基本医疗保险政策及医院实务基本医疗保险政策及医院实务 2010-11共四章共四章医保政策及管理概述医保政策及管理概述1医院医保管理体系医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节医保管理重点环节Click to add Title4什么是社会保险 社会保险是以国家为主体，对有工资收入的劳动社会保险是以国家为主体，对有工资收入的劳动者在暂时或者永久丧失劳动能力，或虽有能力而无工者在暂时或者永久丧失劳动能力，或虽有能力而无工作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手段，运用作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手段，运用社会力量给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，社会力量给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，使之能继续达到基本生活水平，从而保证劳动力再生使之能继续达到基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证国内社会安定的一产和扩大再生产的正常运行，保证国内社会安定的一种制度。种制度。社会保险社会保险Web ServiceEnterpriseSolution社社社社会会会会保保保保险险险险主要包含主要包含主要包含主要包含什么是医疗保险什么是医疗保险 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。疗需求保障而建立的社会保险制度。疗需求保障而建立的社会保险制度。疗需求保障而建立的社会保险制度。 我国的社会医疗保险由我国的社会医疗保险由我国的社会医疗保险由我国的社会医疗保险由基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险和和和和大额医大额医大额医大额医疗救助疗救助疗救助疗救助、企业补充医疗保险企业补充医疗保险企业补充医疗保险企业补充医疗保险和和和和个人补充医疗保险个人补充医疗保险个人补充医疗保险个人补充医疗保险三个层次构成。三个层次构成。三个层次构成。三个层次构成。 第一章第一章 医保政策及管理概述医保政策及管理概述二、二、二、二、 一、一、 三三、 五五、 我市基本医疗保险主要制度体系我市基本医疗保险主要制度体系我市基本医疗保险主要制度体系我市基本医疗保险主要制度体系 医疗（生育）保险主要政策文医疗（生育）保险主要政策文医疗（生育）保险主要政策文医疗（生育）保险主要政策文件件件件四四、一、我市医疗保险制度改革的主要历程一、我市医疗保险制度改革的主要历程20032003年年6 6月实施新型农村合作医疗制度月实施新型农村合作医疗制度20072007年年1010月实施城镇居民基本医疗保险制度月实施城镇居民基本医疗保险制度 20092009年年4 4月基本医疗保险城乡一体化发展月基本医疗保险城乡一体化发展320012001年年1111月实施城镇职工基本医疗保险制度月实施城镇职工基本医疗保险制度124 2010年年10月月950万人万人20012001年年1111月月10%参保人数及覆盖率参保人数及覆盖率95%95% 二、我市基本医疗保险主要制度体系“两项基本制度，五项补充制度两项基本制度，五项补充制度” 按照人群划分可以归纳为：按照人群划分可以归纳为： 城乡居民基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度 农民工医疗工伤农民工医疗工伤综合保险办法综合保险办法优抚对象医疗优抚对象医疗保障办法保障办法城乡医疗城乡医疗救助制度救助制度公务员医疗公务员医疗补助制度补助制度学生意外伤害学生意外伤害附加保险制度附加保险制度城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度医保待遇医保待遇 住院待遇住院待遇 普通门急诊待遇普通门急诊待遇门诊特殊病待遇门诊特殊病待遇居民生育补助待遇居民生育补助待遇意外伤害保险待遇意外伤害保险待遇按照待遇享受划分可以归纳成五项按照待遇享受划分可以归纳成五项 药品药品目录目录服务服务目录目录诊疗诊疗目录目录三目三目 定点零定点零售药店售药店定点医定点医疗机构疗机构两定两定一结算一结算医疗保险基金医疗保险基金的支付方式的支付方式按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能人力资源和人力资源和社会保障局社会保障局医疗医疗（生育）保险处（生育）保险处信息中心信息中心经办机构经办机构社会保险基社会保险基金管理中心金管理中心 基金管理中心Web ServiceEnterpriseSolution社会保险基金管理中心养老、医疗养老、医疗工伤、失业工伤、失业生育、稽核生育、稽核5 54 43 321 1 拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划 