局部麻醉方法局部麻醉方法1PPT学习交流一、表面麻醉n n概念概念 将穿透力强的局麻药将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。生粘膜麻醉。 n n适应证：适应证： 适用于眼、耳鼻喉、适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的气管、尿道等部位的浅表手术或检查。浅表手术或检查。2PPT学习交流常用的表面麻醉及麻醉方法n n眼部滴入法表面麻醉眼部滴入法表面麻醉 n n鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉麻醉 n n咽喉、气管及支气管内喷雾法咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉表面麻醉n n环甲膜穿刺注药法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉n n尿道内灌入法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉3PPT学习交流n n常用药为常用药为0 05 51 1丁卡丁卡因，一次限量为因，一次限量为4040毫克，毫克，2 2利多卡因，一次限量利多卡因，一次限量为为100100毫克。毫克。n n因粘膜供血丰富，药物因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易中毒，可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应故表面麻醉药的剂量应减至相当于浸润麻醉药减至相当于浸润麻醉药最大剂量的最大剂量的1 14 41 12 2。 4PPT学习交流二、局部浸润麻醉n n概念概念 将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。 n n适应证适应证 体表手术、有创造性检查的麻醉。体表手术、有创造性检查的麻醉。5PPT学习交流局部浸润麻醉方法1.1.先在皮肤切口一端皮内注先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，只有第一针皮丘内刺入，只有第一针刺入时才有痛感，此即一刺入时才有痛感，此即一针技术。针技术。2.2.然后分层注射，即由皮丘然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。扩大浸润范围。7PPT学习交流33 注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。匀地接触，使麻醉效果更为增强。4 4 每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。管内。 8PPT学习交流三、区域阻滞麻醉n n概念概念 围绕手术区四周和底部注射局围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。滞麻醉。 n n适应证适应证 适用于短小手术及避免穿刺病适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术。操作方法同局理组织的手术。操作方法同局部浸润麻醉。部浸润麻醉。9PPT学习交流四、神经干及神经丛阻滞n n概念概念 将局麻药注射至神经干将局麻药注射至神经干( (丛、节丛、节) )旁，暂时阻断旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉。醉作用，称为神经阻滞麻醉。10PPT学习交流神经干及神经丛阻滞适应证1. 1.手术范围、时间，病人精神状态、合作程度；手术范围、时间，病人精神状态、合作程度；2. 2.单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要；术需要；3. 3.其它麻醉方法的补充。其它麻醉方法的补充。11PPT学习交流神经干及神经丛阻滞禁忌症1. 1.穿刺部位感染、畸形；穿刺部位感染、畸形；2. 2.解剖变异；解剖变异；3. 3.肿瘤；肿瘤；4. 4.凝血功能异常。凝血功能异常。12PPT学习交流注意事项1. 1.神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位出异感并能辨别异感放射的部位2. 2.操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧3. 3.多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法4. 4.但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路5. 5.