骨 性 关 节 炎 1学习交流PPT概述 骨性关节炎（骨性关节炎（osteoarthritisosteoarthritis，OAOA）是一种）是一种以滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点以滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病。的软骨丧失所致疾病。 2学习交流PPT骨性关节炎的术语是在骨性关节炎的术语是在1890 1890 年由年由Garrod Garrod 首先提出。首先提出。1909 1909 年年Nichols Nichols 和和Richardson Richardson 提出了退提出了退行性关节病行性关节病(Degenerat ive joint (Degenerat ive joint disease) disease) 的概念的概念。3学习交流PPT正常骨关节正常骨关节骨关节炎骨关节炎磨损的关节软骨磨损的关节软骨骨与骨直接摩擦骨与骨直接摩擦，形成疼痛与炎症形成疼痛与炎症骨关节炎示意图骨关节炎示意图: :4学习交流PPT流行病学调查初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为为15%15%，4040岁人群的患病率为岁人群的患病率为10%-17%10%-17%， 6060岁以上则达岁以上则达50%50%。而在。而在7575岁以上人群中，岁以上人群中，80%80%患有骨性关节炎患有骨性关节炎。5学习交流PPT病因骨内高压的影响骨内高压的影响自由基的影响自由基的影响：包括不成对电子的分子、原子、：包括不成对电子的分子、原子、原子团和离子原子团和离子微量元素不足微量元素不足：ZnZn、FeFe、M nM n细胞因子的影响细胞因子的影响：ILIL、TNFTNF免疫学异常免疫学异常：IIII型胶原酶、金属蛋白酶型胶原酶、金属蛋白酶蛋白酶的影响蛋白酶的影响负荷传导紊乱的影响负荷传导紊乱的影响激素的影响激素的影响：现睾丸酮：现睾丸酮6学习交流PPT病理特征各种致病因各种致病因素素关节软骨变性、软关节软骨变性、软化化软骨下骨质改软骨下骨质改变变,骨板层骨质骨板层骨质硬化硬化骨赘形成骨赘形成、关节滑膜炎、关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙关节囊挛缩、关节间隙狭窄、关节功能障碍狭窄、关节功能障碍7学习交流PPT病理生理学组织蛋白酶激活组织蛋白酶激活IL-1IL-1释放释放炎症炎症症状症状前列腺素前列腺素合成增加合成增加骨关节骨关节炎恶化炎恶化软骨细胞软骨细胞坏死脱落坏死脱落蛋白聚糖分解增多、蛋白聚糖分解增多、胶原破坏胶原破坏关节软关节软骨破坏骨破坏蛋白聚糖不足蛋白聚糖不足8学习交流PPT正常关节及关节软骨软骨下骨关节软骨滑膜关节囊9学习交流PPT关节软骨的组成10学习交流PPTOA关节改变（早期退行性变）关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄11学习交流PPTOA关节改变（进展期退行性变）关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄软骨下骨硬化明显纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，关节软骨变薄反应性滑膜炎骨赘软骨缺失，关节间隙变窄12学习交流PPTOA关节改变（终末期退行性变）软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化关节囊纤维化关节软骨缺失（骨面暴露）13学习交流PPT临床表现 症状和体征症状和体征关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节肿胀关节肿胀晨僵晨僵 关节摩擦音关节摩擦音 14学习交流PPT手骨性关节炎表现:远远端端指指间间关关节节受受累累最最为为常常见见赫伯登（赫伯登（HeberdenHeberden）结节）结节布夏尔（布夏尔（BouchardBouchard）结节）结节伴伴有有结结节节局局部部的的轻轻度度红红肿肿、疼痛和压痛。疼痛和压痛。