急性胰腺炎的内科治疗冠县人民医院消化内科绳百龙概念急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶被激活,以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。发病机制(一) 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机制(二)发病机制(三)发病机制(三)明确诊断明确诊断 是确定非手术治疗的首要环节。应与消化道穿孔、阑尾炎穿孔、绞窄性肠梗阻鉴别。辅助检查：1.血淀粉酶:约75%患者在起病612h升高,持续3 5天;尿淀粉酶在起病12 14h升高,持续1 2周。当血淀粉酶3ULN时有诊断意义;检测血淀粉酶准确性高,影响因素少,建议以血淀粉酶为主,尿淀粉酶仅作参考。2.血清脂肪酶:通常于起病后24 72h内升高,持续7 10天, 3ULN有诊断意义,其敏感性、特异性与淀粉酶基本相同。3.B超检查可以明确胆总管和腹水的情况，如无扩张和结石，可行非手术治疗，如果胆总管下段有明确结石嵌顿应尽早手术处理。4.CT作为一种定性诊断的手段，明确胰腺坏死和胰周浸润的部位、范围和程度，动态观察胰腺坏死发展，很快识别和预防并发症，决定是否手术。SAP的病程分期急性反应期：自发至2周，常可有休克；呼吸功能衰竭；肾功能衰竭；脑病等并发症。全身感染期：2周2月，以细菌感染；真菌感染；双重感染为主要临床表现。残余感染期：23个月以后，全身营养不良；残腔引流不畅；窦道经久不愈。非手术治疗适用于诊断明确，无胰腺及胰周感染、无明显胆道梗阻的病人。非手术治疗措施除严密监护下的常规治疗外，特别强调抗休克、补充血容量、抑制胰腺分泌、改善微循环、恢复肠道功能、肠道应用抗生素、利尿、营养支持、积极治疗胰外器官损害和对症治疗。MAP的治疗(一)1.监护:由于目前无法预测哪些患者会发展为SAP,故主张所有患者至少应在入院三天内进行监护,以及早发现SAP。2.液体复苏:由于AP患者血液大量外渗、胰腺周围以及腹膜后液体大量渗出、患者频繁呕吐及禁食等导致有效循环血容量明显减少,因此早期要进行积极而足量的液体复苏,晶体/胶体比例应达到1:12:1,以达到提高胶体渗透压,减少组织间隙液体潴留的目的。早期应以羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐为主,况且后者还有减少血小板聚集、降低血粘度的作用。3.胰腺休息:短期禁饮食、胃肠减压、抑制胰腺分泌及抑酸。因对MAP而言持续胃肠减压无明显疗效而不主张常规应用,虽然有观点认为其可减轻腹胀、减少胃酸分泌、减少胃液从而减少刺激胰腺分泌,但至今尚无令人信服的循证医学支持此观点。生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌,但国外报道尚未最后确认,目前国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。PPI和H2-RA理论上抑制胃液分泌,减少胰液分泌,但尚缺乏循证医学证据支持此观点。4.镇痛:腹痛剧烈者可给予哌替啶,不推荐应用吗啡(可导致奥狄括约肌痉挛)或胆碱能受体拮抗剂(一则不能使腹痛缓解,二则可使腹胀加重及诱发麻痹性肠梗阻)。MAP的治疗(二)6. 预防感染:应注意目前不主张在胆源性胰腺炎之外常规使用抗生素。7.其他:血糖-入院初患者的血糖往往不能反映患者的真实状况,因为既有应激性因素,又有胰腺炎症影响其内分泌功能,随着应激状态的解除、胰腺功能的恢复,其血糖随之下降,故若其非明显升高(譬如12mmol/L),可暂不给予处理;即便给予处理,亦需维持在10mmol/L左右,否则将增加AP的死亡率。脂肪乳-AP患者禁饮食状态下静脉营养是否应用脂肪乳抑制存在争议,因血脂升高即可是AP的病因有可是AP的结果,现多数学者主张在血脂无明显升高的前提下可适量给予。SAP的治疗SAP是手术还是保守治疗？过去观点认为：SAP应尽早手术;60年代 三造瘘 胃 空肠 胆管造瘘 ;70一80年代 切开胰腺包膜减压 引流。现代观点认为：病因不同、病期不同、 选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。早期手术治疗不能终止急性出血坏死性胰腺炎(acutehemorragic necrotic pancreatitis,AHNP) 的病理进程，常促使全身循环及代谢紊乱，且增加了术后胰腺感染、腹腔内出血、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、多脏器功能障碍(mutiple organ disorder syndrome, MODS)等并发症的发生率及病死率。SAP的治疗近年来文献报导SAP早期手术治疗的死亡率是5056%。后期中期中转手术死亡率为11.35.6%。早期SAP应以积极、有效、综合的非手术治疗的重要性已为广大医务人员所共 识。