冠造和冠造和PCIPCI在心内科中的应用在心内科中的应用冠状动脉造影历史冠状动脉造影历史冠状动脉造影历史冠状动脉造影历史 F. Mason Sones (1919-1985 )F. Mason Sones (1919-1985 )195819581958年，年，年，年，年，年，SonesSonesSones完成首例选择性冠状动脉造影完成首例选择性冠状动脉造影完成首例选择性冠状动脉造影完成首例选择性冠状动脉造影完成首例选择性冠状动脉造影完成首例选择性冠状动脉造影 冠状动脉造影历史冠状动脉造影历史冠状动脉造影历史冠状动脉造影历史 Melvin P. Judkins (1922-1985 )Melvin P. Judkins (1922-1985 )19671967年，年，年，年，Melvin P. JudkinsMelvin P. Judkins（1922-19851922-1985）设计出冠脉造影专用导管）设计出冠脉造影专用导管）设计出冠脉造影专用导管）设计出冠脉造影专用导管冠状动脉造影提供的信息冠状动脉造影提供的信息冠状动脉造影提供的信息冠状动脉造影提供的信息 冠心病诊断：冠心病诊断：冠心病诊断：冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CADCAD冠状动脉畸形：冠状动脉畸形：冠状动脉畸形：冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘评价心外膜冠状动脉血流：评价心外膜冠状动脉血流：评价心外膜冠状动脉血流：评价心外膜冠状动脉血流： TIMITIMI血流分级血流分级血流分级血流分级评价心肌灌注情况：评价心肌灌注情况：评价心肌灌注情况：评价心肌灌注情况：TMPGTMPG决定是否或能否血运重建：决定是否或能否血运重建：决定是否或能否血运重建：决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度狭窄部位、范围、程度狭窄部位、范围、程度狭窄部位、范围、程度评价血运重建风险：评价血运重建风险：评价血运重建风险：评价血运重建风险：病变评分等病变评分等病变评分等病变评分等血运重建随访：血运重建随访：血运重建随访：血运重建随访：有无再狭窄等有无再狭窄等有无再狭窄等有无再狭窄等Seldinger穿刺穿刺股动脉入路股动脉入路桡动脉入路桡动脉入路心导管检查：冠状动脉造影心导管检查：冠状动脉造影 （注射器和管路（注射器和管路连接）连接） 心脏冠脉解剖心脏冠脉解剖左冠状动脉（左冠状动脉（LCA） 左主干（左主干（LM） 前降支（前降支（LAD） 回旋支（回旋支（LCX）右冠状动脉（右冠状动脉（RCA） 冠状动脉血管冠状动脉血管 冠状动脉血管造影系统冠状动脉血管造影系统心导管检查：冠状动脉造影心导管检查：冠状动脉造影 (CAG) 冠状动脉造影（冠状动脉造影（ LCA） Arterial Anatomy & ProjectionsLeft Coronary ArteryRight Anterior Oblique RAO 30冠状动脉造影（冠状动脉造影（ RCA） Arterial Anatomy & ProjectionsRight Coronary ArteryLeft Anterior Oblique 45o冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片 冠状动脉分段与命名冠状动脉分段与命名冠状动脉分段与命名冠状动脉分段与命名ACC/AHA, 1975. ACC/AHA, 1975. ACC/AHA, 1975. 冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片 冠状动脉分段与命名冠状动脉分段与命名冠状动脉分段与命名冠状动脉分段与命名ACC/AHA, 1975. ACC/AHA, 1975. ACC/AHA, 1975. 病变血管支数病变血管支数病变血管支数病变血管支数冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片冠状动脉造影读片 单支病变单支病变单支病变单支病变多支病变多支病变多支病变多支病变双支病变双支病变双支病变双支病变三支病变三支病变三支病变三支病变左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变ACC/AHA Guidelines, 1999. ACC/AHA Guidelines, 1999. ACC/AHA Guidelines, 1999. 根据根据根据根据根据根据LAD, LCX, RCALAD, LCX, RCALAD, LCX, RCA和和和和和和LMLMLM是否存在是否存在是否存在是否存在是否存在是否存在目测目测目测目测目测目测直径狭窄直径狭窄直径狭窄直径狭窄直径狭窄直径狭窄 50%50%50%的狭窄血管支数分类的狭窄血管支数分类的狭窄血管支数分类的狭窄血管支数分类的狭窄血管支数分类的狭窄血管支数分类 几个概念几个概念常用的冠造体位：左冠：肝位，右前斜肩位，头位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜头位造影下冠状动脉粥样硬化的界定：狭窄程度50；介入治疗的程度：一般70%(左主干或不稳定病变可放宽至50）血流：TIMI分级：0，1，2，3看几个冠造片子看几个冠造片子冠状动脉狭窄冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥收缩期收缩期收缩期收缩期收缩期收缩期 舒张期舒张期舒张期舒张期舒张期舒张期 冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准I I级级级级 一般活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时。