15学习交流PPT膝骨性关节炎危险因素：肥胖、膝外伤和半月板切除危险因素：肥胖、膝外伤和半月板切除主主要要表表现现为为膝膝关关节节疼疼痛痛，活活动动后后加加重重，休休息息后后缓缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。16学习交流PPT显示内侧间隙显示内侧间隙狭窄，胫骨骨狭窄，胫骨骨刺形成，胫骨刺形成，胫骨骨髁，骨硬化，骨髁，骨硬化， 红色所示，蓝红色所示，蓝色点示为骨密色点示为骨密度减低区。度减低区。膝关节负重正片示意图膝关节负重正片示意图: :17学习交流PPT左膝关节侧位示髌股关节间隙狭窄，软骨下硬化，髌骨后上下缘骨增生，髌上囊棉团状钙状 18学习交流PPT髋骨性关节炎表现:局部间断性钝痛局部间断性钝痛随病情发展可成持续性疼痛随病情发展可成持续性疼痛部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部臀部运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。外旋和伸展受限。19学习交流PPT右髋关节狭窄、软骨下硬化及边缘骨增生，以关节上间隙为著，股骨颈骨皮质增厚，形成支撑骨质增生（箭头）20学习交流PPT脊柱骨性关节炎表现:颈椎受累比较常见颈椎受累比较常见局部的疼痛和僵硬感局部的疼痛和僵硬感局局部部血血管管和和神神经经受受压压出出现现相相应应的的放放射射痛痛和和神神经经症症状状椎椎- -基底动脉受压引起脑供血不足的症状基底动脉受压引起脑供血不足的症状椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。21学习交流PPT腰椎间隙狭窄，内有线状透亮影，终板硬化，边缘骨增生。腰3前上缘出现牵引骨刺（黑箭头），腰2-3椎体后缘可见台阶征象（白箭头），提示有节段性不稳02.1.122学习交流PPT特殊类型的骨性关节炎原发性全身性骨关节炎原发性全身性骨关节炎侵蚀性炎症性骨关节炎侵蚀性炎症性骨关节炎弥漫性特发性骨质增生症弥漫性特发性骨质增生症23学习交流PPT弥漫性特发性骨质增生症（DISH）好发于中老年男性好发于中老年男性病病变变累累及及整整个个脊脊柱柱，呈呈弥弥漫漫性性骨骨质质增增生生，脊脊柱柱韧韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生X X线线片片可可见见特特征征性性椎椎体体前前纵纵及及后后纵纵韧韧带带的的钙钙化化，以以下下胸胸段段为为著著，一一般般连连续续4 4个个或或4 4个个椎椎体体以以上上，可可伴广泛骨质增生伴广泛骨质增生24学习交流PPT颈2-5椎体前缘骨肥厚增生硬化（大箭头），颈2-4椎体后缘旁出现条状后纵韧带骨化影（小箭头）25学习交流PPT4、实验室检查血血常常规规蛋蛋白白电电泳泳免免疫疫复复合合物物血血清清补补体体C C- -反反应应蛋蛋白白血血沉沉类类风风湿湿因因子子抗抗核核抗抗体体26学习交流PPTX线检查X X线特点线特点非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和囊性变软骨下骨硬化和囊性变关节边缘的骨质增生和骨赘形成关节边缘的骨质增生和骨赘形成关节内游离体关节内游离体关节变形及半脱位关节变形及半脱位27学习交流PPTKellgren-Lawrence 放射学诊断标准，分为五级：0 0级：正常级：正常级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变化性改变级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。性病变及明显畸形。28学习交流PPT其它检查CTCT检检查查：对对椎椎间间盘盘突突出出，后后纵纵韧韧带带增增厚厚钙钙化化等等有有诊断意义。诊断意义。MRIMRI检检查查：能能清清晰晰显显示示早早期期软软骨骨、半半月月板板等等关关节节结构的病变，有利于早期诊断。结构的病变，有利于早期诊断。关关节节镜镜检检查查：更更加加直直观观，并并可可取取活活组组织织检检查查和和同同时施以治疗。时施以治疗。29学习交流PPT诊断标准 根据患者的临床表根据患者的临床表现、体征和影像学现、体征和影像学等辅助检查，骨性等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不关节炎的诊断并不困难。目前，国内困难。