肺肺 胀胀学学 习习 提提 纲纲肺胀的定义是什么？肺胀的定义是什么？肺胀证候特征是什么？肺胀证候特征是什么？肺胀的病因病机是什么？肺胀的病因病机是什么？如何诊断肺胀？如何诊断肺胀？肺胀辨证要点为辨标本虚实与辨脏肺胀辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？腑阴阳，其主要内容有哪些？肺胀治疗原则是什么？肺胀治疗原则是什么？肺胀分几个证型进行辨证论治？其肺胀分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？主证、治法、方药是什么？肺胀病应如何预防及调理？肺胀病应如何预防及调理？概概 念念 定定 义义肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。表觋为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳表觋为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉血、重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉血、喘脱等危重证候。喘脱等危重证候。 源源 流流1. 1. 灵枢灵枢胀论胀论“肺胀者，虚满而咳喘。肺胀者，虚满而咳喘。”2. 2. 灵枢灵枢经脉经脉“肺手太阴之脉，肺手太阴之脉，是是动则病肺胀满膨膨而咳喘。动则病肺胀满膨膨而咳喘。”3. 3. 金匮要略金匮要略“肺胀而嗽，或左或右不得肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气病。眠，此痰夹瘀血碍气病。”4. 4. 证治汇补证治汇补“有气散而胀者，宜补有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。” 范范 围围肺胀的临床证候特点，与西医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺肺胀的临床证候特点，与西医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本节内容进行辨治。但由于本病是临床常见病，病理演变复杂多本节内容进行辨治。但由于本病是临床常见病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮端，还当与咳嗽、痰饮( (支饮、溢饮支饮、溢饮) )等互参，注意与心悸、惴肿、等互参，注意与心悸、惴肿、喘厥等病证的联系。喘厥等病证的联系。 病病 因因 病病 机机肺胀的发生，多因久病肺虚，肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。诱使病情发作或加剧。 病病 因因1. 1. 久病肺虚久病肺虚如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气是常，还于肺迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气是常，还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。间，日久导致肺虚，成为发病的基础。2. 2. 感受外邪感受外邪肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。病发作，病情日益加重。 病病 机机病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯身之藩篱，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚，肺之主气功能失常，影降失常则为喘。久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，响呼吸出入，气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾爽运，则可导致肺脾两若肺病及脾，子盗母气，脾爽运，则可导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气惫，肺不主气，肾不纳气，则气金不生水，致肾气惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的更甚脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失常或肾虚运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失常或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。则可以出现喘脱等危候。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰的产生，病初由肺气郁脾失健运，津液不同病。痰的产生，病初由肺气郁脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊益潴留，喘咳持续难已。肾虚不能蒸化，痰浊益潴留，喘咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困留上焦，迫肺咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤剜水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。剜水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调心血的痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调心血的运行，运行，“心主心主营运过劳，心气、心阳虚衰，营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心悸，脉结无力推动血脉，则血行涩滞，可见心悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、僵等。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、僵等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，撩胁下，脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，撩胁下，则致癞积。则致癞积。 痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化。如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为：转化。如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为：痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水血不利则为水”。但一。但一般早期般早期E E浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。血瘀、水饮错杂为患。病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可见外寒内饮之证。诱发或加重。若复感风寒，则可见外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见震颤，甚则抽搐，或因动血而致出热动肝风，可见震颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。血。 病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。不同，且多以标实为急。外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈频，甚则持续不已。频，甚则持续不已。一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老。绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老。者，发病后若不及时控制，极易发生变端。者，发病后若不及时控制，极易发生变端。故证治汇补故证治汇补咳嗽说：咳嗽说：“若肺胀壅遏，若肺胀壅遏，不不眠，喘息鼻煽者难治。眠，喘息鼻煽者难治。”金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治说：说：“上气，面浮肿息，其脉浮大，不治，上气，面浮肿息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。又加利，尤甚。”如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、僵若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震僵若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，颤，抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉绝者，乃阴阳消亡危重之候。脉绝者，乃阴阳消亡危重之候。 病病 因因 病病 理理久病肺虚久病肺虚 肺气壅滞肺气壅滞感受外邪感受外邪 邪气壅肺邪气壅肺痰瘀内阻痰瘀内阻 滞留于胸滞留于胸肺气胀满肺气胀满肺胀肺胀诊诊 查查 要要 点点 【证候特征】【证候特征】有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心痰、胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。【诊【诊 断断 依依 据】据】1. 主证主证 胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及烦胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。2. 病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。3. 有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。4. 检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心音遥远。罗音，心音遥远。5. X线检查、线检查、EKG、肺功能、心功能、肺功能、心功能、 血气分析等可协诊。血气分析等可协诊。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1. 1. 哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。甚则喘息不能平卧为主要临床表现。2. 2. 喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。（三）辨证要点（三）辨证要点1. 1. 辨标本虚实辨标本虚实 肺胀属标实本虚：标实有感肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等；本虚有平时体虚、正气虚邪痰浊、痰血等；本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。衰、脏腑虚损等。2. 2. 辨脏腑阴阳辨脏腑阴阳 肺胀早期具有气虚、气阴两肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、脾、肾。虚表现，病位肺、脾、肾。3. 3. 肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。肾、心为主。（四）治疗要点（四）治疗要点1. 1. 治疗原则治疗原则 扶正祛邪，随证施治。扶正祛邪，随证施治。2. 2. 善后调摄善后调摄（1 1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。（2 2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。锻炼。【分证论治】【分证论治】（一）外寒内饮（一）外寒内饮1. 1. 辨证依据辨证依据（1 1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯；呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯；（2 2）恶寒，周身酸楚，口干不饮；）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（3 3）舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。）舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 温肺散寒，降逆涤痰。温肺散寒，降逆涤痰。3. 3. 