心肌梗死心电图心肌梗死心电图上饶市人民医院上饶市人民医院周新春周新春心肌梗死的定义：心肌梗死的定义： 冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。肌缺血性坏死。 临床上常表现为胸痛、急性循环功能临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变。的一系列特征性的心电图演变。 诊断依靠典型诊断依靠典型临床表现临床表现，特征性，特征性心电心电图图及及血清酶学血清酶学的动态变化确诊。的动态变化确诊。 心电图诊断阳性率约心电图诊断阳性率约80%。一、急性心肌梗死时心电图基一、急性心肌梗死时心电图基本图形及机理本图形及机理 心肌梗死中心部分心肌发生心肌梗死中心部分心肌发生坏死坏死，坏死，坏死周围的心肌发生周围的心肌发生损伤损伤和和缺血缺血。 心肌梗死的心电图改变表现为心肌梗死的心电图改变表现为坏死型坏死型、损损伤型伤型和和缺血型缺血型改变三者的合并。改变三者的合并。 心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系（一）缺血型改变（一）缺血型改变 （myocardial ischemia） 心电图表现：心电图表现： T波倒置、对称波倒置、对称 （最早期（最早期T波、宽大高尖）波、宽大高尖） 缺血性缺血性T波改变波改变 A .内膜下缺血，内膜下缺血，T波高耸直立；波高耸直立；B .外膜下缺血，外膜下缺血，T波波倒置呈冠状倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，穿壁性缺血，T波倒置加深。波倒置加深。原理：原理： 在在心心肌肌梗梗死死发发病病数数小小时时内内（超超急急期期），宽宽大大、高高耸耸T波波可可能能是是由由于于内内膜膜下下心心肌肌缺缺血血、细胞内细胞内K+外溢造成局部高钾所致。外溢造成局部高钾所致。 心心肌肌梗梗死死时时外外膜膜下下心心肌肌缺缺血血范范围围较较广广，该该处处复复极极延延迟迟，复复极极程程序序与与正正常常不不同同，从从内内侧侧开开始始，T波波向向量量背背对对缺缺血血部部位位，故故T波波倒置、尖深二肢对称（冠状倒置、尖深二肢对称（冠状T）。）。特点：特点：1暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。2病理检查可无组织学改变。病理检查可无组织学改变。3心心肌肌受受轻轻而而短短暂暂的的损损伤伤，其其他他方方式式如如损损伤伤、压压力力、炎炎症症也也可可产产生生同同样样改改变变。心心肌细胞内超微结构中可逆性改变。肌细胞内超微结构中可逆性改变。（二）损伤型改变（二）损伤型改变（myocardial injury）心电图表现：心电图表现： 面对梗死区面导联面对梗死区面导联ST段抬高段抬高、对侧面、对侧面ST段压低。段压低。ST段抬高的形态段抬高的形态A 平台型，平台型，B 弓背状型，弓背状型，C 凸面向上型，凸面向上型，D 凹凹面向下型，面向下型，E 正常形态型，正常形态型， F 单向曲线型单向曲线型原理：原理：1舒张期损伤电流学说：舒张期损伤电流学说： 受受损损心心肌肌极极化化程程度度较较正正常常心心肌肌低低，二二部部位位间间产产生生电电位位差差，电电流流自自强强处处流流向向弱弱处处，这这种种电电流流称称损损伤伤电电流流，此此电电流流发发生生于于心心室室舒舒张张期期称称舒舒张张期期损损伤伤电电流流，由由于于损损伤伤型型心心肌肌除除极极过过程程未未受受到到明明显显影影响响，能能正正常常除除极极产产生生QRS，除除极极完完后后复复极极受受影影响响产产生生电电位位差差，把把T-P段压低，而显出段压低，而显出ST段的抬高。段的抬高。2收缩期损伤电流学说收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极，与正常除极缺血心肌不能完全除极，与正常除极的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导联联ST段升高。段升高。3除极波受阻除极波受阻 当当部部分分心心肌肌损损伤伤时时，产产生生保保护护性性除除极极受受阻阻，即即大大部部分分除除极极心心肌肌呈呈负负电电位位时时，部部分分受受损损伤伤部部位位不不除除极极，仍仍为为正正电电位位，出出现现电电位位差差，产产生生与与受受损损区区同同向向的的ST向向量量，以以此解释持续持久的此解释持续持久的ST段抬高似更合理。段抬高似更合理。 面向梗死部位的导联出现面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对段抬高，与其对应的导联可出现应的导联可出现ST段压低，称为对应性段压低，称为对应性ST段压段压低。低。 