目前，国内多采用美国风湿病多采用美国风湿病学会学会19951995年的诊断年的诊断标准标准。 30学习交流PPT手骨性关节炎的分类标准（临床标准） 1 1近近1 1个个月月大大多多数数时时间间有手痛，发酸，发僵有手痛，发酸，发僵2 21010个个指指间间关关节节中中，骨骨性膨大关节性膨大关节2 2个个3 3掌指关节肿胀掌指关节肿胀2 2个个4 4远远端端指指间间关关节节骨骨性性膨膨大大22个个5 51010个个指指间间关关节节中中，畸畸形关节形关节1 1个个满满 足足 1+2+3+41+2+3+4条条 或或1+2+3+51+2+3+5条条可可诊诊断断手手骨性关节炎骨性关节炎注注：1010个个指指间间关关节节为为双双侧侧第第二二、三三远远端端及及近近端端指指间间关关节节，双侧第一腕掌关节双侧第一腕掌关节 31学习交流PPT 膝骨性关节炎分类标准 （临床标准） 1 1近近1 1个月大多数时间有膝痛个月大多数时间有膝痛2 2有骨摩擦音有骨摩擦音3 3晨僵晨僵30min30min4 4年龄年龄3838岁岁5 5有骨性膨大有骨性膨大满足满足1+2+3+41+2+3+4条，或条，或1+2+51+2+5条或条或1+4+51+4+5条者可诊断膝骨性关条者可诊断膝骨性关节炎节炎32学习交流PPT 膝骨性关节炎分类标准 （临床+放射学标准 ） 1 1近近1 1个月大多数时间有膝痛个月大多数时间有膝痛2 2X X线片示骨赘形成线片示骨赘形成3 3关节液检查符合骨性关节炎关节液检查符合骨性关节炎4 4年龄年龄4040岁岁5 5晨僵晨僵30min30min6 6有骨摩擦音有骨摩擦音满足满足1+21+2条或条或1+3+5+61+3+5+6条，或条，或1+4+5+61+4+5+6条者可诊断膝骨性关条者可诊断膝骨性关节炎节炎33学习交流PPT髋骨性关节炎分类标准 （临床标准 ） 1 1个月里大多数日子髋关节痛个月里大多数日子髋关节痛髋关节内旋髋关节内旋1515髋关节内旋髋关节内旋15154545/ /未查，髋屈曲未查，髋屈曲115115晨僵晨僵6060分钟分钟年龄年龄5050岁岁存存在在1+2+41+2+4，或或1+2+51+2+5，或或1+3+6+71+3+6+7，即即可可诊诊断断髋髋骨骨性性关关节节炎炎34学习交流PPT髋骨性关节炎分类标准 （临床+放射学标准 ） 1 1近近1 1个月大多数时间髋痛个月大多数时间髋痛2 2血沉血沉20mm/h20mm/h3 3X X线片有骨赘形成线片有骨赘形成4 4X X线片髋关节间隙狭窄线片髋关节间隙狭窄满足满足1+2+31+2+3条或条或1+2+41+2+4条或条或1+3+41+3+4条者可诊断髋骨性关节炎条者可诊断髋骨性关节炎35学习交流PPT鉴别诊断 类风湿性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病关节炎银屑病关节炎假性痛风假性痛风髋关节结核髋关节结核股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死36学习交流PPT治疗 治疗目的治疗目的: :减减轻轻疼疼痛痛和和炎炎性性症症状状改善关节功能改善关节功能促进关节修复促进关节修复提高生活质量提高生活质量37学习交流PPT治疗方法:一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗组织工程组织工程38学习交流PPT1、一般治疗患者的教育患者的教育健康饮食健康饮食控控制制体体重重, ,减减轻轻关关节节负负荷荷，保保护护关关节功能节功能适当锻炼适当锻炼保暖保暖 39学习交流PPT40学习交流PPT2、药物治疗（1 1）控制症状的药物）控制症状的药物非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs） : : 布洛芬布洛芬 、双氯芬酸、双氯芬酸 、塞来、塞来昔布、罗非昔布昔布、罗非昔布 其它止痛剂其它止痛剂 如曲马多如曲马多 局部治疗：包括局部局部治疗：包括局部外用外用NSAIDsNSAIDs药物及关药物及关节腔内注射治疗节腔内注射治疗 41学习交流PPT（2 2）改善病情药物及软骨保护剂）改善病情药物及软骨保护剂此此类类药药物物具具有有降降低低基基质质金金属属蛋蛋白白酶酶、胶胶原原酶酶等等的的活性作用活性作用包包括括硫硫酸酸氨氨基基葡葡萄萄糖糖、葡葡糖糖胺胺聚聚糖糖、S-S-腺腺苷苷蛋蛋氨氨酸及多西环素等。酸及多西环素等。 