IIII级级级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后行走。餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后行走。餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后行走。餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后行走。III III 级级级级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时。走时。走时。走时。IVIV级级级级 轻微活动轻微活动轻微活动轻微活动 即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作动，但休息时无心绞痛发作动，但休息时无心绞痛发作动，但休息时无心绞痛发作。冠造的适应征冠造的适应征CCS分级级，无创检查提示中大面积心肌缺血（负荷或静息）CCS级，药物治疗效果不好或恶化或曾经发生过心源性猝死或持续性室速临床症状和客观检查无法确诊，需要明确诊断的UA/NSTEMI应尽早或急诊行冠造STEMI12小时内或虽然超过12小时但是血流动力学或心电学不稳定者应急诊冠造冠造的并发症冠造的并发症 死亡：发生率死亡：发生率0.10.1 急性心肌梗死：发生率急性心肌梗死：发生率0.05-0.070.05-0.07 心律失常：多为一过性；室颤：多发生于右冠造影时；房心律失常：多为一过性；室颤：多发生于右冠造影时；房扑、房颤：多与心脏基础疾病有关；窦性停搏、房室传导扑、房颤：多与心脏基础疾病有关；窦性停搏、房室传导阻滞：多见于右冠造影时阻滞：多见于右冠造影时 栓塞：发生率栓塞：发生率0.070.07 外周血管并发症：出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘，外周血管并发症：出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘，夹层动脉瘤夹层动脉瘤 过敏过敏 血管迷走反射：发生率血管迷走反射：发生率3-53-5 器械相关的并发症：打折、断裂器械相关的并发症：打折、断裂 造影剂肾病造影剂肾病冠状动脉介入治疗（冠状动脉介入治疗（PCI)percutaneous coronary intervention最常用：PTCA-经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术 STENTING支架置入术其他：定向旋切，旋磨，等等心脏介入诊治技术发展心脏介入诊治技术发展第一次心导管检查：第一次心导管检查：Forssman，1929年年第一次冠状动脉造影：第一次冠状动脉造影：1959年，年，Sones等等第一次成功的第一次成功的PTCA：1978年，年，Gruentzig等等第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等等2001年：美国的年：美国的PCI数量达数量达70万例以上。万例以上。 国内国内90年代后发展较快，目前每年年代后发展较快，目前每年PTCA/Stent数数量为量为20000例左右。例左右。1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。 中国介入发展情况中国介入发展情况中国介入发展情况中国介入发展情况成长速度举世瞩目已成为中国成长速度举世瞩目已成为中国医学界最热门学科医学界最热门学科Procedures: Endovascular Therapeutic InterventionsPTCA （Percutaneous Transluminal Angioplasty）1. Diagnose and Cross Lesion with Guide Wire （导丝）（导丝）.2. Cross Lesion with Deflated Balloon Catheter.3. Inflate the Balloon at 4-12 Atm .4. Remove Balloon Catheter Post PTCA Angiogram. PTCA过程示意图：过程示意图： PTCA过程示意图：过程示意图：Procedures: Endovascular Therapeutic InterventionsSTENTING (STENTING (冠状动脉支架植入术）冠状动脉支架植入术）冠状动脉支架植入术）冠状动脉支架植入术）1. Pre-Stent PTCA.2. Stent Catheter Positioned. 