压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义一、压疮的定义压疮也叫褥疮,是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死;二、压疮的影响因素二、压疮的影响因素1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等;2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等;3、 诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等,;三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房女性、生殖器男性、膝部、足趾4 坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法四、压疮的检查方法一视查看皮肤颜色和完整性及渗出液二触触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围三量测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度： 与头同一方向的距离为长,水平方向为宽,用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度,长 cm宽 cm面积 cm2四断判断临床表现进行压疮分期五录认真做好压疮记录五、压疮的分期和临床表现五、压疮的分期和临床表现一怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏 ,局部皮肤完整但可出现颜色改变 ,如紫色或褐红色,或导致充血的水泡,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷;二淤血红润期压疮期： 在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑,但皮肤,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同;局部有红、肿、痛、麻木感;三炎性浸润期压疮期：局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡;四浅度溃疡期压疮期：全层伤口失去全层皮肤组织 ,除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织,有坏死的组织脱落,但坏死组织的深度不太明确 ,可能有潜行和窦道 ,浅表溃疡,有黄色渗液,感染时有脓液、疼痛;五坏死溃疡期压疮期： 全层伤口失去全层皮肤组织,伴骨头、肌腱和肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落、焦痂,有潜行、窦道,感染向周边、深部,可深达肌层,骨面,坏死组织发黑,有臭味,严重可致败血症、脓血症;六、压疮的治疗及护理措施六、压疮的治疗及护理措施一期压疮一期压疮1加强防范措施,定期温水擦浴,正确使用预防压疮的用具,防止再次受压,使之不再继续发展;2增加翻身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环;3加强营养的摄入,与增强机体的抵抗力;加强交接班;二期压疮二期压疮123同上;4保护受损皮肤避免破溃,小水疱可包扎,以减少摩擦,促进水疱自行吸收;5 大水疱直径在5mm 可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,涂溃疡粉,用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖;6 伤口有感染时,由主管医生决定治疗的方式,护理人员协作及评估;三期压疮：三期压疮：123456同上;7尽量保持局部清洁、干燥,减少渗出,与外科换药方式进行换药处理;8 对坏死组织可用去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创,并结合外科清创,创面新鲜后处理同级压疮;四期压疮：四期压疮：12345678同上;9 对于大面积压疮或久治不愈者考虑手术清除坏死组织,行皮瓣移植,以促使伤口愈合;10予与病人心理支持,减轻疼痛及心理支持;七、压疮的预防七、压疮的预防1、床铺要松软平整,尽可能地经常改换卧床患者的体位,帮助患者翻身,一般每 23 小时翻身一次,必要时每 1 小时翻身一次,最长不超过 4 小时;翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤;2、 经常检查患者骨骼突出处以及受压部位,定期按摩全背或受压处,按摩时自上而下,压力由轻到重,再由重到轻,切勿擦伤皮肤;3、受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等 ;大小便失禁的患者要及时更换其尿垫,注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁;4、对使用夹板或者其他矫形器械的患者,应加上松软的衬垫,观察患者的反应,随时调节夹板或器械松紧;5、卧床患者不可使用掉瓷的便盆;使用便盆时应协助病人抬高臀部,防止局部皮肤擦伤,同时臀部与便器间应垫软纸、 海绵或海绵垫;6、鼓励病人进食,保证充足的营养;饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量,并选择容易消化的食物;注意每日摄入适量的水果和蔬菜;7、平时注意多活动身体;有活动能力的老人,不要睡卧过多；不能单独行动者,应在他人帮助下适度活动； 因病卧床者,一旦病情许可,应尽早离床;8、 要经常用温水洗浴、 擦背,保持患者皮肤清洁,促进血液循环;