42学习交流PPT美国风湿病学会（American College of Rheumatology ACR）ACR骨关节炎治疗指南：COX-2特异性抑制剂是治疗OA、RA中、重度疼痛的首选药物ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 43, No. 9, September 2000, pp 19051915 2000, American College of Rheumatology1.1.口服药物对乙酰氨基酚特异性COX2抑制剂传统NSAIDs 米索前列醇或质子泵抑制剂非乙酰水杨酸药物其他单纯镇痛剂曲马多吗啡类药物2.2.关节腔内给药皮质激素透明质酸3.3.外用药辣椒素甲基水杨酸盐43学习交流PPT3、外科治疗关节镜手术关节镜手术骨赘切除术骨赘切除术 关节清理术关节清理术截骨术截骨术关节融合术关节融合术关节成型术关节成型术人工关节置换术人工关节置换术软骨、软骨膜或骨膜移植软骨、软骨膜或骨膜移植44学习交流PPT关节镜手术优点:其创伤小其创伤小可重复可重复不影响日后关节置换不影响日后关节置换45学习交流PPT关节镜手术方式灌洗术灌洗术清理术清理术钻孔术钻孔术46学习交流PPT关节镜下关节炎分级：I I级：软骨软化水肿或出现表面泡状结构级：软骨软化水肿或出现表面泡状结构IIII级：软骨变薄出现轻、中度纤维化级：软骨变薄出现轻、中度纤维化IIIIII级：软骨重度纤维化，呈现蟹肉样改变级：软骨重度纤维化，呈现蟹肉样改变IVIV级：软骨全层缺损、软骨下骨质裸露级：软骨全层缺损、软骨下骨质裸露47学习交流PPTII级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化关节镜所见：软骨纤维化48学习交流PPTII级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化关节镜所见：软骨纤维化49学习交流PPTIII级骨关节炎软骨损伤关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变50学习交流PPTIV级骨关节炎软骨损伤关节镜所见关节镜所见: :髌骨软骨下骨质裸露髌骨软骨下骨质裸露51学习交流PPT髋骨性关节炎的手术治疗髋臼骨赘切除术髋臼骨赘切除术髋臼囊性变的治疗髋臼囊性变的治疗股骨近端截骨术股骨近端截骨术AOAO加压钢板截骨术加压钢板截骨术髋关节松解术髋关节松解术髋关节截骨融合术髋关节截骨融合术人工股骨头置换术人工股骨头置换术人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术股骨头表面置换术股骨头表面置换术52学习交流PPT股骨近端截骨术手手术术适适应应证证：股股骨骨头头没没有有塌塌陷陷，股股骨骨头头上上保保留留有有一一定定的的软软骨骨，髋髋关关节节保保留留有有90900 0的的屈屈曲曲活动范围。活动范围。53学习交流PPT股骨近端内翻旋转截骨术54学习交流PPT人工全髋关节置换术全全 髋髋 关关 节节 置置 换换 术术 手手 术术 适适 应应 证证 ： 19941994年年美美国国国国立立健健康康研研究究所所（NIHNIH）在在针针对对全全髋髋关关节节置置换换的的共共识识声声明明中中指指出出：“全全髋髋关关节节置置换换术术（TRHTRH）适适用用于于几几乎乎所所有有患患髋髋关关节节疾疾病病而而引引起起慢慢性性不不适适和和显显著著功功能能障障碍碍的的病病人人。”骨骨性性关关节节炎炎是是其其最最常见适应证常见适应证55学习交流PPT全髋关节置换术的禁忌证 （1 1）绝绝对对禁禁忌忌证证：包包括括髋髋关关节节或或其其他他任任何何部部位位的的活活动动性性感感染染以以及及任任何何显显著著增增加加后后遗遗症症发发生生危险或死亡率的不稳定性疾病。危险或死亡率的不稳定性疾病。 （2 2）相相对对禁禁忌忌证证：包包括括快快速速破破坏坏骨骨质质的的任任何何病病变变、神神经经营营养养性性关关节节炎炎、外外展展肌肌力力阙阙如如或或相相对功能不足以及快速进行性神经性疾病。对功能不足以及快速进行性神经性疾病。56学习交流PPT全髋关节置换术术前、术后X线片57学习交流PPT人工股骨头表面置换19271927年年英英国国医医生生Ernest Ernest Hey-GrovesHey-Groves发发明明了了象象牙牙髋（髋（the ivory hipthe ivory hip），获得成功。），获得成功。