如急性下壁心肌梗死如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，与与其对应的其对应的I、aVL导联可出现导联可出现ST段压低；后壁心段压低；后壁心肌梗死肌梗死(V7、 V8、V9) 时，其对应的时，其对应的V1、V2导联导联可出现可出现ST段压低。段压低。 急性广泛前壁心肌梗死的演变过程急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁（下壁（II、III、aVF）对应性对应性ST-T改变改变心电图表现：心电图表现：局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联，导联，ST段抬高呈弓背向上，段抬高呈弓背向上，ST段抬高程度十分显著，有时可达段抬高程度十分显著，有时可达10mm，ST段抬高呈动态变化，一般于段抬高呈动态变化，一般于1周左右回周左右回至基线。至基线。 特点：特点：1心心肌肌损损伤伤虽虽较较严严重重，但但是是暂暂时时的的，可可恢恢复的。复的。2病理检查：可无组织学改变。病理检查：可无组织学改变。（三）坏死型改变（三）坏死型改变（myocardial infarction ）心电图表现：心电图表现： 异异常常Q波波（Q1/4R深深度度，宽宽0.04s或或QS，胸前导胸前导R波增生不良等）。波增生不良等）。钳夹冠脉后的实验性心梗钳夹冠脉后的实验性心梗原理：原理： 除极波背向坏死区进行。除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。心肌仍然照常发生除极向量。特点：特点：1不仅影响复极，也影响除极。不仅影响复极，也影响除极。2心肌受损达极度，不能恢复。心肌受损达极度，不能恢复。3病理切片，心肌组织坏死。病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。各期价值：损伤型最大。 二、心肌梗死的临床心电图二、心肌梗死的临床心电图诊断诊断 不不能能凭凭一一次次心心电电图图下下结结论论，必必须须进进行行反反复复复复查查，（如如2小小时时复复查查一一次次），观观察察动动态态变变化化。临临床床上上不不可可能能像像实实验验那那样样明明确确分分为为三三型型，三三种种改改变变往往往往在在一一个个病病人人身身上上同同时时期期内内都都存存在在，梗梗死部位，区域大小及梗死时间各异。死部位，区域大小及梗死时间各异。（一）心肌梗死的分期（一）心肌梗死的分期1超急性损伤期（超急期）超急性损伤期（超急期） 发发病病数数小小时时内内可可出出现现超超急急期期心心电电图图改改变变，此此期期是是室室颤颤的的高高发发期期，也也是是溶溶栓栓治治疗疗的的最最好好时时机机，但但其其图图形形不不够够典典型型，易被忽略。易被忽略。（1）ST段斜直形抬高：段斜直形抬高： ST段段失失去去正正常常凹凹面面向向上上的的形形态态而而变变直直，呈呈斜斜直直形形抬抬高高，抬抬高高的的程程度度逐逐渐渐增增加加，ST段远侧与增高的段远侧与增高的T波升支融合。波升支融合。（2）T波增高：波增高： T波波增增高高可可能能是是超超急急期期最最早早的的心心电电图图改改变变，有有时时出出现现于于ST段段改改变变之之前前，增增高高的的T波往往同时增宽。波往往同时增宽。 （3）其他改变：）其他改变： 如如VAT延长，延长，R波振幅增加。波振幅增加。 超急性期心肌梗死超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型波呈高尖型超急期超急期ST-T改变改变A 治疗前治疗前 B 治疗后治疗后ST-T回落回落2急性充分演变期急性充分演变期 发生心肌梗死后发生心肌梗死后1224h内可由超急内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。梗死的典型表现（至数周）。 （1）面面对对梗梗死死区区的的导导联联上上现现ST段段弓弓背背向向上上型型抬抬高高，持持续续数数小小时时数数天天，可可见见动动态态改改变变，ST段段抬抬高高进进展展很很快快，降降低低较较慢慢，对应面导联对应面导联ST段下移。段下移。（2）出出现现病病理理性性Q波波，QR/4，0.04s；或或呈呈QS、Qr及及R波波增增生生不不良良现现象象，R波波逐渐下降。逐渐下降。（3）T波波逐逐渐渐下下降降，可可由由直直立立逐逐渐渐转转为为倒倒置置，倒倒置置的的程程度度逐逐渐渐加加深深，形形成成“冠冠状状T”。心肌梗死的急性发展期心肌梗死的急性发展期急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死胸痛胸痛6h，V1-V3出现出现QS波，波，ST段斜行上升段斜行上升2-4mm急性前间壁心梗的演变急性前间壁心梗的演变A F 1-6天天，G 14天天， H 30天。天。 