肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡（左旋卡尼汀）在透析雷卡（左旋卡尼汀）在透析患者肉碱缺乏症中的应用患者肉碱缺乏症中的应用梅梅 长长 林林中国人民解放军肾脏病中心中国人民解放军肾脏病中心第二军医大学附属长征医院肾内科第二军医大学附属长征医院肾内科肾内科肾内科长征医院长征医院 肉碱概述肉碱概述 肉碱与透析患者肉碱与透析患者 雷卡的临床应用雷卡的临床应用 雷卡（左旋卡尼汀）在透析雷卡（左旋卡尼汀）在透析患者肉碱缺乏症中的应用患者肉碱缺乏症中的应用肾内科肾内科长征医院长征医院肉碱生理功能及作用模式图肉碱生理功能及作用模式图 - -氧化氧化三三羧酸循环羧酸循环电子传递电子传递ATPADP丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖游离脂肪酸游离脂肪酸线粒体内膜线粒体内膜线粒体外膜线粒体外膜肉碱功能之一：结肉碱功能之一：结合游离脂肪酸，进合游离脂肪酸，进入线粒体。入线粒体。肉碱功能之二：结肉碱功能之二：结合毒性废物，排出合毒性废物，排出线粒体。线粒体。能量能量肉碱概述肉碱概述肉碱在游离脂肪酸氧化中的作用肉碱在游离脂肪酸氧化中的作用细胞浆细胞浆线粒体基质线粒体基质酰化肉碱酰化肉碱酰化肉碱酰化肉碱酰化酰化CoACoA游离游离脂肪酸脂肪酸 肉肉 碱碱肉肉 碱碱 CoA酰化酰化CoACT乙酰乙酰CoA三羧酸三羧酸循环循环-氧化氧化CT：肉碱转位酶肉碱转位酶；.：酰化肉碱转移酶：酰化肉碱转移酶.肉碱概述肉碱概述肾内科肾内科长征医院长征医院正常人的肉碱代谢正常人的肉碱代谢排出体外排出体外肉类等食物摄入肉类等食物摄入蛋氨酸蛋氨酸赖氨酸赖氨酸肠道吸收肠道吸收300400 mol/d肝、肾、脑肝、肾、脑组织中合成组织中合成100200 nol/d血液及组织分布血液及组织分布( (心脏、骨骼肌心脏、骨骼肌) )肾脏肾脏100400 mol/d 肉碱概述肉碱概述53.8 8.1 mol/L （ mol/L） ( mol/L)最小可测范围最小可测范围2.5mol/L2.5mol/L灵敏度灵敏度94cpm/mol/L94cpm/mol/L批内误差批内误差3.5%3.5%批间误差批间误差4.1%4.1%回收率回收率96.1%-105.9%96.1%-105.9%健康成人血浆游离肉碱浓度正常值健康成人血浆游离肉碱浓度正常值肉碱概述肉碱概述放射性同位素酶化学法测定血浆游离肉碱放射性同位素酶化学法测定血浆游离肉碱（方法学鉴定）（方法学鉴定）肾内科肾内科长征医院长征医院 肉碱概述肉碱概述 肉碱与透析患者肉碱与透析患者 雷卡临床应用雷卡临床应用 雷卡（左旋卡尼汀）在透析雷卡（左旋卡尼汀）在透析患者肉碱缺乏症中的应用患者肉碱缺乏症中的应用肾内科肾内科长征医院长征医院肉碱与透析患者肉碱与透析患者 中国中国 日本日本 美国美国尿毒症发病率（每百万人口）尿毒症发病率（每百万人口） 100 106 120维持性血透患者人数（万）维持性血透患者人数（万） 3.3 32.7 22.1透析患者年增长率（透析患者年增长率（%） 11.2 8.9 10.6 尿毒症流行病学资料尿毒症流行病学资料我国每年新尿毒症患者约我国每年新尿毒症患者约1212万万肾内科肾内科长征医院长征医院肉碱缺乏症的认识过程肉碱缺乏症的认识过程加强透析加强透析透析不充分透析不充分NaHCONaHCO3 3CaCOCaCO3 3水电解质水电解质酸碱平衡酸碱平衡失调失调透析患者的恶心、呕吐、乏力、透析中透析患者的恶心、呕吐、乏力、透析中低血压、肌痉挛、透析虚弱无力等表现低血压、肌痉挛、透析虚弱无力等表现甲旁亢甲旁亢贫血贫血促红素应用促红素应用1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3口服或冲击治疗口服或冲击治疗长期以来，经以上治疗，效果很差。长期以来，经以上治疗，效果很差。