患者抗体升高，提示部分患者发发生生FUSFUS是是对环对环氧乙氧乙烷过烷过敏敏A型症状n n症状症状轻轻者可出者可出现荨现荨麻疹、瘙痒、流涕、流泪、腹麻疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻痛、腹泻n n症状重者呼吸困症状重者呼吸困难难、濒濒死感，甚至心跳死感，甚至心跳骤骤停停A型治疗n n轻轻者可使用糖皮者可使用糖皮质质激素或抗激素或抗组织组织胺胺药药物治物治疗疗n n重者重者马马上停止透析，上停止透析，夹夹住血液管道，住血液管道，丢丢弃透析器弃透析器和管道内的血液和管道内的血液n n必要必要时时使用使用肾肾上腺素，支气管上腺素，支气管扩张剂扩张剂和升和升压药压药A型预防n n使用前用生理使用前用生理盐盐水多次冲洗（至少水多次冲洗（至少500ml500ml）n n 射射线线消毒透析器消毒透析器n n重复使用透析器重复使用透析器 B型n n非特异性，非特异性，较较A A型常型常见见，发发生率生率为为3-5%3-5%n n症状症状较较A A型型轻轻，透析后数分，透析后数分钟钟至至1 1小小时时内内发发生，主生，主要表要表现为现为胸背痛，多不胸背痛，多不严严重，重，轻轻者随着透析者随着透析进进行行可自行可自行缓缓解解B型处理及预防n n支持性支持性疗疗法法: : 如吸氧，使用抗如吸氧，使用抗组织组织胺。透析可以胺。透析可以继继续进续进行行n n为预为预防可重复使用透析器或使用生物相容性防可重复使用透析器或使用生物相容性较较佳佳的透析器。的透析器。首次使用综合征首次使用综合征鉴别要点鉴别要点A型型B型型发生率发生率4/10，00035%发作时间发作时间2030分之内分之内60分之内分之内表现表现呼吸困难、过敏呼吸困难、过敏背痛或胸痛背痛或胸痛严重程度严重程度中中重重轻轻原因原因过敏过敏补体活化补体活化治疗治疗停透、不回血、抗停透、不回血、抗过敏。过敏。继续继续HD，无特，无特殊，吸氧殊，吸氧预防预防不同方法不同方法复用透析器复用透析器低血低血压n n是透析常是透析常见见并并发发症之一，症之一，发发生率生率为为20204040n n平均平均动动脉脉压较压较透前下降透前下降30mmHg30mmHg以上，或收以上，或收缩压缩压降至降至90mmHg90mmHg以下。或血以下。或血压压下降下降过过快。快。n n平均动脉压（平均动脉压（MAP）= 心排出量（心排出量（CO）周围血管阻力（周围血管阻力（TPR）构成血压的两个重要因素：构成血压的两个重要因素：心搏出量（心搏出量（CO）末梢血管阻力（末梢血管阻力（TPR）干体重指病人能指病人能够够忍受的，在透析期忍受的，在透析期间间未未发发生低容量性生低容量性低血低血压压和无明和无明显显水水肿时肿时的体重；即透析后患者体的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到内水分恢复正常容量，达到细细胞内外既无容量胞内外既无容量负负荷增加，也无容量荷增加，也无容量过过低的状低的状态态低血压常见原因n n有效容量的减少有效容量的减少n n血血浆浆渗透渗透压压的的变变化化n n醋酸醋酸盐盐的毒性作用的毒性作用n n自主神自主神经经功能紊乱功能紊乱n n生物相容性生物相容性对对血血压压的影响的影响高危因素高危因素糖尿病糖尿病心血管病心血管病营养不良营养不良尿毒症性神经病或自主神经病尿毒症性神经病或自主神经病严重贫血严重贫血年龄年龄 6565岁岁 透析前收缩压透析前收缩压 100 mm Hg.100 mm Hg. K-DOQI 2005K-DOQI 2005低血压对透析病人的危害低血压对透析病人的危害n n近期影响近期影响n n影响病人的生活质量影响病人的生活质量n n可引起心律失常可引起心律失常 n n诱发心脑血管意外诱发心脑血管意外n n透析不充分透析不充分. .n