胃食管反流病胃食管反流病Gastroesophageal Reflux Disease掌握：掌握：GERDGERD的定义、临床表现、并发症、的定义、临床表现、并发症、诊断及治疗。诊断及治疗。熟悉：GERD的病因和发病机制、实验室检查、鉴别诊断。了解：GERD的流行病学和病理。大纲要求大纲要求2024/8/93定义定义胃食管反流病：胃食管反流病：胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害反流性食管炎（反流性食管炎（RERE）：）：内镜下发现有食管粘膜糜烂非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD）：）：内镜下无食管炎表现的胃食管反流病BarrettBarrett食管：食管：食管下段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代2024/8/94GERD随年龄增大而增多，50岁以上多见男女比例接近，但RE男性高于女性（2:13:1），患Barrett食管男女比为10:1GERD在欧美国家患病率达2944，RE约占总人口的34， 55%81%的 GERD为NERD北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE为1.92%流行病学流行病学2024/8/95病因和发病机制病因和发病机制HClPepsinBilePancreatic enzymes抗反流屏障：抗反流屏障：LES（10-30mmHg）TLESR胃食管交界处结构食管的清除作用：食管的清除作用：食管蠕动唾液的中和重力食管粘膜屏障：食管粘膜屏障：上皮屏障（粘液、 HCO3HCO3 、复层鳞状上皮）上皮后屏障（粘膜下血流）2024/8/96复层鳞状上皮增生粘膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎性细胞浸润糜烂及溃疡Barrett食管病理病理2024/8/97典型症状烧心：胸骨后或剑突下烧灼感反流：胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉（含酸味或仅为酸水时称反酸）诱因：餐后1小时出现，卧位、弯腰及腹压增高是可加重非典型症状胸痛：反流物刺激食管吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱，食管狭窄吞咽痛临床表现临床表现-食管症状食管症状2024/8/98咽喉炎慢性咳嗽哮喘吸入性肺炎肺间质纤维化癔球症临床表现临床表现-食管外症状食管外症状2024/8/99上消化道出血：食管粘膜糜烂或溃疡食管狭窄：食管炎反复发作 瘢痕狭窄Barrett食管鳞状上皮被柱状上皮所替代内镜下表现为正常呈均匀粉红带状带灰白的食管粘膜出现胃黏膜的橘黄色，分布呈环形、舌形或岛状可发生在反流性食管炎，亦可不伴有RE食管腺癌的癌前病变临床表现临床表现-并发症并发症2024/8/91024hPH监测食管测压滴酸试验食管吞钡核素检查24hBIL监测内镜检查实验室检查实验室检查2024/8/911诊断反流性食管炎最准确的方法判断反流性食管炎的严重程度及有无并发症病理活检内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病实验室检查实验室检查-胃镜胃镜2024/8/912实验室检查实验室检查-胃镜胃镜内内 镜镜 下下 反反 流流 性性 食食 管管 炎炎L A分分 类类 法法级别粘膜破损大小范围正常食管粘膜无破损A一个或一个以上的食管粘膜破损5 mmC粘膜破损有融合 75%D粘膜破损有融合75%2024/8/913实验室检查实验室检查-胃镜胃镜内内 镜镜 下下 反反 流流 性性 食食 管管 炎炎L A分分 类类 法法A级：一个或一个以上的食管粘膜破损，长度小级：一个或一个以上的食管粘膜破损，长度小于于0.5cm。2024/8/914实验室检查实验室检查-胃镜胃镜内内 镜镜 下下 反反 流流 性性 食食 管管 炎炎L A分分 类类 法法B级：级：一个或一个以上的食管粘膜破损，但无一个或一个以上的食管粘膜破损，但无融合，融合，长度大于长度大于0.5cm。2024/8/915实验室检查实验室检查-胃镜胃镜内内 镜镜 下下 反反 流流 性性 食食 管管 炎炎L A分分 类类 法法C级：粘膜破损有融合，但范围小于级：粘膜破损有融合，但范围小于75的食管壁。的食管壁。2024/8/916实验室检查实验室检查-胃镜胃镜内内 镜镜 下下 反反 流流 性性 食食 管管 炎炎L A分分 类类 法法 D级：粘膜破损有融合，且范围大于级：粘膜破损有融合，且范围大于75的食管壁。的食管壁。2024/8/91724小时PH监测诊断胃食管反流病的重要检查方法是否有食管酸反流的依据观察指标：24小时内PH4的总百分时间， PH4次数，持续5min以上的反流次数，最长反流时间食管滴酸试验实验室检查实验室检查HH+ +2024/8/918食管测压LES长度和部位LES静息压（10-30mmHg，6mmHg易反流）LES松弛压食管吞钡X线检查排除食管癌等其他食管疾病实验室检查实验室检查2024/8/919诊断要点：反流症状，内镜下有反流性食管诊断要点：反流症状，内镜下有反流性食管炎表现，食管过度酸反流的客观依据炎表现，食管过度酸反流的客观依据典型的烧心和反酸症状内镜下有反流性食管炎+排除其他原因引起的食管病变典型症状（内镜阴性）+食管过度酸反流依据疑诊病例，试验性治疗（奥美拉唑 20mg Bid*7-14d）诊断诊断2024/8/920以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病功能性疾病：功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良 鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗治疗目标：控制症状治愈食管炎减少复发防治并发症治疗原则：减少反流保护食管黏膜治疗方法：改变生活方式药物治疗手术治疗2024/8/922治疗治疗-一般治疗一般治疗减体重抬高床头避免应用降低LESP及影胃排空的药物，如抗胆碱能药戒烟及禁酒避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品少食多餐,避免睡前用餐调整2024/8/923治疗治疗- -药物治疗药物治疗抗酸药物 H+抑酸剂H+ H+促动力药促动力药黏膜保护剂黏膜保护剂抑酸剂抑酸剂H2RAPPI治疗治疗-药物治疗方案药物治疗方案递增法（step up）H2RA全量H2RAH2RACisPPI双倍剂量PPI渐减法（step down ）双倍剂量PPI全量PPI半量PPI标准剂量H2RA或CisGERD复发率高，必须进行维持治疗PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI治疗治疗-维持治疗维持治疗2024/8/926内镜下治疗外科手术治疗治疗-抗反流手术抗反流手术2024/8/927食管狭窄Barrett食管治疗治疗-并发症治疗并发症治疗