和改革实施意见并组织实施和改革实施意见并组织实施拟定城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法拟定城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法牵头拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、牵头拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准医疗服务设施的范围和支付标准牵头拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医牵头拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法疗费用结算办法拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施医疗（生育）保险处具体职能医疗（生育）保险处具体职能10109 98 876 6指导医疗保险经办机构工作指导医疗保险经办机构工作牵头负责医疗保险结算争议调处工作和市医疗保险结算牵头负责医疗保险结算争议调处工作和市医疗保险结算争议调处委员会办公室日常工作争议调处委员会办公室日常工作牵头负责医疗保险的诚信督察工作牵头负责医疗保险的诚信督察工作配合有关部门做好市医疗救助工作配合有关部门做好市医疗救助工作参与本市医疗卫生体制和药品流通体制改革工作参与本市医疗卫生体制和药品流通体制改革工作医疗（生育）保险处具体职能医疗（生育）保险处具体职能其他事项其他事项主要负责社会保主要负责社会保险信息系统建设险信息系统建设社会保障卡社会保障卡管理等工作管理等工作 信息中心主要职能信息中心主要职能ProductsDescription of the companys products负责依照国家和本市有关政策，制定负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施各项社会保险经办管理规定并组织实施主要从事养老、医疗、工伤、失业、主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作生育保险基金筹集、支付和管理工作基金管理中心基金管理中心社会保险基金管理中心职能社会保险基金管理中心职能是全市社会保险的经办机构是全市社会保险的经办机构负责负责2121个分中心和医疗保险个分中心和医疗保险结算中心结算中心经办管理经办管理唇齿相依唇齿相依定点医疗机构定点医疗机构医疗保险医疗保险四、医疗保险与定点服务机构的关系四、医疗保险与定点服务机构的关系200921号号2009114号号市政府市政府关于印发天关于印发天津市城乡居民基本医津市城乡居民基本医疗保险规定的通知疗保险规定的通知200120018080号号2001200520056969号号2005200820087373号号2007市政府颁发了市政府颁发了天津市城镇职天津市城镇职工生育保险规定工生育保险规定市政府办公厅转发市政府办公厅转发市劳动和社会保障市劳动和社会保障局拟定的天津市农局拟定的天津市农民工参加医疗工伤民工参加医疗工伤综合保险办法的通综合保险办法的通知知市政府市政府转发市劳动转发市劳动和社会保障局拟定的和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知医疗保险规定的通知五、医疗（生育）保险主要政策五、医疗（生育）保险主要政策文件文件20105号号201067号号市政府办公厅市政府办公厅转发市转发市民政局市人力社保局市民政局市人力社保局市财政局市卫生局关于进财政局市卫生局关于进一步完善城乡医疗救助一步完善城乡医疗救助制度实施意见的通知制度实施意见的通知市政府办公厅市政府办公厅转转发市民政局市人力发市民政局市人力社保局市财政局市社保局市财政局市卫生局拟定的天津卫生局拟定的天津市优抚对象医疗保市优抚对象医疗保障实施办法的通知障实施办法的通知市政府办公厅市政府办公厅转转发市人力社保局拟发市人力社保局拟定的天津市基本医定的天津市基本医疗保险就医诊疗监疗保险就医诊疗监督管理办法的通知督管理办法的通知 共四章共四章医保政策及管理概述医保政策及管理概述1医院医保管理体系医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节医保管理重点环节Click to add Title4院院 长长医保医保办公室办公室主管主管院长院长医保管理小组医保管理小组（或医保员）（或医保员）医保医保协调员协调员医保员医保员医技科室医技科室临床各科临床各科相关科室相关科室传达传达/落实落实/监督监督医保政策要求医保政策要求建立科内自身建立科内自身医保管理规范医保管理规范双向机构管理树图双向机构管理树图第一节：医院医保的组织架构第一节：医院医保的组织架构 789101112123456医保职责医院医保管理部门职责医院医保管理部门职责基本职责：基本职责：1 1、贯彻执行基本医疗保险政策，做好医疗保险费用管理。、贯彻执行基本医疗保险政策，做好医疗保险费用管理。2 2、宣传基本医疗保险政策，为参保人员做好服务。、宣传基本医疗保险政策，为参保人员做好服务。 