方药方药 小青龙汤小青龙汤麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰降逆；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。4. 4. 临床应用临床应用（1 1）表寒不显者用射干麻黄汤；）表寒不显者用射干麻黄汤；（2 2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤；）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤；（二）痰热郁肺（二）痰热郁肺1. 1. 辨证依据辨证依据（1 1）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；（2 2）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴；）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴；（3 3）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 清肺化痰，降逆平喘。清肺化痰，降逆平喘。3. 3. 方药方药 越婢加半夏汤。越婢加半夏汤。4. 4. 临床应用临床应用（1 1）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芪、瓜蒌、桑白皮、贝母以清热化痰利肺；芪、瓜蒌、桑白皮、贝母以清热化痰利肺；（2 2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；泻肺平喘；（3 3）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。知母、玉竹。（三）痰瘀阻肺（三）痰瘀阻肺1. 1. 辨证依据辨证依据（1 1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；（2 2）面色灰白而暗，唇甲紫绀；）面色灰白而暗，唇甲紫绀；（3 3）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。腻，脉弦滑。具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 涤痰除壅，泻肺平喘涤痰除壅，泻肺平喘3. 3. 方药方药 苈大枣泻肺汤桂枝茯苓丸。苈大枣泻肺汤桂枝茯苓丸。葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气；葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气；桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脉，化瘀血。桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脉，化瘀血。4. 4. 临床应用临床应用（1 1）痰多者加三子养亲汤、）痰多者加三子养亲汤、（2 2）便秘者加大黄、厚朴通腑除壅。）便秘者加大黄、厚朴通腑除壅。（四）痰蒙神窍（四）痰蒙神窍1. 1. 辨证依据辨证依据（1 1）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，撮空理线；撮空理线；（2 2）肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；）肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；（3 3）舌质暗，或紫暗，苔白腻或浊腻，脉）舌质暗，或紫暗，苔白腻或浊腻，脉细滑数。细滑数。具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 涤痰、开窍、熄风。涤痰、开窍、熄风。3.3.方药方药 涤痰汤加安宫牛黄丸、至宝丹。涤痰汤加安宫牛黄丸、至宝丹。4. 4. 临床应用临床应用（1 1）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰；黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰；（2 2）便秘腹胀者用加钩藤、全蝎、羚羊角；）便秘腹胀者用加钩藤、全蝎、羚羊角；（3 3）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角；）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角；（4 4）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黄、白茅根。生大黄、白茅根。（五）肺肾气虚（五）肺肾气虚1. 1. 辨证依据辨证依据（1 1）胸满气短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口）胸满气短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；抬肩，倚息不能平卧；（2 2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（3 3）舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。）舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 补肺益气，降气平喘。补肺益气，降气平喘。3. 3. 方药方药 补肺汤合参蛤散。补肺汤合参蛤散。4. 4. 临床应用临床应用（1 1）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散寒；）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散寒；（2 2）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养阴清热；阴清热；（3 3）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。下降，加黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。（六）阳虚水泛（六）阳虚水泛1. 1. 