-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 分类、抗菌作用机制与耐药机制分类、抗菌作用机制与耐药机制一、分类一、分类1.青霉素类：青霉素类：5类类2.头孢菌素类：头孢菌素类：4类类3.其它其它 -内酰胺类内酰胺类 碳青酶烯类、头霉素、氧头孢烯类、碳青酶烯类、头霉素、氧头孢烯类、 单环单环 -内酰胺类内酰胺类4. -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂5. -内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂二二. .青霉素与头孢菌素的结构青霉素与头孢菌素的结构青霉素类的基本结构青霉素类的基本结构 为为6-6-氨基青酶烷酸氨基青酶烷酸头孢菌素的基本结构头孢菌素的基本结构 为为7-7-氨基头孢烷酸氨基头孢烷酸三三.青霉素与头孢菌素的交叉过敏青霉素与头孢菌素的交叉过敏完全完全交叉过敏交叉过敏 头孢菌素类头孢菌素类 部分交叉过敏交叉过敏部分部分交叉过敏交叉过敏天然青霉素天然青霉素半合成青霉素半合成青霉素第一节第一节 青霉素类青霉素类一、天然青霉素类一、天然青霉素类 青霉素青霉素G（PG）抗菌谱：抗菌谱： G球菌：溶血链球菌，草绿色链球菌球菌：溶血链球菌，草绿色链球菌 肺炎双球菌肺炎双球菌 杆菌：白喉杆菌，破伤风杆菌杆菌：白喉杆菌，破伤风杆菌 产气夹膜杆菌，炭疽杆菌产气夹膜杆菌，炭疽杆菌 G球菌：脑膜炎球菌，淋球菌：球菌：脑膜炎球菌，淋球菌： 杆菌：百日咳杆菌：百日咳 其他：其他：螺旋体、放线菌螺旋体、放线菌 耐药性耐药性：1.金葡菌：金葡菌：90 2.淋球菌：多见淋球菌：多见首选首选：溶血链球菌：溶血链球菌A组组 、B组感染草组感染草 绿色链绿色链球菌心内膜炎、敏感的葡萄球菌感染、流脑、球菌心内膜炎、敏感的葡萄球菌感染、流脑、梅毒、钩瑞螺旋体病，回归热梅毒、钩瑞螺旋体病，回归热常用常用：大叶性肺炎、破伤风，白喉（与抗毒素：大叶性肺炎、破伤风，白喉（与抗毒素合用）钩端螺旋体、梅毒合用）钩端螺旋体、梅毒适应症适应症体内过程体内过程1.po：无效无效2.im：吸收快而完全，吸收快而完全，30 min达血药浓度峰值，达血药浓度峰值，t1/2 0.5 h3.主要分布于主要分布于细胞外液、关节腔、浆膜腔、间质细胞外液、关节腔、浆膜腔、间质液、胎盘、肝、肾、肺、横纹肌、中耳液液、胎盘、肝、肾、肺、横纹肌、中耳液3.脂溶性低，进入细胞内、房水、脑脊液较少脂溶性低，进入细胞内、房水、脑脊液较少。以原形从肾小管分泌以原形从肾小管分泌（90）及肾小球滤过）及肾小球滤过（10）而消除）而消除4.长效制剂长效制剂：缓慢吸收，作用持久：缓慢吸收，作用持久 普鲁卡因青霉素：普鲁卡因青霉素：40万万U，维持维持 24 h； 苄星青霉素，苄星青霉素，120万万U，维持维持15天天不良反应不良反应1.过敏过敏 过敏原过敏原：青霉噻唑蛋白、青霉烯酸降解产物；：青霉噻唑蛋白、青霉烯酸降解产物； 6APA高分子聚合物高分子聚合物 表现：表现： 轻轻：皮疹药热，血管神经性水肿：皮疹药热，血管神经性水肿 重重：过敏性休克。发生率：过敏性休克。发生率1/6万万 死亡率死亡率102 2. .赫氏反应赫氏反应赫氏反应赫氏反应3. 3.其他其他其他其他：疼痛、硬结、鞘内注：疼痛、硬结、鞘内注：疼痛、硬结、鞘内注：疼痛、硬结、鞘内注 射引起神经症状射引起神经症状射引起神经症状射引起神经症状过敏性休克的预防过敏性休克的预防1.询问过敏史；阳性禁用询问过敏史；阳性禁用2.皮试皮试3.注射后观察注射后观察30 min4.准备抢救药品及器材准备抢救药品及器材 治疗治疗： 首选首选： 0.1%肾上腺素肾上腺素0.51 ml im皮试要点皮试要点 1. 1.即使同一药厂生产，更改批号后需要重新皮即使同一药厂生产，更改批号后需要重新皮即使同一药厂生产，更改批号后需要重新皮即使同一药厂生产，更改批号后需要重新皮 试试试试 2. 2.停药停药停药停药3 3天后应该重新皮试天后应该重新皮试天后应该重新皮试天后应该重新皮试 3. 3.不同药厂生产，应该重新皮试不同药厂生产，应该重新皮试不同药厂生产，应该重新皮试不同药厂生产，应该重新皮试 4. 4.空腹时注射青霉素应该注意低空腹时注射青霉素应该注意低空腹时注射青霉素应该注意低空腹时注射青霉素应该注意低 血糖反应血糖反应血糖反应血糖反应1.有机酸如丙磺舒、水杨酸等增加有机酸如丙磺舒、水杨酸等增加 -LAs作用作用2.