总协调总协调职工及职工及社保社保领导领导决策决策患者患者社保社保科室科室患者及患者及社保社保患者及患者及社保社保住院窗口住院窗口门诊窗口门诊窗口拒付及指拒付及指标分析、标分析、监控监控住院结算及住院结算及监控监控数据分析数据分析职工医保、职工医保、医师资格医师资格备案备案患者患者社保社保科室科室医医保保科科工工作作模模型型医院医保人员素质医院医保人员素质热爱医保工作主动学习医疗热爱医保工作主动学习医疗保险政策及相关理论知识保险政策及相关理论知识认真为参保患者服务认真为参保患者服务工作中保持高度的责任感工作中保持高度的责任感具有为医保事业发展具有为医保事业发展铺路的远大追求铺路的远大追求医医 保保管管 理理 部部 门门药 剂 科核算办公室设 备 科病 案 室财 务 科门急诊办院办、医风办物 价 办信息中心医 务 处护 理 部大额医疗救助工 伤 处基 金 处区县分中心卫 生 局审计稽核处业务二处医疗保险结算中心油田保险中心商业保险公司外地医疗保险部门医疗保险处医保管理部门的内外部关系医保管理部门的内外部关系7-121160%第二节：医院医保管理与考核第二节：医院医保管理与考核 医保管理制度医保管理制度考核与奖惩措施考核与奖惩措施 规范医疗行为规范医疗行为为患者做好医疗服务为患者做好医疗服务门急诊、门特门急诊、门特管理制度管理制度 住院管理制度住院管理制度 月月季季半年半年年年终考核制度考核制度辅助用药辅助用药制度考核制度考核缺陷考核缺陷考核考核考核第三节第三节 优化医保管理流程优化医保管理流程全文共四章全文共四章医保政策及管理概述医保政策及管理概述1医院医保管理体系医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节医保管理重点环节Click to add Title4 医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。作的重点和难点。 医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。疗活动符合规范要求、健康运行。第一节：医务人员管理第一节：医务人员管理医务人员管理医务人员管理建立专管建立专管员制度员制度强化医保强化医保政策学习政策学习培训培训 建立与临建立与临床的交流床的交流平台平台建立考评建立考评及奖惩制及奖惩制度度医保协调员会议制度医保协调员会议制度每月第一周每月第一周的周三下午的周三下午3 3点点政策、存在的政策、存在的问题、各科医问题、各科医保费用情况等保费用情况等培训学习制度培训学习制度 临床一线临床一线医保管理医保管理人员人员患者宣传患者宣传教育教育搭建平台建立反馈制度搭建平台建立反馈制度临床科室临床科室医保经办医保经办 第二节：医保患者管理与服务第二节：医保患者管理与服务门诊患者门诊患者住院患者住院患者不纳入医疗保险支付范围的情形不纳入医疗保险支付范围的情形 不孕、不育、整形治疗不在医疗保险支付范围。不孕、不育、整形治疗不在医疗保险支付范围。 打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等一切医疗费用不予支付。吸毒等一切医疗费用不予支付。应急预案应急预案网网 络络拒拒 付付患者冲突患者冲突上传信息上传信息患者突发患者突发疾病时疾病时其它突发其它突发事件事件医保科应急预案医保科应急预案全文共四章全文共四章医保政策及管理概述医保政策及管理概述1医院医保管理体系医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节医保管理重点环节Click to add Title4第二节第二节 门诊特殊病管理门诊特殊病管理 第一节：门急诊管理第一节：门急诊管理第三节第三节 住院管理住院管理医院医保各管理环节的重点医院医保各管理环节的重点医院医保各管理环节的重点医院医保各管理环节的重点第四节第四节 非自然疾病核查管理非自然疾病核查管理第五节第五节 生育保险管理生育保险管理非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例如机械暴力，毒物等一些物理和化学因素引起人体损伤而如机械暴力，毒物等一些物理和化学因素引起人体损伤而发生的疾病，亦是特殊情况下的医疗需求。发生的疾病，亦是特殊情况下的医疗需求。非自然疾病核查管理 为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写必须准确、完整，详实记录发生时间、地点、受伤原因、受伤经过及转诊接诊医院处理情况，必要时应提供相应的文字证明，及证明人的真实姓名及联系方式。并及时调查、核实，协助社保稽核部门工作，形成上下联动的管理防线。非自然疾病核查管理注意问题非自然疾病核查管理注意问题院领导重视是做好医保工作的重要前提院领导重视是做好医保工作的重要前提241Planning几点体会几点体会3定岗定责是做好医保工作的重要基础定岗定责是做好医保工作的重要基础临床科室的认可是做好医保工作的重要环节临床科室的认可是做好医保工作的重要环节上级部门的支持是做好医保工作的重要保障上级部门的支持是做好医保工作的重要保障 医保管理人员承担的责任和压力大医保管理人员承担的责任和压力大保保医医患患网页结果 图片图片 视频 博客 新闻普通图片普通图片 壁纸 创意图片 QQ表情全部尺寸全部尺寸 大图 中图 小图 结束语结束语 同志们，回顾过去的几年，是基本医疗保险把我同志们，回顾过去的几年，是基本医疗保险把我们医疗单位和医疗保险管理机构凝聚在一起，我们相们医疗单位和医疗保险管理机构凝聚在一起，我们相互磨合，戮力同心，共同奋斗，经受住了考验，走过互磨合，戮力同心，共同奋斗，经受住了考验，走过了一段不平凡的历程，为我市社会的和谐稳定，做出了一段不平凡的历程，为我市社会的和谐稳定，做出了贡献。了贡献。 今后我们肩上的责任更加重大，任重而道远今后我们肩上的责任更加重大，任重而道远