辨证依据辨证依据（1 1）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀；水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀；（2 2）怕冷，面唇青紫；）怕冷，面唇青紫；（3 3）舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。）舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。2. 2. 治法治法 温阳化饮利水。温阳化饮利水。3. 3. 方药方药 真武汤加五苓散。真武汤加五苓散。附子、桂枝：温肾通阳。附子、桂枝：温肾通阳。茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；白芍：敛阴和阳白芍：敛阴和阳加红花、赤芍、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利加红花、赤芍、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利水。水。4. 4. 临床应用临床应用（1 1）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子；黑白丑、椒目、葶苈子；（2 2）四肢浮肿甚者，加大腹皮、车前草。）四肢浮肿甚者，加大腹皮、车前草。病例分析病例分析 王某某，男，王某某，男，7070岁，反复咳喘岁，反复咳喘2020余年，近余年，近1 1周周呼吸浅短难续，声低气怯，张口，抬肩，不呼吸浅短难续，声低气怯，张口，抬肩，不能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利，能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。根据病案胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。根据病案资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、治法、方药（含方药的剂量、用法）。治法、方药（含方药的剂量、用法）。诊断：肺胀。证型：肺肾气虚。诊断：肺胀。证型：肺肾气虚。【辨证注意点】【辨证注意点】一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。证相鉴别。二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证等慢性肺病史，有无吸烟史，嗽、喘证、哮证等慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于指导治疗。了解形成肺胀的原发病史，有助于指导治疗。三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈颈脉是否有暴露，胸廓口唇紫绀程度，颈颈脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音，脉象有无异常，有闻听患者气息的声音，脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。辨清虚实夹杂情况。【辨证思路】【辨证思路】一、先应明确肺胀的一、先应明确肺胀的诊断，需与哮证、诊断，需与哮证、喘证相鉴别喘证相鉴别哮证哮证喘证喘证肺胀肺胀共同点共同点呼吸困难，气促呼吸困难，气促胸闷胸闷家族史家族史有有无无有有诱发因诱发因素素气候变化、花粉、粉尘、气候变化、花粉、粉尘、物理与化学性气体、物理与化学性气体、进食海腥发物进食海腥发物感受外邪、饮食感受外邪、饮食不当、情志不当、情志失调、肺系失调、肺系久病久病长期慢性肺系疾病长期慢性肺系疾病发展而成，因感发展而成，因感外邪而加重外邪而加重起病方起病方式式突然发作突然发作时缓发作时缓发作持续性气喘，可短持续性气喘，可短时间内加重时间内加重呼吸困呼吸困难程难程度度发作时张口抬肩、不能发作时张口抬肩、不能平卧，缓解时可一平卧，缓解时可一如常人如常人时轻时重，动则时轻时重，动则喘甚喘甚较重，且多有紫绀较重，且多有紫绀胸部体胸部体征征发作时三凹征明显，缓发作时三凹征明显，缓解时无解时无三凹征可轻可重三凹征可轻可重胸部膨满如桶，虚胸部膨满如桶，虚里搏动于剑突下里搏动于剑突下兼见症兼见症状状喉间哮鸣有声喉间哮鸣有声呼吸气粗呼吸气粗紫绀，心悸，肢肿，紫绀，心悸，肢肿，严重者神昏，甚严重者神昏，甚至出血至出血但三者之间关系密切，哮证改兼有喘，且哮但三者之间关系密切，哮证改兼有喘，且哮喘日久可发展为肺胀。喘日久可发展为肺胀。1. 根据喉间哮鸣区分哮、喘。根据喉间哮鸣区分哮、喘。2. 喘之日久而严重者为肺胀。喘之日久而严重者为肺胀。3. 肺胀涉及到多脏腑病变：胸部如桶；气肺胀涉及到多脏腑病变：胸部如桶；气不帅血，心脉受累（紫绀、虚里筑动）；水不帅血，心脉受累（紫绀、虚里筑动）；水湿气化失司（水肿）；气血不养心脑（心悸、湿气化失司（水肿）；气血不养心脑（心悸、神昏）。神昏）。二、其次应明确肺胀属缓解期还二、其次应明确肺胀属缓解期还是急性发作期是急性发作期缓解期以胸中胀满、憋闷如塞、活动后气喘缓解期以胸中胀满、憋闷如塞、活动后气喘加重、气短、呼多吸少、咳嗽咯痰等虚证为加重、气短、呼多吸少、咳嗽咯痰等虚证为主；急性发作期以动喘加剧、咯痰量增加、主；急性发作期以动喘加剧、咯痰量增加、汗出、恶寒发热、唇舌紫绀、烦躁不得眠、汗出、恶寒发热、唇舌紫绀、烦躁不得眠、目如脱状，可见心悸，颜面、下肢浮肿等以目如脱状，可见心悸，颜面、下肢浮肿等以邪实为主，甚至出现神志昏迷、四肢厥逆、邪实为主，甚至出现神志昏迷、四肢厥逆、大汗淋漓、出血等证候。大汗淋漓、出血等证候。三、三、急性急性发作发作期需期需明确明确病情病情轻重轻重以及以及有无有无变证变证喉中痰鸣神志恍惚或嗜睡昏迷面色青紫烦躁不安撮空理线舌暗红或淡紫苔白腻脉细滑数治法治法化痰降气健脾益肺方药方药苏子降气汤合三子养亲汤加减治法治法清肺化痰降逆平喘方药方药越婢加半夏汤合桑白皮汤加减治法治法涤痰、开窍醒神方药方药涤痰汤加减另服安宫牛黄丸或至宝丹治法治法温阳化气利水泻肺方药方药真武汤合五苓散加减咳、痰、喘性质口渴情况面色伴随症状舌脉急性发作期痰热郁肺痰浊壅肺痰蒙神窍水饮凌心咳嗽痰黄质粘稠难以咯出口渴喜冷饮面红身热汗出，溲黄便干舌红苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数咯痰清稀，咳喘气逆倚息难平口不渴或渴不欲饮面唇青紫心悸不宁，尿少怕冷面浮肢肿舌胖质暗，苔白滑脉沉细咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫状口干不欲饮面色晦暗脘痞纳少，倦怠纳少舌质淡，苔薄腻或浊腻，脉弦滑缓解期呼吸困难性质咳嗽、咯痰性质伴随症状舌脉呼吸浅短难续，声低气怯，动则尤甚，张口抬肩，不能平卧咳嗽痰多胸闷心悸舌淡紫暗，脉沉细无力或结代气短呼吸困难活动后加剧咯痰量少腰膝酸软，五心烦热，夜尿频数，咏甚遗尿舌红，少苔或无苔，脉细滑气短喘息，活动后加剧咳嗽咯痰量多困倦乏力，纳差脘痞，面浮肢肿舌淡苔白厚脉滑短气喘息，稍劳即著咳嗽痰少，色白或粘腻或呈泡沫状怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力舌淡体胖，过有齿痕，苔薄白，脉细肺肾气虚治法补肺纳肾降气平喘方药平喘固本汤、补肺汤加减肺肾阴虚治法滋阴纳气降气平喘方药麦味地黄丸脾肾阳虚治法温肾健脾化饮利水方药济生肾气丸合苓桂术甘汤加减肺脾气虚治法健脾益气补肺固表方药六君子汤加减四四、缓缓解解期期需需分分清清气气血阴阳及脏腑病位血阴阳及脏腑病位刘某，女，刘某，女，6666岁，岁，19671967年年1212月月7 7日初诊。