禁与氨基苷类混合静注禁与氨基苷类混合静注3.不宜与快速抑菌剂合用不宜与快速抑菌剂合用4.禁与氨基酸类配伍禁与氨基酸类配伍药物相互作用药物相互作用二 半合成青霉素1.耐酸青霉素耐酸青霉素 青霉素青霉素V(耐酸，口服耐酸，口服 吸收好吸收好)2.耐酶青霉素耐酶青霉素 双氯西林双氯西林(dicloxacillin) 氟氯西林氟氯西林(flucloxacillin) 氯唑西林氯唑西林(cloxacillin) 苯唑西林苯唑西林(oxacillin)苯唑西林苯唑西林(oxacillin) 特点特点： （1）耐酶）耐酶 （2）耐酸）耐酸 （3）对）对G杆菌无效杆菌无效 适应症适应症：耐药金葡菌感染：耐药金葡菌感染3.广谱青霉素广谱青霉素阿莫西林、氨苄西林等阿莫西林、氨苄西林等特点特点：（：（1）广谱）广谱 （2）耐酸但不耐酶）耐酸但不耐酶适应症适应症：主要用于主要用于G杆菌感染（绿脓杆菌除外），严重者应杆菌感染（绿脓杆菌除外），严重者应与氨基甙类合用（对伤寒、副伤寒疗效与氯霉素相与氨基甙类合用（对伤寒、副伤寒疗效与氯霉素相似，复发少）似，复发少）注意注意：耐氨苄西林的大肠杆菌达：耐氨苄西林的大肠杆菌达604.4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素哌拉西林哌拉西林(piperacillin)阿洛西林阿洛西林(azlocillin)、芙苄西林芙苄西林(furbenicillin)羧苄西林羧苄西林(carbenicillin) 特点特点： （1）广谱）广谱 （2）对铜绿假单胞菌有效）对铜绿假单胞菌有效 （3）不耐酸）不耐酸 （4）不耐酶）不耐酶1铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染2严重严重G菌感染菌感染适应症适应症5.5.抗革兰阴性杆菌广谱青霉素抗革兰阴性杆菌广谱青霉素美西林美西林(mecillinam)替莫西林替莫西林(temocillin)匹美西林匹美西林(pivmecillinam)、 特点：特点：（1）对革兰阴性杆菌作用）对革兰阴性杆菌作用 强，对革兰阳性强，对革兰阳性菌作用弱菌作用弱（2）对铜绿假单胞菌无效）对铜绿假单胞菌无效第二节第二节 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素(cephalosporins)第一代：第一代：头孢噻吩头孢噻吩 cefalothin 头孢唑啉头孢唑啉 cefazolin 头孢氨苄头孢氨苄 cefalexin 头孢拉定头孢拉定 cefradin 等等第二代：第二代：头孢呋辛头孢呋辛 cefuroxime 头孢孟多头孢孟多 cefamandole 头孢克洛头孢克洛 cefaclor 头孢丙烯头孢丙烯 cefprozil 等等 第三代：第三代：头孢噻肟头孢噻肟 cefotaxime 头孢曲松头孢曲松 ceftriaxone 头孢他定头孢他定 ceftazidime 头孢哌酮头孢哌酮 cefoperazone 第四代：第四代：头孢匹罗头孢匹罗 cefpirome 头孢头孢 吡肟吡肟 cefepime 头孢利定头孢利定 cefolidin 头孢噻利头孢噻利 cefoselis 不良反应不良反应1.过敏过敏：偶见过敏性休克：偶见过敏性休克，510与青霉与青霉素有交叉过敏反应素有交叉过敏反应2.肾毒性肾毒性：头孢噻啶、头孢噻吩、头孢氨苄：头孢噻啶、头孢噻吩、头孢氨苄在大剂量时可能损害近曲小管在大剂量时可能损害近曲小管3.静脉炎静脉炎：iv时发生时发生各代头孢菌素的特点各代头孢菌素的特点第一代头孢菌素第一代头孢菌素 1. 体内过程体内过程：组织穿透力差，脑脊液浓度低：组织穿透力差，脑脊液浓度低 2. 抗菌谱抗菌谱：对：对G（含耐药金葡菌）作用强（含耐药金葡菌）作用强 24 代头孢菌素代头孢菌素, 对对G-作用弱作用弱, 对铜绿假单对铜绿假单 胞菌、厌氧菌无效胞菌、厌氧菌无效 3. 酶稳定性酶稳定性：对青霉素酶稳定，但对：对青霉素酶稳定，但对 -内酰胺酶内酰胺酶 稳定性稳定性 24代代头孢头孢 4. 不良反应不良反应：有肾毒性：有肾毒性第二代头孢菌素第二代头孢菌素 1. 抗菌谱抗菌谱 G+菌：作用与第一代相仿或稍逊；菌：作用与第一代相仿或稍逊； G-菌：比第一代强；菌：比第一代强； 铜绿假单胞菌：无效铜绿假单胞菌：无效 厌氧菌：部分药物有效厌氧菌：部分药物有效 2. 对多种对多种 _内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 3. 