n血管通路血栓形成血管通路血栓形成 n n远期影响远期影响n n 容量超负荷容量超负荷n n LVHLVHn n透析间期高血压透析间期高血压K-DOQI 2005K-DOQI 2005低血压症状n n典型的典型的为恶为恶心、呕吐、出汗心、呕吐、出汗n n重者可出重者可出现现面色面色苍苍白、呼吸困白、呼吸困难难，甚至出，甚至出现现意意识识丧丧失失n n早期表早期表现现：打呵欠、便意、后背：打呵欠、便意、后背发发酸等酸等低血压处理n n轻轻者可者可暂暂停超停超滤滤，降低血流量，降低血流量n n将病人放置于头低脚高位将病人放置于头低脚高位n n症状明症状明显显者可予以者可予以输输注生理注生理盐盐水，一般水，一般输输注注100100200ml200ml生理生理盐盐水症状可明水症状可明显显改善改善n n若若输输注注500ml500ml或更多血或更多血压压仍不恢复者，仍不恢复者，应应立即使立即使用升用升压药压药，并，并检查检查是否有其他原因，如低血糖等。是否有其他原因，如低血糖等。n n尽快查明有无存在以下危及生命的病因尽快查明有无存在以下危及生命的病因n n败血症败血症n n潜在的心脏和潜在的心脏和/或心包疾患或心包疾患n n消化道出血消化道出血 低血压的预防n n每次超滤180/100mmHgBP180/100mmHg，可出，可出现头现头痛，甚至痛，甚至难难以忍受以忍受n n很少出很少出现恶现恶心、呕吐，除非心、呕吐，除非发发生高血生高血压压危象危象31高血压防治n n限限钠摄钠摄入入n n透析液透析液钠浓钠浓度控制在接近血度控制在接近血钠钠水平（水平（ 140140mmol/Lmmol/L）n n调调整超整超滤滤，必要，必要时时可行可行单纯单纯超超滤滤，但不宜，但不宜过过快快n n药药物治物治疗疗：硝苯地平、：硝苯地平、ACEIACEI，必要，必要时时使用静脉降使用静脉降压药压药物物n n暂暂停透析停透析失衡综合征失衡综合征（disepuilibrium syndrome，DS）n n透析中体水透析中体水进进入入脑细脑细胞引起胞引起脑脑水水肿肿所致所致n n透析透析过过程中或程中或结结束后神束后神经经精神异常精神异常为为主的症候群主的症候群n n发发生率生率为为3.2-20%3.2-20%n n脑脑型、肺型型、肺型33尿毒症血液毒素脑脊液毒素血液毒素透析透析脑脊液毒素血脑屏障脑脊液渗透压浓度差脑水肿失衡综合征 DS症状症状DS脑型肺型首次透析2-3小时恶心、呕吐、头痛重者可有抽搐、昏迷甚至死亡透前尿素氮水平高者易发1-2次透析结束后呼吸困难，不能平卧重者可出现急性肺水肿n n高危因素n n新病人新病人, ,特别是特别是 BUN 175 mg/dL or 60 BUN 175 mg/dL or 60 mmol/Lmmol/L者者n n 严重酸中毒严重酸中毒n n老年老年n n儿童儿童n n合并中枢神经系统疾病者合并中枢神经系统疾病者DS防治防治n n首次透析开始不首次透析开始不应过迟应过迟, ,最好在最好在BUN23.6mmol/LBUN23.6mmol/L时时即开始即开始n n首次透析首次透析时间时间短于短于3 3小小时时，BUNBUN下降下降30%30%为为宜宜n n新病人-诱导透析：短时、低血流速（150250ml/min)、小面积透析器n n提高透析液提高透析液钠钠离子离子浓浓度至度至140-142140-142mmol/Lmmol/L，必要必要时时可升至可升至145145mmol/Lmmol/L（血血钠钠12080g/LHb80g/L。n n发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人建议采用腹膜透析。n n血液透析时严格无肝素透析，发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人预后极差。