此此期期在在高高耸耸T波波开开始始降降低低后后即即可可出出现现异异常常Q波波（包包括括QS波波），ST段段从从弓弓背背向向上上抬抬高高逐逐渐渐下下降降至至基基线线或或接接近近基基线线，直直立立T波波可可演演变变为为后后支支开开始始（向向下下）倒倒置置，并并逐渐加深。逐渐加深。 坏坏死死型型Q波波、损损伤伤ST抬抬高高和和缺缺血血性性T波倒置此期内可同时并存。波倒置此期内可同时并存。3恢复期恢复期包括新近期（演变期）和后期（稳定期）包括新近期（演变期）和后期（稳定期）包括新近期（演变期）和后期（稳定期）包括新近期（演变期）和后期（稳定期）（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。段由抬高逐渐恢复正常。 如如心心肌肌梗梗死死（前前间间壁壁）超超过过6个个月月，ST段段抬抬高高不不能能恢复，应考虑室壁瘤的发生。恢复，应考虑室壁瘤的发生。（2）T波波演演变变：T波波倒倒置置逐逐渐渐加加深深，到到最最深深后后，又又逐逐渐渐恢恢复复正正常常（如如伴伴慢慢性性冠冠状状动动脉脉供供血血不不全，全，T不恢复）或趋恒定不变。不恢复）或趋恒定不变。 （3）R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持续存在波持续存在。 急性下壁心肌梗死恢复期急性下壁心肌梗死恢复期 （3月）月）II、III、aVF呈呈Qr波，波，ST不升高，不升高，T波倒置，波倒置，V5、V6呈呈qR波波急性下壁心肌梗死的演变过程急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化注意前壁对应性变化4愈合期愈合期心肌梗死发生后数周数月以上。心肌梗死发生后数周数月以上。心肌梗死发生后数周数月以上。心肌梗死发生后数周数月以上。（1）主要是病理性）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈降低，有时呈QS波。波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如供血不全特点，如ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。 陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死III、aVF遗留有坏死型遗留有坏死型Q波波AMI的演变（前壁、后壁）的演变（前壁、后壁）(二二)无无Q波型心肌梗死波型心肌梗死 其特征性心电图表现在其特征性心电图表现在ST段和段和T波，波，分为三型。分为三型。 无无Q波型心肌梗死不能单独由心电图波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当作出诊断，只有当ST段和段和T波的变化持续波的变化持续24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的波型心肌梗死的诊断。诊断。 1 ST段段 压压 低低 型型 ： 部部 分分 导导 联联 ST段段 压压 低低1mm。2ST段段抬抬高高型型：部部分分导导联联ST段段抬抬高高12mm，可可呈呈弓弓背背向向上上，开开始始抬抬高高，以以后后转为压低。转为压低。3T波波倒倒置置型型：部部分分导导联联T波波倒倒置置1mm多多与与ST段压低型并存。段压低型并存。急性无急性无Q波波心肌梗死心肌梗死I、II、III、V1-4 T波呈冠状波呈冠状T倒倒置，置， V2-4 ST段段下降，无下降，无Q波。波。急性前壁透壁性心肌梗死急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈均呈QS型型（三）心肌梗死部位诊断（三）心肌梗死部位诊断 左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支阻阻塞塞时时常常发发生生前前壁壁梗梗死死，右右冠冠状状动动脉脉阻阻塞塞时时常常发发生生下下壁壁或或下下后后壁壁梗梗死死，左左冠冠状状动动脉脉旋旋支支阻阻塞塞时时常常发发生生侧侧壁壁梗梗死死，但但较较少少见见。心心肌肌梗梗死死范范围围的的大大小小与与反反映映梗梗死死导导联联的的多多少少呈呈正正比比。广广泛泛性性心心肌肌梗梗死死时时，在在较较多多的的导导联联上上出出现现坏坏死死型型波波形形，而而局局灶灶性性心心肌肌梗梗死死则则只只在在较较少少导导联联上有表现。上有表现。