神经刺激器可提高穿刺成功率神经刺激器可提高穿刺成功率13PPT学习交流（一）颈神经丛阻滞14PPT学习交流n n由由C C1 1C C4 4脊神经的前支脊神经的前支组成，组成，C C1 1以运动神经为主，以运动神经为主，C C2 2 C C4 4神经后根均为感神经后根均为感觉神经纤维觉神经纤维n n浅支由胸锁乳突肌后缘中浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：点穿出后形成四个分支： 枕小枕小N N 耳大耳大N N 颈横颈横N N 锁骨上锁骨上N Nn n颈深支多分布于颈前及颈颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中侧方的深层组织中颈丛颈丛解剖15PPT学习交流颈丛 Cervical Plexus组成 C14前支位置 胸锁乳突肌 上段深面 分支 皮支(4) 肌支(1)16PPT学习交流枕小神经 枕部皮肤耳大神经 耳周皮肤颈横神经 颈部皮肤锁骨上神经 颈侧区 胸壁上部颈丛皮支 Cautaneous branches 17PPT学习交流颈浅丛的支配区域颈浅丛的支配区域18PPT学习交流膈神经Phrenic n 膈肌运动，感觉颈丛肌支 Muscular branches 19PPT学习交流颈丛膈神经 Phrenic nerve 20PPT学习交流颈丛阻滞穿刺点颈丛阻滞穿刺点21PPT学习交流颈浅丛神经阻滞n n仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点锁乳头肌后缘中点为穿刺点n n垂直进针，遇一刺破纸张样的落垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经神经22PPT学习交流n n颈部浅表和较深部位颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块分切除术及颈部大块组织清除手术组织清除手术适应证禁忌证n n难以保持上呼吸道通畅难以保持上呼吸道通畅者者n n双侧颈深丛阻滞双侧颈深丛阻滞23PPT学习交流颈深丛神经阻滞n n体位、定位体位、定位 仰卧，头偏向对侧，乳突仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为尖至锁骨中点连线中点为第第4 4颈椎横突位置，乳突颈椎横突位置，乳突尖下方尖下方1 11.5cm1.5cm处为第处为第2 2颈椎横突，颈椎横突，2 2、4 4横突之横突之间为第间为第3 3颈椎横突颈椎横突24PPT学习交流颈深丛神经阻滞n n阻滞方法阻滞方法 在在2 2、3 3、4 4颈椎横突点颈椎横突点分别行神经阻滞，各点分别行神经阻滞，各点注射局麻药注射局麻药3 34ml4mln n改良颈丛阻滞技术改良颈丛阻滞技术 以以C4C4横突作穿刺点，一横突作穿刺点，一次性注入局麻药次性注入局麻药101015ml15ml25PPT学习交流颈神经丛阻滞的并发症1. 1.药液误入硬膜外间隙或药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙蛛网膜下隙2. 2.局麻药毒性反应局麻药毒性反应3. 3.膈神经阻滞膈神经阻滞4. 4.喉返神经阻滞喉返神经阻滞5. 5.HomersHomerssyndromsyndrom6. 6.椎动脉损伤引起血肿椎动脉损伤引起血肿26PPT学习交流（二）臂神经丛阻滞27PPT学习交流（二）臂神经丛阻滞n n解剖解剖 臂神经丛主要由臂神经丛主要由C C5 5CC8 8及及T T1 1脊神经前支组成，有时脊神经前支组成，有时C C4 4及及T T2 2脊神经前支分出的小分支也参与脊神经前支分出的小分支也参与n n适应证适应证 臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术复位术28PPT学习交流臂丛位置臂丛位置位置 颈根部 斜角肌间隙 及腋窝方法 阻滞麻醉 锁骨上路 腋 路29PPT学习交流组成 C5T1 前支 五个根 三个干 六个股 三个束 五个支臂丛组成 ConstitutionC5T1锁骨上部锁骨下部 臂丛鞘 30PPT学习交流臂丛根干股束支锁骨上部锁骨下部31PPT学习交流 臂丛 C C 5 5-T -T 1 1 前支组成。有5 5根、3 3干、6 6股、3 3束。分锁骨上部和锁骨下部。颈根部及腋窝。重要的分支有胸长神经、胸背神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、桡神经和腋神经。位置：组成: :分支：32PPT学习交流1.正中神经 2.尺神经 3.肌皮神经 4.桡神经 5.腋神经 6.胸长神经 7.胸背神经 臂丛肌支臂丛肌支 33PPT学习交流 -臂肌前群-前臂前群1 1块半肌、小鱼际群-前臂前群6 6块半肌、鱼际群等-臂肌、前臂肌的后群-三角肌等肌皮神经正中神经尺神经桡神经 腋神经胸长神经胸背神经-前锯肌-背阔肌34PPT学习交流臂神经丛阻滞方法n n肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法 n n腋路阻滞法腋路阻滞法n n锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法n n锁骨下阻滞法锁骨下阻滞法臂丛神经阻滞方法的路径肌间钩法腋路法锁骨上法 锁骨下法35PPT学习交流1肌间沟阻滞法 体位：体位：仰卧去枕，头偏向对仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下侧，手臂贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部。