1 2 第十七章第十七章 颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝 颅内压增高颅内压增高 1.颅颅内压增高内压增高：是神经外科常见的临床综合征。颅脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过正常上限，从而引起的相应的综合征。2.颅内压的正常值颅内压的正常值：成人的正常颅内压为 70200mmHO，儿童为 50100mmHO。3.库欣库欣 (Cushing)(Cushing)反应反应：颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢，血压升高（又称“两慢一高”），称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。4.局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位，更易形成脑疝。5.5.颅内压增高的原因颅内压增高的原因 引起颅内压增高原因可分为五大类：（1）颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。（2）脑组织体积增大，如脑水肿。（3）脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。（4）脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。（5）先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。6.6.颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现：（1 1）头痛头痛 颅内压增高最常见症状之一，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。（2 2）呕吐呕吐 头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。（3 3）视神经乳头水肿视神经乳头水肿 是颅内压增高重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不淸，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，颅内压增高不能及时解除，视力恢复困难，甚至失明。颅内压增高“三主征”颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。（4 4）意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化 疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。（5 5）其他症状和体征其他症状和体征 小儿病人可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头项叩诊时呈破罐音(Macewen 征)。7.7.颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 （1 1）一般处理一般处理 凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，以掌握病情发展。有条件时可作颅内压监测。频繁呕吐者应暂禁食，以防吸人性肺炎。不能进食的病人应予补液，补液量应以维持出人液量的平衡为度。注意补充电解质并调整酸碱平衡。用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术。给予氧气吸人有助于降低颅内压。病情稳定者需尽早查明病因，以明确诊断，尽快施行去除病因的治疗。（2 2）病因治疗病因治疗 对病人无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。若有脑积水者，可行脑脊液分流术。颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。（3 3）药物治疗降低颅内压药物治疗降低颅内压 适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因，或虽已查明原因，但仍需要非手术治疗的病例。若病人意识清楚，颅内压增高较轻，先选用口服药物。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则选用静脉或肌内注射药物。（4 4）激素激素 可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。（5 5）亚低温冬眠疗法亚低温冬眠疗法 有利于降低脑新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起到一定作用。（6 6）脑脊液体外引流脑脊液体外引流 有颅内压监测装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。（7 7）巴比妥治疗巴比妥治疗 3 （8 8）辅助过度换气辅助过度换气 目是使体内 CO2排出，从而使颅内压相应下降。（9 9）对症治疗对症治疗 根据病人情况给于镇静剂、镇痛剂或抗癫痫药物治疗。脑疝脑疝 1.脑疝脑疝：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤人小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状，称为脑疝。2.2.脑疝的分类：脑疝的分类：（1）叶钩回疝或小脑幕切迹疝，为颞叶海马回、钩回通过小脑蓰切迹被推移至鞲下；（2）枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；（3）大脑镰下疝或扣带固疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤人对侧。3.3.小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现：（1 1）内压内压增高的症状增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。（2 2）瞳孔改变瞳孔改变：病初患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。（3 3）运动障碍运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。（4 4）意识改变意识改变：病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。（5 5）生命体征紊乱生命体征紊乱：可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达 41以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。4.4.小脑幕切迹疝的处理小脑幕切迹疝的处理：脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用侧脑室外引流术、脑脊液分流术、和减压术等姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。第十八章第十八章 颅脑损伤颅脑损伤 1.挥鞭伤：外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头顿由于惯性，其运动落后于躯干，于是在频颈之间发生强烈的过伸或过屈，或先伸后又回跳性地过屈，有如挥鞭样动作，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤。2.创伤性窒息：胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和黏膜及脑组织发生弥散点状出血，称为创伤性窒息。3.格拉斯哥昏迷计分：格拉斯哥昏迷计分：轻型：13 15 分，伤后昏迷时间6 小时，或在伤后 24 小时内意识恶化并昏迷6 小时。4.原发性脑损伤：指外力作用于头部时立即发生的损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤。脑震荡是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。脑挫裂伤既可发生于着力部位，也可在对冲部位。4 颅底骨折颅底骨折 1.1.颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现：临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或黏膜下瘀血斑。（1 1）颅前窝骨折颅前窝骨折 骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”“熊猫眼”或“眼镜征”。脑膜撕裂者脊液可沿额窦或筛窦再经菸流出形成脑脊液鼻漏。气体经额窦或筛窦进人颅内可引起颅内积气。常伴嗅神经损伤。（2 2）颅中窝骨折颅中窝骨折 骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦流入上极道再经鼻孔流出形成鼻漏鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏耳漏；如鼓膜未破，则可沿耳咽管入敁腔形成岛漏岛漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧，亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀。（3 3）颅后窝骨折颅后窝骨折 骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血（BattleBattle 征征），或在咽后壁发现黏膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉，造成颈动脉-海绵窦瘘或大量鼻出血。2.2.颅底骨折的治疗颅底骨折的治疗：（1）颅底骨折如为闭合性，骨折本身无特殊处理。（2）合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后 1 2 周内自行愈合。如超过 1 个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。（3）对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在 12 小时内行视神经探查减压术。脑震荡脑震荡 3.3.脑震荡的临床表现脑震荡的临床表现 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。有的仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能回忆，即逆行逆行性遗忘性遗忘。多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周，少数持续时间较长。神经系统检查多无明显阳性体征。如作腰椎穿刺，颅内压力和脑脊液在正常范围。CT 检查颅内无异常。脑挫裂伤脑挫裂伤 1.1.脑挫裂伤的临床表现脑挫裂伤的临床表现 脑挫裂伤病人的临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而相差悬殊。轻者仅有轻微症状，重者深昏迷，甚至迅即死亡。（1 1）意识障碍意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一，由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷，与脑损伤轻重相关。（2 2）头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 也是脑挫裂伤最常见的症状。疼痛可局限于某一部位（多为着力部位），亦可为全头性疼痛，间歇或持续，在伤后 1 周内最明显，以后逐渐减轻。（3 3）生命体征生命体征 轻度和中度脑挫裂伤病人的血压、脉搏、呼吸多无明显改变。严重脑挫裂伤，由于出血和水肿引起颅内压增髙，可出现血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢，危重者出现病理呼吸。（4 4）局灶症状和体征局灶症状和体征 伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现对侧瘫痪，语言中枢损伤出现失语等。但额叶和颞叶前端等“哑区”损伤后，可无明显局灶症状或体征。2.2.脑挫裂伤的治疗脑挫裂伤的治疗（一（一）严密观察病情严密观察病情 脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应由专人护理，有条件者应送人重症监护病室，密切观察其意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化，必要时应作颅内压监护或及时复查 CT。（二（二）一般处理一般处理(1)体位：如病人意识清楚，可抬高床头 15 30，以利颅内静脉血回流。但对昏迷病人，宜取侧卧位或侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸。(2)保持呼吸道通畅：对昏迷病人必须及时淸除呼吸道分泌物。短期不能清醒者，应早作气管切开。呼吸减弱潮气量不足的病人，宜用呼吸机辅助呼吸。定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素，防治呼吸道感染。(3)营养支持：早期可采用肠道外营养，肠蠕动恢复后，即可经鼻胃管补充营养。病情严重者可经大静脉输人高浓度高营养液体或考虑行胃造瘘术。5 (4)躁动和癫痫的处理：对躁动不安者应查明原因并作相应处理，应警惕脑疝的发生。脑挫裂伤后癫痫发作应视为