临床麻醉的新进展临床麻醉的新进展上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科于布为于布为临临床床麻麻醉醉已已经经发发生生或或即即将将发发生生的的重要变化重要变化v麻醉前访视方式的变化麻醉前访视方式的变化v诱导方式的变化诱导方式的变化v建立人工气道方式的变化建立人工气道方式的变化v术中控制血管张力和循环血容量的变化术中控制血管张力和循环血容量的变化v拮抗与恢复的变化拮抗与恢复的变化v监测进展监测进展v麻醉全程舒适化要求所带来的变化麻醉全程舒适化要求所带来的变化一、麻醉前访视方式的变化一、麻醉前访视方式的变化v电子病历为基础电子病历为基础v麻醉门诊为基础麻醉门诊为基础v医嘱主体的改变医嘱主体的改变手术医生转为麻醉医生手术医生转为麻醉医生v相关谈话、文件签署均在麻醉门诊完成相关谈话、文件签署均在麻醉门诊完成v不不再再需需要要一一对对一一的的麻麻醉醉前前访访视视（或或者者说说已已无无可可能能进进行行一一对对一一的访视而必须改变的访视而必须改变麻醉诱导方式的改变麻醉诱导方式的改变v不再使用司可林不再使用司可林v充分利用各药物间起效时间的差异充分利用各药物间起效时间的差异v延长异丙酚的诱导时间延长异丙酚的诱导时间v麻醉自动控制给药麻醉自动控制给药v根本目的是麻醉诱导更安全、更舒适根本目的是麻醉诱导更安全、更舒适建立人工气道方式的变化建立人工气道方式的变化v总总的的趋趋势势：随随着着各各类类气气管管插插管管辅辅助助设设备备、器器械械、装装置置的的不不断断涌涌现现，可可以以断断言言：在在今今后后3 35 5年年内内，麻麻醉醉医医生生将将彻彻底底解解决决困困难难气气道道患患者者快快速速、安安全全、舒舒适适地地建建立立人人工工气气道道这这一一麻麻醉醉关关键键问问题题建立人工气道方式的变化建立人工气道方式的变化v困难气道患者的危险在于麻醉或镇静后无困难气道患者的危险在于麻醉或镇静后无法有效通气法有效通气v明白了这一点，也就明白何以有时候清醒明白了这一点，也就明白何以有时候清醒插管比麻醉后插管更危险插管比麻醉后插管更危险v关键是插管失败后的补救措施关键是插管失败后的补救措施建立人工气道方式的变化建立人工气道方式的变化插管未能完成后的替代气道插管未能完成后的替代气道v喉罩喉罩v置入口咽通气道置入口咽通气道v置入鼻咽通气道置入鼻咽通气道v通气正常后再尝试用其它设备插管通气正常后再尝试用其它设备插管v有效通气的标志是有效通气的标志是PetCO2PetCO2平台平台术术中中控控制制血血管管张张力力和和血血容容量量的的变变化化v强调组织灌注问题强调组织灌注问题v正常人体生理条件下，灌注是代谢调节的正常人体生理条件下，灌注是代谢调节的v麻醉条件下的灌注是如何调节的麻醉条件下的灌注是如何调节的? ?v麻醉中血管张力的变化？麻醉中血管张力的变化？v麻醉中需要保留自主调节功能吗？麻醉中需要保留自主调节功能吗？v还是彻底控制？还是部分保留？还是彻底控制？还是部分保留？