肾毒性较第一代降低肾毒性较第一代降低 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 1. 分布广，组织穿透力分布广，组织穿透力强强，有一定量渗入脑脊液；，有一定量渗入脑脊液； t1/2延长延长 2. G+菌菌：作用不及第一代和第二代：作用不及第一代和第二代 G-菌菌：强于第一代和第二代：强于第一代和第二代 铜绿假单胞菌及厌氧菌：有较铜绿假单胞菌及厌氧菌：有较强强作用作用 3.对多种对多种 _内酰胺酶高度内酰胺酶高度稳定稳定 4. 对肾脏基本对肾脏基本无毒性无毒性 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 1. 对对G+及及G-作用均很强作用均很强 2. 对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 3. 无肾脏毒性无肾脏毒性 第第第第1 1代代代代：耐药金葡菌感染，口服用于轻中度：耐药金葡菌感染，口服用于轻中度：耐药金葡菌感染，口服用于轻中度：耐药金葡菌感染，口服用于轻中度 呼吸呼吸呼吸呼吸道，尿路感染道，尿路感染道，尿路感染道，尿路感染第第第第2 2代代代代：GG- -杆菌感染，败血症等杆菌感染，败血症等杆菌感染，败血症等杆菌感染，败血症等第第第第3 3代代代代：新生儿脑膜炎，肠杆菌所致脑膜炎，：新生儿脑膜炎，肠杆菌所致脑膜炎，：新生儿脑膜炎，肠杆菌所致脑膜炎，：新生儿脑膜炎，肠杆菌所致脑膜炎，GG+ +/ / GG- -菌所致败血症，脑膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路菌所致败血症，脑膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路菌所致败血症，脑膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路菌所致败血症，脑膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路感染等严重感染。感染等严重感染。感染等严重感染。感染等严重感染。第第第第4 4代代代代：治疗对第：治疗对第：治疗对第：治疗对第3 3代耐药的细菌感染代耐药的细菌感染代耐药的细菌感染代耐药的细菌感染头孢菌素类应用头孢菌素类应用注射用头孢菌素的比较注射用头孢菌素的比较第三节第三节 非典型非典型内酰胺类内酰胺类化学结构化学结构 -内酰胺环内酰胺环 杂环杂环 药物分类：药物分类： （一）头霉素类（一）头霉素类 （二）碳青霉烯类（二）碳青霉烯类 （三）氧头孢烯类（三）氧头孢烯类 （四）单环（四）单环 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 （五）（五） -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类(硫霉素类硫霉素类)亚胺培南（亚胺培南（imipenem）复方制剂：泰宁（复方制剂：泰宁（Tienam）特点：特点：1.抗菌谱广，作用强：多数抗菌谱广，作用强：多数G、G的需氧菌、的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌2.对厌氧菌是对厌氧菌是-内酰胺类中作用最强者内酰胺类中作用最强者 3.耐药性少：与其他药无交叉耐药性耐药性少：与其他药无交叉耐药性4.易被肾脱氢肽酶降解，需与此酶的特异性抑易被肾脱氢肽酶降解，需与此酶的特异性抑制剂西司他丁合用制剂西司他丁合用5.不良反应轻不良反应轻单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 氨曲南氨曲南（Azthreonam） 1、对、对G-杆菌高敏，杆菌高敏， G+球菌、厌氧菌耐药，为窄谱球菌、厌氧菌耐药，为窄谱 杀菌剂杀菌剂 2、对、对G-杆菌产生的杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 3、用于、用于G-需氧菌所致感染需氧菌所致感染 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦作用：作用：1.本身无明显抗菌作用，但能抑制本身无明显抗菌作用，但能抑制-内酰胺酶，内酰胺酶，2.与与-内酰胺类合用可增强后者的疗效内酰胺类合用可增强后者的疗效