肉碱与透析患者肉碱与透析患者尿毒症透析患者的肉碱缺乏尿毒症透析患者的肉碱缺乏 r = - 0.4981 血血浆浆游游离离肉肉碱碱浓浓度度 （ m mo ol l/ /L L) )肉碱与透析患者肉碱与透析患者肾内科肾内科长征医院长征医院尿毒症透析患者肉碱缺乏病因及发病率尿毒症透析患者肉碱缺乏病因及发病率食欲刺激因子食欲刺激因子( (神经肽神经肽、 食欲素食欲素A A、B B等等)食欲抑制因子食欲抑制因子( (尿毒症尿毒症毒素，如瘦素等毒素，如瘦素等)食欲降低食欲降低肉碱摄入减少肉碱摄入减少肉碱缺乏肉碱缺乏肉碱合成前体肉碱合成前体( (蛋氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、维生素维生素B B6 6等等) ) 肾单位肾单位 体内体内肝肾肝肾合成合成肉碱肉碱透析清除透析清除肉碱分子量肉碱分子量162162，一次血透血浆一次血透血浆游离肉碱浓度游离肉碱浓度下降下降75%75%肉碱缺乏发病率：血透肉碱缺乏发病率：血透3 3个月个月90%90%以上患者肉碱缺乏以上患者肉碱缺乏肉碱与透析患者肉碱与透析患者肾内科肾内科长征医院长征医院尿毒症透析患者肉碱缺乏的临床表现尿毒症透析患者肉碱缺乏的临床表现骨骼肌病骨骼肌病心肌病心肌病心律失常心律失常透析中低血压肌痉挛透析中低血压肌痉挛透后虚弱无力透后虚弱无力脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏肉碱缺乏肉碱缺乏糖和蛋白糖和蛋白利用增加利用增加合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢红细胞脆性红细胞脆性红细胞寿命红细胞寿命促红素敏感性促红素敏感性营养不良营养不良贫血加重贫血加重肉碱与透析患者肉碱与透析患者肾内科肾内科长征医院长征医院长征医院血透患者营养状况调查长征医院血透患者营养状况调查(260例例)调查参数调查参数 血透患者血透患者 健康人健康人饮食蛋白摄入饮食蛋白摄入(gkg-1d-1) 0.950.16* 1.2 0.3热量摄入热量摄入(J) 27.4 5.2 * 35TSF (正常值正常值 ) 66.8%* 90%血清白蛋白血清白蛋白(g/L) 40.5 4.2 * 44.8 3.5前白蛋白前白蛋白(g/L) 0.250.05* * 0.34 0.05转铁蛋白转铁蛋白(g/L) 2.970.58 3.32 0.29肉碱与透析患者肉碱与透析患者* P0.01血浆游离肉碱浓度与血透并发症的关系血浆游离肉碱浓度与血透并发症的关系r = -0.7189r = -0.6357r = -0.4942( mol/L)肉碱与透析患者肉碱与透析患者肉碱与透析患者肉碱与透析患者肾内科肾内科长征医院长征医院 肉碱概述肉碱概述 肉碱与透析患者肉碱与透析患者 雷卡的临床应用雷卡的临床应用 雷卡（左旋卡尼汀）在透析雷卡（左旋卡尼汀）在透析患者肉碱缺乏症中的应用患者肉碱缺乏症中的应用肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡（左旋卡尼汀）对血透患者肉碱雷卡（左旋卡尼汀）对血透患者肉碱缺乏和营养不良的治疗作用缺乏和营养不良的治疗作用 采用多中心、双盲、随机、对照的研究方采用多中心、双盲、随机、对照的研究方法，选择法，选择HD患者患者197例，分为治疗组、对照组例，分为治疗组、对照组和开放组。治疗组和开放组，每次血透后静脉和开放组。治疗组和开放组，每次血透后静脉注射雷卡注射雷卡(常州兰陵制药公司常州兰陵制药公司)1g，对照组静脉对照组静脉注射等体积生理盐水，治疗注射等体积生理盐水，治疗3个月。个月。雷卡的临床应用雷卡的临床应用中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，19991999,15(3):181,15(3):181雷卡对肉碱缺乏的疗效雷卡对肉碱缺乏的疗效 肉碱缺乏纠正率肉碱缺乏纠正率 100%100%血浆血浆FCFC浓度浓度（ mol/Lmol/L）28.82 12.58142.03 63.27181.31 74.57用药时间用药时间雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡治疗后血浆游离肉碱浓度的变化雷卡治疗后血浆游离肉碱浓度的变化血血浆浆游游离离肉肉碱碱浓浓度度（ m mo ol l/ /L