3. Balloon and Stent Inflated at 8-18 Atm.4. Remove Catheter Post-Stent Angiogram.PCI最理想的适应证稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作治疗仍有心绞痛发作运动运动ECGECG和和/ /或同位素心肌显像有心肌缺或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，血的客观证据，冠脉单支病变、特别是近端非开口部位冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变不累及重要分支的病变心功能良好心功能良好PTCA/stent最理想的适应证:示例RCA中段中段孤立病变孤立病变对最理想适应证的患者：PCIPCI的成功率在的成功率在95%95%以上以上与内科传统治疗比较，与内科传统治疗比较，PCIPCI在术在术后后6 6个月内可明显改善病人的心个月内可明显改善病人的心绞痛症状绞痛症状PCI的扩大适应证1. 1. 多支、单支多处病变多支、单支多处病变2. 2. 开口或分叉病变开口或分叉病变3. 3. 近期完全闭塞病变近期完全闭塞病变4. 4. 介入治疗术后再狭窄病变介入治疗术后再狭窄病变5. 5. 孤立的静脉桥狭窄病变孤立的静脉桥狭窄病变6. 6. 有保护的左主干病变有保护的左主干病变PCI的扩大适应证多支分叉LM末端RCA全闭Procedures: Endovascular Therapeutic Interventions 多个支架植入示意图：多个支架植入示意图：多支病变介入治疗对策多支病变介入治疗对策正确选择手术方案（正确选择手术方案（PCIPCI）原则：）原则： 从病变血管角度先罪犯血管后其他血管; 从病变程度角度先狭窄重后狭窄轻、先 全堵病变后狭窄病变.多支病变介入治疗对策多支病变介入治疗对策正确选择手术方案（正确选择手术方案（PCIPCI）原则：）原则： 从血管供血范围角度先供血范围大的 后供血范围小的; 从有侧支血供角度先受血血管后供血 血管.多支病变介入治疗对策多支病变介入治疗对策正确选择手术方案（正确选择手术方案（PCIPCI）原则：）原则： 从一支病变血管角度先狭窄重处后 狭窄轻处、先远端后近端 从病变涉及分支角度先主干血管后 分支血管.多支病变介入治疗对策多支病变介入治疗对策手术（手术（PCIPCI）原则的具体应用：）原则的具体应用： 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本 按原则进行; 急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管; 特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗无痛性心肌缺血：无痛性心肌缺血： 随随手手术术成成功功率率和和安安全全性性的的提提高高，对对于于无无症症状状而而无无创创性性运运动动试试验验有有心心肌肌缺缺血血提提示示，特特别别是是同同位位素素心心肌肌显显像像有有高高危危缺缺血血表表现现的的病病人人，造造影影有有严严重重狭狭窄窄、解解剖剖适适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。合于导管介入者，可考虑行介入治疗。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗年龄：年龄： 高高龄龄7575岁岁的的病病人人冠冠脉脉血血管管病病变变的的复复杂杂程程度度、心心绞绞痛痛的的严严重重程程度度及及心心功功能能减减退退的的程程度度均均较较年年轻轻病病人人明明显显，这这增增加加了了PTCAPTCA的的难难度度和和危危险险性性。但但高高龄龄病病人人接接受受CABGCABG的的风风险险性性很很大大，介介入入疗疗法法是是减减轻轻或或缓缓解解病病人人症症状状的的较较好好的的替替代代方法。方法。 报告的成功率在报告的成功率在79%-91%79%-91% 特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 对对症症状状已已被被稳稳定定但但不不能能被被充充分分控控制制者者：进进一一步步可可考考虑虑介介入入治治疗疗，成成功功率率近近90%90%，急急性性并并发发症症率率较较稳稳定定性性心心绞绞痛痛时时略略高高。 症症状状稳稳定定多多长长时时间间才才能能减减少少介介入入的的并并发发症症还还没没有有定定论论，资资料料提提示示症症状状稳稳定定2 2周周以以上对减少并发症可能有帮助。上对减少并发症可能有帮助。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 对对药药物物治治疗疗无无反反应应的的不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人：应应行行紧紧急急冠冠状状动动脉脉造造影影，对对病病变变解解剖剖适适合合介介入入治治疗疗者者考考虑虑急急诊诊PTCA+PTCA+支支架架术术，成成功功率率在在85%85%。