xxxxxxxxxx 医院压疮高风险患者评估、护理记录单医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号XX年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值1、 精神状况2、 身体状况3、 移动能力4 分清醒或灵活良好完全自主3 分冷漠或淡漠尚好稍受限制需协助偶尔2 分混乱或模糊瘦弱非常受限轮椅活动经常尿失禁1 分麻木或昏迷非常差难以动弹卧床二便失禁评估日期/得分4、 活动能力能走动5、 失禁情况无Norton 评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧 X 发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。3、正确使用预防压疮的用具：气垫床压疮贴其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食， 正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。预防措施宣教及落实记录预防效果未发生压疮发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分 20 分，评估值：14 分轻度危险； 12 分高度危险； 8 分极度危险；分值12 分的患者每天评估 1 次，轻度危险者每 3 天评估 1 次或病情变化时随时评估。评分14 分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“”，填写此表单报护理部。2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。xxxxxx 医院跌倒医院跌倒/ /坠床高风险患者评估、护理记录单坠床高风险患者评估、护理记录单跌倒坠床科室床号XX年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目年龄意识状态感官65 岁烦躁、谵妄嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍借助器械、严重肢体残缺、步行不稳偏瘫、关节僵硬变形肌肉震颤麻痹、肌肉强直晚期妊娠（28 周）乏力、失眠、严重贫血药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明 双眼手术术后 24h 以内。悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。危险因素分值132评估日期/得分既往史有跌倒史、坠床史各 5各 2各 3各 3各 22各 112危险因素身体状况床单位使用气垫床预防措施宣教及落实记录告知患者穿长短合适的裤子，以免绊倒，穿防滑鞋。呼叫器及用物放置患者易取处。使用床挡、约束带、助行器或拐杖。无法下床的患者协助其床上大小便。护理人员严格交接班，告知家属24 小时陪伴。白天将陪人椅拉起折叠，保持通道通畅。将病床及轮椅的制动闸制动。告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项。指导患者跌倒/坠床的紧急自救措施：如出现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。指导患者预防体位性低血压“三部曲”：即平躺30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。预防效果未发生跌倒发生跌倒/坠床：填报不良事件报告单病人家属签字：评估及宣教护士签名护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：备注：1、评分5 分，提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“”填写此表单报护理部。2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。XxxXxx 医院院外带入、院内发生压疮报告单医院院外带入、院内发生压疮报告单科室床号XX年龄性别诊断住院号入院（转入）日期报告日期报告人病人状态昏迷瘫痪肢体麻痹大小便失禁强迫体位石膏固定极度消瘦水肿老年患者发热患者肥胖者使用镇静药物患者营养不良或恶液质高危患者其他：院外（家庭养老院其他医院其他）患者家属签字：科内发生日期：Norton 压疮风险评分：部位枕骨肩胛骨面积分期骶尾椎骨坐骨股骨粗隆足踝跟骨其他压疮来源压疮情况可疑深层组织损伤期， 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色， 或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。期在骨隆突处出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。分 期期皮肤和真皮缺失，出现粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或浅表性溃疡。备注期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，单坏死组织的深度不大明确。可能有潜行和窦道。期全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。创 面红肿渗血渗液 溃烂化脓坏死恶臭窦道焦痂其他：情况科室护理措施翻身气垫床压疮贴压疮膏清创换药其他：审核压疮转归护士长签字：护理部审核签字：日期：治愈好转未愈恶化转归评价时间住院期时间：出院时间：XxxXxx 医院跌倒医院跌倒/ /坠床高风险患儿评估、护理记录单坠床高风险患儿评估、护理记录单科室床号XX年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容危险因素项目年龄既往史危险因素3 个月年龄3 岁3 岁年龄12 岁一年内有跌倒史或坠床史烦躁、谵妄意识状态智力低下嗜睡/浅昏迷自理能力无自理能力部分自理生长发育迟缓生长发育因生长发育异常导致的分不清目标 /方向，无判断力抗癫痫药抗惊厥药镇静安眠药其他依从性差评估总分预防措施在患儿床头悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。呼叫器放置易取处，教会患儿或家属使用呼叫器。及时检查环境及设施是否安全（如床挡功能是否完好）。指导家属使用病床床挡，并确保家属正确使用。需要时协助患儿上、下床，协助患儿入厕。避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。病床调至合适高度，及时将病床及轮椅的制动闸止动。告知患儿及家属服用特殊药物的注意事项。分值212各5222211各12预防措施宣教及落实记录评估日期/得分月 日月 日月 日月 日月 日药物依从性告知家属 24 小时陪伴， 尤其在患儿活动锻炼时， 应有人陪伴。告知患儿及家属勿在不安全的地方玩耍（如窗台、椅子上）。告知患儿走动时穿防滑鞋。护理人员严格交接班。病人家属签字：评估及宣教护士签名护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：备注：1、评分5 分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“”填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24 以内。6、 住院天数的计算：每5 天计 1 分、15 天：计0 分；610 天：计1 分；1115 天：计2 分；1620 天：计3 分；以此类推xxxxxx 医院压疮高风险患者评估标准说明医院压疮高风险患者评估标准说明NortonNorton 评分内容评分内容1、精神状况精神状况指意识状况和定向感。4 4 分分清醒或灵活清醒或灵活对人、事、地定向感非常清楚；对周围事物敏感。良好良好身体状况稳定、营养状况良好、看起来很健康。完全自主完全自主可以随意自由移动、控制四肢。3 3 分分冷漠或淡漠冷漠或淡漠对人、事、地定向感只有 2-3 项清楚；反应迟钝、被动。尚好尚好一般身体状况稳定、看起来健康尚好。2 2 分分混乱或模糊混乱或模糊对人、事、地定向感只有 1-2 项清楚；沟通、对话不适当。瘦弱瘦弱身体状况不稳定、看起来还算健康。1 1 分分麻木或昏迷麻木或昏迷一般没有反应； 嗜睡。2 2、身体情况、身体情况指最近的身体健康状态（营养状况、组织肌肉的完整性）。3 3、移动能力、移动能力指个体可以移动和控制四肢的能力。非常差非常差身体状况、营养状况很危急；急性面容。稍受限制稍受限制非常受限非常受限难以动弹难以动弹可以移动、 控制四肢， 偶尔能轻微的移动肢无人协助的情况下无但需要人稍微协助才体，需要在协助下翻能力移动， 不能翻身。能翻身。身，肢体轻瘫、挛缩。需要协助需要协助需要别人帮助才能行走。或偶尔自己可以走很短的一段距离，大部分时间在轮椅上或床上。偶尔偶尔在过去 24 小时内有1-2 次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。轮椅活动轮椅活动卧床卧床行走能力严重受限，因病情和医嘱限制留不能承受自身的重在床上。力， 只能以轮椅代步。4 4、活动能力、活动能力指个体可行动的程度。能走动能走动可独立走动，包括使用手杖或扶车。5 5、失禁情况、失禁情况指患者控制大小便的能力。无无大小便控制自如或留置尿管，无大小便失禁。经常尿失禁经常尿失禁在过去 24 小时内有3-6 次小便失禁或腹泻情形。二便失禁二便失禁无法控制大小便，且在 24 小时之内发生7-8 次尿失禁。