L) )雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡显著改善了透析患者的症状雷卡显著改善了透析患者的症状体力体力 精神状态精神状态 食欲食欲恶心恶心呕吐呕吐有效率（有效率（% %）* P 0.01雷卡的临床应用雷卡的临床应用有效率（有效率（% %）雷卡显著改善了透析患者的心血管并发症雷卡显著改善了透析患者的心血管并发症心绞痛心绞痛透析耐透析耐受性受性透析低血透析低血压肌痉挛压肌痉挛心律失常心律失常* P 0.01雷卡的临床应用雷卡的临床应用肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡对血透患者营养参数的改善作用雷卡对血透患者营养参数的改善作用营养参数营养参数 分组分组 用药前用药前 用药后用药后1月月 用药后用药后3月月总蛋白总蛋白(g/L) 治疗组治疗组 67.80 7.04 68.56 6.90 70.23 6.24* 对照组对照组 68.06 7.70 68.24 7.10 69.05 6.59白蛋白白蛋白(g/L) 治疗组治疗组 39.40 3.59 40.21 4.67 40.72 3.94* 对照组对照组 38.94 4.40 39.30 5.11 39.71 4.09前白蛋白前白蛋白(g/L) 治疗组治疗组 0.317 0.109 0.347 0.144* 0.386 0.142* 对照组对照组 0.324 0.108 0.347 0.111 0.354 0.123转铁蛋白转铁蛋白(g/L) 治疗组治疗组 2.489 1.109 2.956 0.776* 3.341 1.419* 对照组对照组 2.729 0.735 2.780 0.902 2.845 0.765与治疗前比与治疗前比 * * P0.05P0.05 * P0.01 * P0.01雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡治疗对营养参数的改善作用雷卡治疗对营养参数的改善作用营养参数营养参数（g/Lg/L）P 0. 0 1雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡治疗对营养参数的改善作用雷卡治疗对营养参数的改善作用营养参数营养参数（mg/mg/dLdL）P0.01P0.01 前白蛋白前白蛋白转铁蛋白转铁蛋白治疗前治疗前治疗治疗3 3月后月后雷卡的临床应用雷卡的临床应用肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡对血透患者心功能雷卡对血透患者心功能的改善作用的改善作用 尿毒症长期血透患者尿毒症长期血透患者30例，每次血透例，每次血透后静脉注射雷卡后静脉注射雷卡1.0g，治疗治疗3个月。个月。上海医学，上海医学，2001，24（1）：）：51雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡对血透患者胸闷、心绞痛的治疗效果雷卡对血透患者胸闷、心绞痛的治疗效果 70%10%P0.01雷卡的临床应用雷卡的临床应用肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡对血透患者心脏收缩功能的疗效雷卡对血透患者心脏收缩功能的疗效心功能指标心功能指标 治疗前治疗前 治疗后治疗后LVEF(%) 60.9 15.6 62.1 10.8 LVFS(%) 34.3 11.6 34.4 7.4CI 3.2 0.8 3.3 0.6AC( m/s2) 9.6 1.2 12.0 2.1*F(kdyn) 2.5 1.4 4.0 1.9 *与治疗前比，与治疗前比， * * P0.01P0.01雷卡的临床应用雷卡的临床应用肾内科肾内科长征医院长征医院LVEF60%者治疗前后者治疗前后LVEF和和LVFS的变化的变化心功能指标心功能指标 治疗前治疗前 治疗后治疗后LVEF(%) 47.7 8.6 56.010.7* LVFS(%) 24.9 5.4 31.1 6.8*与治疗前比，与治疗前比，* * P0.01P0.01雷卡的临床应用雷卡的临床应用肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡改善心功能的机制雷卡改善心功能的机制 