出血性心包炎出血性心包炎n n多与透析不充分、水多与透析不充分、水储储留有关留有关n n部分病人部分病人发发病前有上呼吸道症状病前有上呼吸道症状n n常有胸痛、气常有胸痛、气紧紧、浮、浮肿肿、低血、低血压压等症状，等症状，严严重重者可出者可出现现心包填塞表心包填塞表现现n n因肝素化心包因肝素化心包积积液多液多为为血性血性n n无肝素透析或腹膜透析，加无肝素透析或腹膜透析，加强强透析次数和透析次数和时间时间n n必要必要时时心包穿刺或外科介入治心包穿刺或外科介入治疗疗。n n切开引流效果好切开引流效果好过过心包穿刺。心包穿刺。经期出血经期出血处理方法： 无肝素透析 体外肝素化透析 妇科治疗 输血 子宫摘除溶血溶血溶血反溶血反应应可能可能发发生在透析生在透析过过程中的任何程中的任何时时刻，刻，但是最常但是最常发发生在透析后的第一个小生在透析后的第一个小时时内。内。原因原因n n血血泵泵或管道内表面或管道内表面对红细对红细胞的机械胞的机械损伤损伤n n透析液透析液浓浓度异常，特度异常，特别别在低在低钠时钠时n n消毒消毒剂剂残留，如残留，如氯氯胺、甲胺、甲醛醛等等n n异型异型输输血血n n高温透析高温透析症状症状呼吸困呼吸困难难，腰背痛，管道内血液呈淡，腰背痛，管道内血液呈淡红红色，尿色，尿呈呈酱酱油色油色治治疗n n停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输输n n静注皮静注皮质质激素激素n n补补生理生理盐盐水，水，输输洗洗涤红细涤红细胞胞n n必要必要时时行血行血浆浆置置换换治治疗疗 n n预预防高血防高血钾钾肌肉肌肉痉挛n n发发生率生率20%20%n n超超滤过滤过多、老年患者多、老年患者n n透析中后期，以下肢、腹部多透析中后期，以下肢、腹部多见见n n原因尚不清楚原因尚不清楚处理理n n及及时变换时变换体位体位n n调调整超整超滤滤率，降低血流率率，降低血流率n n补补充高渗液体（充高渗液体（10%10%NaClNaCl，50%GS50%GS）n n局部按摩及局部按摩及热热敷敷n n对对于于经经常常发发生肌肉生肌肉痉挛痉挛的患者的患者应应考考虑虑上上调调干体干体重重空气栓塞空气栓塞n n一一种种血液透析中的急性意外血液透析中的急性意外。n n若若在在静脉回路静脉回路中中发现发现气气泡要小心空泡要小心空气气栓栓塞塞发发生的生的可能。可能。症状症状n n常取常取决于栓塞部位，而栓塞部位与决于栓塞部位，而栓塞部位与患患者当者当时时的的姿姿势势密切相关密切相关。 n n坐姿者坐姿者常常发发生生脑脑血管栓塞血管栓塞 ，出出现现意意识识清、清、抽搐抽搐n n卧卧姿者，栓姿者，栓塞将塞将跑至心跑至心脏脏和肺血管，和肺血管，发发生呼吸生呼吸适适、咳嗽、胸、咳嗽、胸闷闷胸痛等胸痛等。处理理n n加加强临强临床床观观察，察，谨谨慎操作，确保慎操作，确保设备处设备处于良好的于良好的工作状工作状态态n n患者取左患者取左侧侧卧位，且卧位，且头头低脚高，阻断静脉回流，低脚高，阻断静脉回流，吸吸纯纯氧，氧，严严重者可行心房穿刺抽气重者可行心房穿刺抽气其实空气栓塞并不容易发生，因为透析机器都有空气侦测装置，除非装置失效或工作人忘了打开或忘了启动此装置。 心律失常心律失常n n常常见见并并发发症症n n发发生率生率为为50%50%原因原因n n基基础础疾病疾病: :如冠心病、心衰、心包炎等如冠心病、心衰、心包炎等n n严严重重贫贫血血n n电电解解质质紊乱：紊乱：高高钾钾n n酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱n n低血低血压压心律失常心律失常类型型n n心心动过缓动过缓，房室，房室传导传导阻滞（阻滞（AVBAVB）：高）：高钾钾n n室上性心室上性心动过动过速：速：32.4%32.4%n