术术中中控控制制血血管管张张力力和和血血容容量量的的变变化化v上述问题是维持有效循环血容量与确定手上述问题是维持有效循环血容量与确定手术中输液量多寡的关键术中输液量多寡的关键v也是以往纠缠不清的所谓也是以往纠缠不清的所谓“干干”“”“湿湿”之之争的症结所在争的症结所在v治标之道：治标之道：SVVSVV等监测下补液等监测下补液v治本之道：深入探讨，开拓新的思路治本之道：深入探讨，开拓新的思路拮抗与恢复的变化拮抗与恢复的变化v凡使用肌肉松弛药物的患者必须拮抗凡使用肌肉松弛药物的患者必须拮抗v恢复过程应当在安全的前提下追求舒适恢复过程应当在安全的前提下追求舒适v建议以建议以“麻醉苏醒前拔管麻醉苏醒前拔管”的概念取代的概念取代“麻醉下拔管麻醉下拔管”的概念和的概念和“苏醒后拔管苏醒后拔管”的的概念概念v预防在先，解除所有可能引起患者苏醒后预防在先，解除所有可能引起患者苏醒后不适的潜在因素不适的潜在因素监测进展监测进展v容量监测进展：功能性血流动力血监测容量监测进展：功能性血流动力血监测v组织灌注监测进展：血气（组织灌注监测进展：血气（A-V)A-V)、乳酸的常规监、乳酸的常规监测、多普勒血流仪、激光组织血流仪测、多普勒血流仪、激光组织血流仪v凝血功能异常的监测：凝血功能异常的监测：TEGTEG、SonoclotSonoclot、血小板功、血小板功能监测能监测v脑的监测：脑电、脑血流、脑代谢以及对手术后脑的监测：脑电、脑血流、脑代谢以及对手术后脑功能变化的预测脑功能变化的预测麻醉全程舒适化所带来的变化麻醉全程舒适化所带来的变化v心理安慰：麻醉门诊完成心理安慰：麻醉门诊完成v避免穿刺疼痛：手术前口服镇痛药、穿刺局部用避免穿刺疼痛：手术前口服镇痛药、穿刺局部用镇痛贴膜镇痛贴膜v诱导平稳：血流动力的波动与否及其剧烈程度，诱导平稳：血流动力的波动与否及其剧烈程度，反映机体应激程度反映机体应激程度v手术中灌注良好：酸中毒是手术后疲劳、乏力、手术中灌注良好：酸中毒是手术后疲劳、乏力、浑身酸痛、恶心呕吐、组织水肿、切口不愈的重浑身酸痛、恶心呕吐、组织水肿、切口不愈的重要要/ /主要因素，应尽力避免主要因素，应尽力避免麻醉全程舒适化所带来的变化麻醉全程舒适化所带来的变化v弱化、避免各种物理刺激弱化、避免各种物理刺激v避免气管插管所致不适的替代技术：喉罩、避免气管插管所致不适的替代技术：喉罩、口罩（口罩（COUPA)COUPA)、SLIPASLIPA等等v避免各种插管引起的不适：管壁内掺入局避免各种插管引起的不适：管壁内掺入局部麻醉药、外涂局部麻醉药软膏等部麻醉药、外涂局部麻醉药软膏等v对手术疼痛和恶心呕吐的预防对手术疼痛和恶心呕吐的预防麻醉全程舒适化所带来的变化麻醉全程舒适化所带来的变化v手术前训练手术前训练v为避免呼吸并发症而进行的腹式深呼吸的为避免呼吸并发症而进行的腹式深呼吸的训练和用力咳嗽的训练训练和用力咳嗽的训练v为避免深静脉血栓形成而进行的卧床状态为避免深静脉血栓形成而进行的卧床状态下的下肢运动训练下的下肢运动训练v为适应不同手术需要而进行的特殊体位训为适应不同手术需要而进行的特殊体位训练练麻醉全程舒适化所带来的变化麻醉全程舒适化所带来的变化v麻醉、手术后最重要的任务：早期恢复正麻醉、手术后最重要的任务：早期恢复正常生活状态，包括下床活动、正常进食以常生活状态，包括下床活动、正常进食以及适度的学习、工作及娱乐及适度的学习、工作及娱乐v有赖于手术微创技术与麻醉微创技术的不有赖于手术微创技术与麻醉微创技术的不断进步断进步谢谢各位！谢谢各位！THANKS FOR YOUR ATTENTION!THANKS FOR YOUR ATTENTION!