促进脂肪酸氧化产生能量，纠正细胞能量缺乏促进脂肪酸氧化产生能量，纠正细胞能量缺乏 降低脂肪酸积聚对心肌细胞的毒性作用降低脂肪酸积聚对心肌细胞的毒性作用 调节乙酰调节乙酰CoA/游离肉碱比率，调整腺苷酸转移酶游离肉碱比率，调整腺苷酸转移酶活性，催化活性，催化ATP/ADP经线粒体膜交换经线粒体膜交换 降低乙酰降低乙酰CoA/CoA比率，刺激丙酮酸脱氢酶复合体比率，刺激丙酮酸脱氢酶复合体涤性，使丙酮酸进入柠檬酸循环涤性，使丙酮酸进入柠檬酸循环 改善葡萄糖代谢改善葡萄糖代谢 调节红细胞变形性和血管扩张，增加血液灌流调节红细胞变形性和血管扩张，增加血液灌流 稳定线粒体膜和心肌细胞胞浆物质稳定线粒体膜和心肌细胞胞浆物质 直接心脏收缩作用直接心脏收缩作用雷卡的临床应用雷卡的临床应用肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡与促红素合用治疗肾性贫血雷卡与促红素合用治疗肾性贫血40例尿毒症血透患者随机分成两组，血透例尿毒症血透患者随机分成两组，血透后皮下注射后皮下注射r-HuEPO 100-150 U/（kg .周），待周），待Hct 30%后减量，维持后减量，维持Hct在在30%- -35%。治疗。治疗组每次血透后静脉推注雷卡组每次血透后静脉推注雷卡1.0g，治疗治疗3个月。个月。雷卡的临床应用雷卡的临床应用肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8( 2 ): 132Hb(g/L)雷卡与促红素合用雷卡与促红素合用单用促红素单用促红素雷卡对促红素疗效的影响雷卡对促红素疗效的影响 P 0. 0 5 P 0. 0 1雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡对促红素用量的影响雷卡对促红素用量的影响雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡的临床应用雷卡的临床应用P 0.05副作用发生副作用发生率（率（%）雷卡对促红素引起副作用发生率的影响雷卡对促红素引起副作用发生率的影响肾内科肾内科长征医院长征医院雷卡治疗提高腹透患者雷卡治疗提高腹透患者红细胞免疫功能红细胞免疫功能 维持性腹透患者维持性腹透患者23例，随机分为治疗例，随机分为治疗组（组（14例）和对照组（例）和对照组（9例）。治疗组口例）。治疗组口服雷卡服雷卡1.0g，2次次/d，治疗治疗3个月，对照组个月，对照组口服等量生理盐水。口服等量生理盐水。雷卡的临床应用雷卡的临床应用第二军医大学学报第二军医大学学报,1999,20（7）:420尿毒症腹透患者应用雷卡后尿毒症腹透患者应用雷卡后红细胞受体花环率的变化红细胞受体花环率的变化雷卡的临床应用雷卡的临床应用红细胞受体花红细胞受体花环率（环率（%）* P 0.05尿毒症腹透患者应用雷卡后尿毒症腹透患者应用雷卡后肿瘤细胞花环率的变化肿瘤细胞花环率的变化雷卡的临床应用雷卡的临床应用肿瘤细胞花肿瘤细胞花环率（环率（%）* P 0.05*肾内科肾内科长征医院长征医院小小 结结雷卡（左旋卡尼汀）治疗透析患者肉碱缺乏雷卡（左旋卡尼汀）治疗透析患者肉碱缺乏症的多中心临床研究及开放研究表明雷卡能够症的多中心临床研究及开放研究表明雷卡能够1. 纠正透析患者的肉碱缺乏纠正透析患者的肉碱缺乏2. 显著改善血透患者的症状显著改善血透患者的症状3. 改善血透患者的营养状况改善血透患者的营养状况4. 改善血透患者心功能改善血透患者心功能5. 减少促红素用量，提高疗效，降低副减少促红素用量，提高疗效，降低副 作用发生率作用发生率6. 提高腹透患者的红细胞免疫功能提高腹透患者的红细胞免疫功能肾内科肾内科长征医院长征医院致致 谢谢南京军区南京总医院南京军区南京总医院上海华山医院上海华山医院上海仁济医院上海仁济医院第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院南京市鼓楼医院南京市鼓楼医院常州三维工业技术研究所常州三维工业技术研究所