n室性心律失常：室性心律失常：27.2%27.2%n n心跳心跳骤骤停：停：1.4%-13%1.4%-13%，多，多见见于于长长期透析病人期透析病人透析患者心律失常透析患者心律失常室上性心动过速西地兰西地兰 0.4mg 0.4mg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射心律平心律平 70mg 70mg 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，10201020分分钟后可重复，总量钟后可重复，总量350mg350mg，维持量，维持量14mg/min14mg/min 胺碘酮胺碘酮 150mg 150mg 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，20302030分钟分钟后后可重复总量可重复总量5mg/Kg5mg/Kg维持维持0.51.0mg/min0.51.0mg/min 透析患者心律失常透析患者心律失常室性心律失常室性心律失常利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 0.50.75mg/Kg 0.50.75mg/Kg 缓慢静脉缓慢静脉缓慢静脉缓慢静脉注射，注射，注射，注射，515515分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量3-3-5mg/Kg5mg/Kg，维，维，维，维 持量持量持量持量14mg/min 14mg/min 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 150mg 150mg 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，20302030分钟分钟分钟分钟后后后后 可重复，总量可重复，总量可重复，总量可重复，总量5mg/Kg5mg/Kg维持量维持量维持量维持量0.51.0mg/min0.51.0mg/min透析患者心律失常透析患者心律失常心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞阿托品静脉注射阿托品静脉注射异丙基肾上腺素静脉滴注异丙基肾上腺素静脉滴注必要时安装临时起搏器必要时安装临时起搏器心跳骤停心跳骤停原因：原因： 高血钾高血钾 心衰、肺水肿、出血性心包填塞心衰、肺水肿、出血性心包填塞 超滤过多超滤过多 空气栓塞空气栓塞 原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、 心包炎、严重心律失常心包炎、严重心律失常 严重失衡综合征严重失衡综合征 严重溶血严重溶血 内出血、颅内血肿、脑血管意外内出血、颅内血肿、脑血管意外 意识丧失意识丧失原因：原因： 血压异常血压异常 颅内病变包括出血、梗塞颅内病变包括出血、梗塞 气栓形成气栓形成 出血出血 栓塞栓塞 透析液异常透析液异常 药物作用药物作用 溶血溶血 1.1.什么是首用什么是首用综综合征？合征？2.2.干体重的定干体重的定义义？3.3.透析相关急性并透析相关急性并发发症有哪些？症有哪些？4.A4.A型首用型首用综综合征的合征的处处理有哪些？理有哪些？5.5.透析中常透析中常发发低血低血压压的原因？的原因？6.6.热热原反原反应发应发生的原因？生的原因？7.7.首次透析开始不首次透析开始不应过迟应过迟, ,最好在最好在BUNBUN小于多少小于多少时时开开始。始。8.8.哪种患者易哪种患者易发脑发脑型失衡型失衡综综合征？合征？9.9.透析并透析并发发心包心包积积液多液多为为 ? ?10.10.心律失常心律失常为为透析常透析常见见并并发发症，主要有哪几种症，主要有哪几种类类型型？