2002年国际胰腺病联合会建议：除非有特定指征，在发病后14天内对坏死性胰腺炎不推荐施行早期手术 。 早期（3-5日）纠正内环境紊乱及减轻胰外器官的损害1抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱2抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介质3改善微循环：4防治急性少尿型肾功能衰竭。5纠正低氧血症：6腹腔灌洗7防治感染8糖皮质激素降低机体炎症反应及改善微循环抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱胰腺坏死、胃肠粘膜受损及肠道细菌移位、心肺肾功能不全的发生，均和低灌注、低血氧有关。病程早期要特别注意防治休克，在最初2472h要稳定循环，血压适中，心率不易过快或过慢，保持足够的尿量(不50ml/h)。根据中心静脉压及尿量调整输液量，预防多器官组织低灌注损害的发生。抗休克、补充血容量补充新鲜血浆及白蛋白既可补充血容量不足、提高血浆胶体渗透压、维持有效血容量，也可纠正低蛋白血症，补充免疫球蛋白，提高机体免疫力，也可提供抗胰酶的活性物质，减轻胰酶对全身脏器的损害。抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介质ARDS、肾功能不全及MODS的发生与激活的胰酶及炎性介质释放有关。禁食、胃肠减压、PPI及H2-RA等可通过抑制分泌减少胰酶及炎性物质的释放。胰高血糖素，能抑制胰液分泌，又能促进降钙素分泌，降钙素也能抑制胰液分泌。生长抑素(善宁;思他宁) 已较广泛应用临床治疗重症胰腺炎，可抑制胰腺分泌、减少胰酶含量、松弛奥狄括约肌、保护胰腺腺泡细胞、刺激肝网状系统、减轻内毒素血症抑制血小板活化因子，减少并发症，促进胰腺恢复。1.乌司他丁：可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、糜蛋白酶的活性，有效改2.善微循环、清除氧自由基及抑制炎症介质的释放，每日10万u静滴。2.加贝酯(Foy)可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、弹力纤维酶等的活性，每日100-300mg溶于5001500液体内滴注。3.CDP-Choline(胞二磷胆碱)或5-FU，可抑制磷脂酶 A2，每日100-500mg静滴。4.新近有报导，甲硝酸萘莫司他（Nafamostate,NM）对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白酶、磷脂酶A2，A2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有强效抑制作用，剂量为100-200mg/日。rhGH治疗SAPrhGH能显著逆转负氮平衡,促进蛋白合成,改善器官功能,纠正AP引起高代谢所导致的机体蛋白净生成率下降和负氮平衡。rhGH和生长抑素联合治疗SAP能减少并发症,降低死亡率,缩短住院天数。剂量812IU/天,肌肉注射,连用7天。改善微循环急性胰腺炎的早期，胰小叶内动脉收缩，毛细血管后小静脉内白细胞壅滞，加以血管通透性增加，使胰腺灌注量进一步减少，故改善微循环对SAP有一定治疗作用。尤其是对急性肺损伤、ARDS、 DIC等并发症的治疗有重要意义。低分子右旋糖酐可减少血小板的凝聚，降低血粘度，同时可提高血浆胶体渗透压。丹参注射液在临床也有一定的作用。前列腺素E1制剂可扩张微血管，改善微循环，抑制TAX2的合成，稳定细胞膜和溶酶体膜，抑制胰腺分泌。改善微循环应用肝素的指征：有全身性、肠道或局部的诱因造成微循环障碍。血小板下降50109/L以上，全血凝固时间小于5min，临床脏器灌注不良的症状：MODS，低血压，乳酸性酸中毒，少尿或急性意识状态改变等。肝素首剂20mg，24h100150mg。防治急性少尿型肾功能衰竭应严密观察尿量，不用利尿剂的条件下，尿量应在1-1.5ml/kg/h。监测肌酐清除率。用多巴胺的情况下，连续3h尿量2周）不能恢复。d、B超及CT检查发现胰腺或胰周坏死组织有气泡。e、腹腔穿刺液培养有细菌或/和真菌生长。则应在B超或CT导引下进行穿刺抽液及局部注射抗生素。 腹腔积液明显，经积极利尿、补充蛋白等治疗效果不明显者，可腹腔穿刺或手术置管引流腹水手术治疗诊断不能明确者，应行手术探查。 在非手术治疗过程中出现胰腺或胰周感染、假性囊肿并发症时，应及时中转手术治疗，假性囊肿破裂出血者应急症手术。有胆道梗阻的患者，发生MODS前就进行手术，目的解除胆道梗阻。方式有：首选经十二指肠镜下行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术。另外还可行胆囊切除术，空肠造瘘术、总胆管切开取石T管引流术。展望SAP急性反应期一旦启动，至今尚未有哪一种单一的特效治疗能阻断其发展，随着对发病机制的不断深入研究和认识，有针对性新的治疗方法为时不会太久。谢谢