慢性日初诊。慢性咳嗽连续咳嗽连续1010余年，近余年，近2 2年来，咳嗽咯痰加重，年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，艰于平白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，艰于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率脉象滑数，检查心率110110次次/ /分，下肢凹陷性分，下肢凹陷性浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，X X线胸透为肺气肿、肺心病征象。线胸透为肺气肿、肺心病征象。【病例思维程序示范】【病例思维程序示范】辨证思维程序：辨证思维程序：第一步：首先应明确患者的第一步：首先应明确患者的 诊断。诊断。根据患者年老，慢性咳嗽病史长达根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。缓解期。根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。期。第三步：辨明患者发作期有无出现变证。第三步：辨明患者发作期有无出现变证。根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。第四步：辨明患者病位及病性。第四步：辨明患者病位及病性。根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。第五步：可做的相关检查。第五步：可做的相关检查。根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率唇青紫，心率110次每分，可做以下检查：次每分，可做以下检查：1. 为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。2. 为明确呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质为明确呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质检查，了解患者缺氧和检查，了解患者缺氧和CO2潴留程度，以及是否有电潴留程度，以及是否有电解质紊乱。解质紊乱。3. 为了解心、肺、肾功能，需做超声心动、肺功能、为了解心、肺、肾功能，需做超声心动、肺功能、心电图、肾功能等检查。心电图、肾功能等检查。第六步：治疗。第六步：治疗。因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温阳和血，涤痰化饮。阳和血，涤痰化饮。处方：附片处方：附片12 g 当归当归10 g 麻黄麻黄9 g 五味子五味子9 g 半夏半夏9 g 桂枝桂枝10 g 白芍白芍12 g 细辛细辛3 g 炮姜炮姜6 g 干姜干姜6 g 甘草甘草6 g。用法：水煎服，日用法：水煎服，日1剂，分剂，分2次服。次服。（中医内科医案精选（中医内科医案精选临床验集）临床验集）【常用中成药及经验方】【常用中成药及经验方】一、常用中成药一、常用中成药1. 痰浊阻肺痰浊阻肺 杏苏二陈丸、陈夏六君子丸、杏苏二陈丸、陈夏六君子丸、清气化痰丸。清气化痰丸。2. 痰热郁肺痰热郁肺 祛痰灵、贝羚胶囊、鱼腥草片、祛痰灵、贝羚胶囊、鱼腥草片、竹沥水、猴枣散、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝竹沥水、猴枣散、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝胶囊、鱼腥草注射液。胶囊、鱼腥草注射液。3. 痰蒙神窍痰蒙神窍 至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊角粉、醒脑静注射液。角粉、醒脑静注射液。4. 肺肾气虚肺肾气虚 固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、喘可治注射液、参蛤散。喘可治注射液、参蛤散。5. 阳虚水泛阳虚水泛 金匮肾气丸、济生肾气丸。金匮肾气丸、济生肾气丸。课堂测验课堂测验1. 1. 肺胀临床表现肺胀临床表现 ，重者，重者 等等危重证候。危重证候。2. 2. 肺胀主要病因有肺胀主要病因有 ， ， 。肺胀病理主要因素是。肺胀病理主要因素是 。3. 3. 肺胀的辨证要点有肺胀的辨证要点有 ， 。其主要病变部位早期在其主要病变部位早期在 ，晚期在，晚期在 。4. 4. 肺胀病外寒内饮型治法是肺胀病外寒内饮型治法是 ，代表方，代表方为为 。THE ENDTHE ENDPhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&vC4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWs%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4GcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3FbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-AH9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTl!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhT#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+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