建建议议对对卧卧位位心心绞绞痛痛或或心心绞绞痛痛时时间间长长伴伴有有ECGECG的的STST段段显显著著压压低低或或抬抬高高的的频频发发不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人行行急急诊诊冠冠状状动动脉脉造造影影并并进进而而作作PTCA+PTCA+支架治疗。支架治疗。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 直直接接PCIPCI：不不预预溶溶栓栓而而直直接接选选择择PCIPCI作作为为再再灌灌注注治治疗疗方方法法。对对经经验验丰丰富富和和技技术术熟熟练练的的术术者者来说，直接来说，直接PCIPCI可适合于：可适合于： 所所有有符符合合溶溶栓栓治治疗疗或或因因出出血血性性并并发发症症及及其其它某些禁忌症的它某些禁忌症的AMIAMI病人；病人； 合并心源性休克的合并心源性休克的AMIAMI； 大大面面积积或或前前壁壁梗梗塞塞考考虑虑溶溶栓栓可可能能不不能能开开放放梗塞相关血管者梗塞相关血管者. .特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： PCIPCI不能在病人入院后不能在病人入院后60-9060-90分钟内开始时，分钟内开始时， 应应首首选选溶溶栓栓治治疗疗以以争争取取时时间间( (胸胸痛痛3 3小小时时以以内内的的AMIAMI选择选择PCIPCI或溶栓其效果相似）。或溶栓其效果相似）。 直接直接PCIPCI的血管再通率的血管再通率90%-95%90%-95%，TIMI 3 TIMI 3 级级 血流恢复率在血流恢复率在90%90%左右。左右。 心源性休克心源性休克PCIPCI治疗的生存率在治疗的生存率在70%70%左右，主左右，主 动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人 抢救的成功率。抢救的成功率。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 补救性补救性PTCAPTCA： 即溶栓失败后所进行的即溶栓失败后所进行的PCIPCI。适用于胸痛症。适用于胸痛症 状发生状发生1212小时内溶栓失败的小时内溶栓失败的AMIAMI者，或症状已者，或症状已 超过超过1212小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸 痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩 大者。大者。 补救性补救性PCIPCI可降低可降低3030天死亡率和晚期心力衰天死亡率和晚期心力衰 竭的发生率。竭的发生率。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 即刻即刻PCIPCI： 对溶栓已再通、症状消失的对溶栓已再通、症状消失的AMIAMI病人不主张病人不主张 即刻即刻PCIPCI； TIMI 2 TIMI 2 级以下者即刻级以下者即刻PCIPCI能改善再灌注进能改善再灌注进 而挽救更多的心肌；而挽救更多的心肌； 对已有对已有TIMI 3 TIMI 3 级的无症状者不考虑即刻级的无症状者不考虑即刻 PCIPCI。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 延迟延迟PCIPCI： 多多在在梗梗塞塞7 7天天后后进进行行，对对梗梗塞塞相相关关血管的残余狭窄进行治疗。血管的残余狭窄进行治疗。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗非非STST段抬高的段抬高的MIMI： 这类病人多有三支血管病变和较差的左这类病人多有三支血管病变和较差的左 室功能，溶栓对其意义不大。室功能，溶栓对其意义不大。 对这部分病人应及时行冠状动脉造影，对这部分病人应及时行冠状动脉造影， 对解剖适合于对解剖适合于PCIPCI的罪犯血管或病变进的罪犯血管或病变进 行行PCIPCI。 冠脉介入治疗的并发症冠脉介入治疗的并发症冠脉痉挛冠脉夹层急性冠脉闭塞支架内血栓冠脉穿孔其余同冠造冠造及介入治疗的并发症的处理冠造及介入治疗的并发症的处理量大的出血、皮下血肿、腹膜后血肿腹膜后血肿： 监测血压、心率、心电图、血色素， 加快补液必要时输血， 必要时停阿司匹林、波立维、低分子肝素（一定要慎重！因为支架内血栓形成同样是致命的！） 小量的出血、皮下血肿不需特殊处理 冠造及介入治疗的并发症的处理冠造及介入治疗的并发症的处理迷走反射： 预防：充分麻醉，消除病人紧张情绪，保 证足够的入量 治疗：及早发现苗头，迅速处理（阿托品，多巴胺，快速补液，适当减压） 多巴胺可适当多用一段时间介入术后再狭窄介入术后再狭窄机制：内膜增生，血管弹性回缩，血管重构发生率：金属裸支架30左右，药物洗脱支架8左右时间：多在介入治疗后1年或半年内发生临床表现：心绞痛复发，但是有相当一部分是无症状的！治疗：再次介入治疗或搭桥介入术前后波立维的应用介入术前后波立维的应用术前至少6小时予300mg负荷量可以充分起效，必要时可予600mg负荷量术前一直在服用波立维或用药超过1周者不用加用负荷量术后75mg Qd服用912个月（金属裸支架者69个月），推荐15个月。停药过早有可能发生支架内血栓！而这可能是致命的！必要时加用胃黏膜保护剂、抑酸剂 谢谢！谢谢！结束结束