垂以暴露颈部。 定位定位：颈神经丛肌间沟阻滞：颈神经丛肌间沟阻滞法关键是要找到前、中斜角法关键是要找到前、中斜角肌间的肌间沟，肌间沟上窄肌间的肌间沟，肌间沟上窄下宽，沿沟向下触膜于锁骨下宽，沿沟向下触膜于锁骨上约上约1cm1cm可触及细条横向走可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌，该肌行肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一与前、中斜角肌共同构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处即为穿刺点。肌处即为穿刺点。 肌间沟阻滞法36PPT学习交流1肌间沟阻滞法 定位：定位： 遇有肥胖颈短肩胛舌骨遇有肥胖颈短肩胛舌骨肌不清楚，可以锁骨上肌不清楚，可以锁骨上2cm2cm的肌的肌间沟为穿刺点或经环状软骨水平间沟为穿刺点或经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点。若沿线与肌间沟交点为穿刺点。若沿沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下动脉搏动，并向间沟内深压，病动脉搏动，并向间沟内深压，病人诉手臂麻木、酸胀或异感，进人诉手臂麻木、酸胀或异感，进一步证实定位无误。一步证实定位无误。肌间沟阻滞法37PPT学习交流1肌间沟阻滞法n n3.3.操作操作：常规消毒，穿：常规消毒，穿刺点处作皮丘，以刺点处作皮丘，以3-3-4cm22G4cm22G穿刺针垂直刺穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突至出现异感或触及横突为止，回抽无血和脑脊为止，回抽无血和脑脊液，注入液，注入25-30ml25-30ml局麻局麻药。注药时压迫穿刺点药。注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药上部肌间沟，可促使药液向下扩散，则尺神经液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。阻滞可较完善。38PPT学习交流1肌间沟阻滞法n n优点：优点：n n易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用；易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用；n n上臂、肩部及桡侧阻滞好；上臂、肩部及桡侧阻滞好；n n高位阻滞不会引起气胸；高位阻滞不会引起气胸；n n小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部。小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部。39PPT学习交流1肌间沟阻滞法n n缺点缺点：n n尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；滞；n n有误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险；有误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险；n n有损伤椎动脉可能；有损伤椎动脉可能；n n不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞被阻滞n n低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸n nHomerHomer s ssyndromsyndromn n喉返神经被阻滞喉返神经被阻滞40PPT学习交流2.锁骨上阻滞法n n(1)(1)定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1-1.5cm1-1.5cm处即穿刺点。处即穿刺点。n n(2)(2)操作：穿刺针刺入皮肤后水平进针直到上肢操作：穿刺针刺入皮肤后水平进针直到上肢出现异感或触及第一肋骨，然后穿刺针沿第一出现异感或触及第一肋骨，然后穿刺针沿第一肋骨骨面前后移动寻找异感，出现异感后回抽肋骨骨面前后移动寻找异感，出现异感后回抽无血、气体，即可注入无血、气体，即可注入20ml20ml局麻药。由于臂丛局麻药。由于臂丛在此处神经干最粗大，故阻滞完善但起效迟在此处神经干最粗大，故阻滞完善但起效迟41PPT学习交流2.锁骨上阻滞法n n(3)(3)优缺点：定位简单，优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高，但血胸、气胸发生率高，临床上已较少采用。临床上已较少采用。42PPT学习交流3.腋路臂丛阻滞法l体位与定位l l“ “举手礼举手礼” ”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点下取动脉搏动最高点为穿刺点43PPT学习交流3.