心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V36前间壁前间壁V13前侧壁前侧壁V46高侧壁高侧壁、aVL、 V6下壁下壁、aVF正后壁正后壁V79 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V56、aVF、I 、aVL心尖心尖V46 、 、aVF右室右室V3R6R急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性广泛性前壁心肌梗死急性广泛性前壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死前降支闭塞致急性下壁和前壁心梗前降支闭塞致急性下壁和前壁心梗急急性性正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死急急性性正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死V1、V2 R波升波升高，高，V7-V9为为QS波，波，ST段段升高升高（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1病病理理异异常常Q波波：急急性性心心肌肌炎炎、心心肌肌病病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。2ST段段抬抬高高：早早期期复复极极综综合合征征、急急性性心心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。3T波波倒倒置置：心心室室肥肥大大、束束支支阻阻滞滞、心心包包炎、洋地黄效应、低炎、洋地黄效应、低K+。心肌梗死后室壁瘤心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）年）V1-V4为为Q波，波，ST段抬高段抬高4-5mm小小 结结一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠冠状状动动脉脉突突然然堵堵塞塞，受受其其供供血血的的心心肌肌依依缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。1. 缺缺血血型型：表表现现T波波倒倒置置，系系由由于于心心肌肌轻轻微微受受损损只只影影响响了了复复极极过过程程，供供血血恢恢复复后后，可可以以变变为正常。为正常。2. 损损伤伤型型：表表现现ST段段上上升升为为单单向向曲曲张张，系系心心肌肌进进一一步步损损伤伤，产产生生了了“舒舒张张期期损损伤伤电电流流”、“收收缩缩期期损损伤伤电电流流”或或“除除极极波受阻波受阻”。但仍可恢复。但仍可恢复。3. 坏坏死死型型：心心电电图图为为异异常常Q波波及及QS波波，是是由由于于心心肌肌因因最最严严重重的的缺缺血血而而产产生生了了坏坏死死，不不能能除除极极，而而心心电电图图只只反反映映了了对对侧侧正正常常心心肌肌除除极极的的向向量量。坏坏死死型型的的心心电电图图改改变变，一般不再恢复。一般不再恢复。 二、急性心肌梗死的临床心电图诊断二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期）超急性损伤期（超急期）（1）ST段斜直形抬高段斜直形抬高（2）T波增高波增高（3）其其他他改改变变：如如VAT延延长长，R波波振振幅幅增增加。加。2急性充分演变期急性充分演变期 （1）ST段段弓弓背背向向上上型型抬抬高高，对对应应面面导导联联ST段下移。段下移。（2）出出现现病病理理性性Q波波， R波波增增生生不不良良现现象象，R波逐渐下降。波逐渐下降。（3）T波波逐逐渐渐下下降降，可可由由直直立立逐逐渐渐转转为为倒倒置。置。3恢复期恢复期（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。段由抬高逐渐恢复正常。（2）T波波演演变变：T波波倒倒置置逐逐渐渐加加深深，又又逐逐渐恢复正常。渐恢复正常。（3）R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持续存波持续存在。在。 4愈合期：愈合期：（1）主主要要是是病病理理性性Q波波，一一旦旦形形成成很很少少消消失。失。（2）R波降低，有时呈波降低，有时呈QS波。波。（3）ST-T恢恢复复正正常常，或或者者反反映映慢慢性性冠冠状状动动脉脉供供血血不不全全特特点点，如如ST段段压压低低，T波波倒倒置。置。三、心肌梗死的定位诊断三、心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V36前间壁前间壁V13前侧壁前侧壁V46高侧壁高侧壁、aVL、 V6下壁下壁、aVF正后壁正后壁V79 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V56、aVF、I aVL心尖心尖V46 、 、aVF右室右室V3R6R复习思考题复习思考题心肌梗死心电图的分期和定位。心肌梗死心电图的分期和定位。 谢谢！谢谢！