腋路臂丛阻滞法l l操作方法l l穿刺针与动脉呈穿刺针与动脉呈2020夹角，缓慢进针，直到出现刺破夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内腋鞘内44PPT学习交流腋路臂丛阻滞成功的标志n n针随腋动脉搏动而摆动针随腋动脉搏动而摆动n n回抽无血回抽无血n n注药后呈梭形扩散注药后呈梭形扩散n n同时病人可诉上肢发麻同时病人可诉上肢发麻n n上肢尤其前臂不能抬起上肢尤其前臂不能抬起n n皮肤表面血管扩张皮肤表面血管扩张45PPT学习交流优点优点vv易于阻滞易于阻滞vv不会引起气胸不会引起气胸vv不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经vv无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险3. 3.腋路臂丛阻滞法腋路臂丛阻滞法46PPT学习交流缺点l l上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法位病人不能应用此法l l局麻药毒性反应发生率较高局麻药毒性反应发生率较高l l上臂阻滞效果较差上臂阻滞效果较差l l桡神经阻滞可能较差桡神经阻滞可能较差47PPT学习交流4.锁骨下血管旁阻滞法n n因仍有气胸的可能性，穿因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达刺时若无异感，失败率达5050，临床上也已少采用，临床上也已少采用48PPT学习交流臂丛阻滞常见并发症及处理49PPT学习交流出血及血肿 各径路穿刺时均有可能分各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血脉，引起出血 如穿刺时回抽有血液，应如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新血，然后再改变方向重新穿刺穿刺50PPT学习交流局麻药毒性反应n n多因局麻药用量大或误多因局麻药用量大或误入血管所致入血管所致n n及时发现，对症支持治及时发现，对症支持治疗疗51PPT学习交流声音嘶哑n n因喉返神经被阻滞所致，因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞，注药时压力不上法阻滞，注药时压力不要过大，药量不宜过多，要过大，药量不宜过多，则可避免则可避免52PPT学习交流Homerssyndromn n同侧瞳孔及眼裂缩小，上同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷眼睑下垂，眼球轻度凹陷 、结膜充血、鼻充血和阻、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区塞感，面部无汗，支配区温度升高温度升高n n多见于肌间沟法阻滞，为多见于肌间沟法阻滞，为SGBSGB所致，不需处理，可自所致，不需处理，可自行恢复行恢复53PPT学习交流气胸n n多见于锁骨上法，穿刺针多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺入过深，定方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳位偏低，或穿刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状之后病人才出现症状n n行胸腔抽气或行胸腔闭式行胸腔抽气或行胸腔闭式引流引流54PPT学习交流膈神经麻痹 发生于肌间沟法和锁骨上发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸或辅助呼吸55PPT学习交流高位硬膜外阻滞或全脊麻n n肌间沟法进针过深，穿刺肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下药注入硬膜外或蛛网膜下隙隙n n一旦发生全脊麻应立即抢一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环支持救，呼吸循环支持56PPT学习交流思考题？1. 1.局麻药的毒性反应有哪局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？些？如何预防和治疗？2. 2.颈丛神经阻滞有哪些并颈丛神经阻滞有哪些并发症？发症？3. 3.不同入路臂丛神经阻滞不同入路臂丛神经阻滞哪些特点？各有哪些并哪些特点？各有哪些并发症？发症？4. 4.颈丛和臂丛神经阻滞和颈丛和臂丛神经阻滞和操作要领和注意事项有操作要领和注意事项有哪些？哪些？57PPT学习交流其它常用神经阻滞方法n n肋间神经阻滞、椎旁阻滞肋间神经阻滞、椎旁阻滞n n尺、挠、正中、指间神经阻滞尺、挠、正中、指间神经阻滞n n腰神经丛、股股外侧皮神经神经阻滞腰神经丛、股股外侧皮神经神经阻滞n n坐骨、闭孔坐骨、闭孔) )踝关节处阻滞踝关节处阻滞 n n足部趾神经阻滞足部趾神经阻滞 n n会阴区阻滞会阴区阻滞 n n星状神经节、腰交感神经、腹腔神经节阻滞星状神经节、腰交感神经、腹腔神经节阻滞58PPT学习交流vv肋间神经阻滞肋间神经阻滞59PPT学习交流vv肋间神经阻滞肋间神经阻滞60PPT学习交流现代麻醉学.刘俊杰,赵俊主编麻醉与复苏新论.俞卫锋主编药理学.金有豫主编临床麻醉学.徐启明主编参考资料61PPT学习交流