19601960年年Maurice Maurice MullerMuller和和他他的的同同事事研研制制生生物物型型钴钴铬合金表面置换假体，使表面置换得到了发展。铬合金表面置换假体，使表面置换得到了发展。19911991年年受受到到聚聚乙乙烯烯人人工工全全髋髋关关节节的的启启发发，确确立立现现代表面置换假体。代表面置换假体。58学习交流PPT 20世世纪纪60年年代代的的表表面面置置换换假假体体59学习交流PPT 现代的表面置换假体60学习交流PPT人工股骨头表面置换的优点具有技术操作简单、具有技术操作简单、 股骨头骨质切除少、不需股骨头骨质切除少、不需要截骨、软组织损伤小、术后可早期活动等优点，要截骨、软组织损伤小、术后可早期活动等优点，即使手术效果欠佳亦不影响日后行人工关节置换即使手术效果欠佳亦不影响日后行人工关节置换术术. . 61学习交流PPT膝骨性关节炎的手术方法关节清理术关节清理术截骨术截骨术膝关节融合术膝关节融合术人工膝关节置换术人工膝关节置换术人工单髁膝关节置换术人工单髁膝关节置换术62学习交流PPT胫骨高位截骨术 一般适应症一般适应症 : :l膝关节骨性关节炎、激素引起的膝关节骨关节病、膝关节骨性关节炎、激素引起的膝关节骨关节病、膝关节骨坏死、类风湿性关节炎膝关节骨坏死、类风湿性关节炎l膝关节疼痛膝关节疼痛l持续步行距在持续步行距在500m500m以内以内l除以上三条件，外翻截骨（内侧型）及内翻性截除以上三条件，外翻截骨（内侧型）及内翻性截骨时，尚有如下适应骨时，尚有如下适应证证63学习交流PPT胫骨高位截骨术 外翻截骨（内侧型）时适应症外翻截骨（内侧型）时适应症 : :l步行时膝关节向外摆动步行时膝关节向外摆动 l负重正位负重正位X X线片显示内侧胫股关节间隙变窄（线片显示内侧胫股关节间隙变窄（3mm3mm以下）以下）l股骨胫骨角（股骨胫骨角（FTAFTA）大于）大于180180 64学习交流PPT胫骨高位截骨术 内翻截骨（外侧型）时适应症内翻截骨（外侧型）时适应症: : l步行时膝关节向内侧摆动步行时膝关节向内侧摆动l负重正位负重正位X X线片显示关节外侧间隙变窄（线片显示关节外侧间隙变窄（3mm3mm以下）以下）lFTAFTA小于小于16516565学习交流PPT人工全膝关节置换适应证膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、CharcotCharcot关节炎关节炎等；等；少数创伤性关节炎；少数创伤性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；少数老年人的髌股关节炎，少数老年人的髌股关节炎，静息的感染性关节炎静息的感染性关节炎( (包括结核包括结核) )，少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病66学习交流PPT人工全膝关节置换禁忌证膝关节周围肌肉瘫痪膝关节周围肌肉瘫痪膝关节已长时间融合膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛于功能位，没有疼痛和畸形等症状。和畸形等症状。67学习交流PPT人工单髁膝关节置换术适应证膝关节单侧间室间隙狭窄，无对侧室和髌股关节膝关节单侧间室间隙狭窄，无对侧室和髌股关节软骨软化症软骨软化症膝内翻小于膝内翻小于15150 0膝关节诸韧带结构完整膝关节诸韧带结构完整非炎症性关节炎，如骨性关节炎，创伤性关节炎非炎症性关节炎，如骨性关节炎，创伤性关节炎等等年龄在年龄在5555岁以上，经常处于坐位或从事轻体力活岁以上，经常处于坐位或从事轻体力活动，对术后功能要求不高的患者。动，对术后功能要求不高的患者。68学习交流PPT人工单髁膝关节置换术禁忌证不适用于炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、系不适用于炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮性关节炎、强直性脊柱炎等统性红斑狼疮性关节炎、强直性脊柱炎等术前短期内有过感染性关节炎的患者术前短期内有过感染性关节炎的患者两个或三个关节间室同时受累，两个或三个关节间室同时受累，X X线检查发现关线检查发现关节间隙改变，关节内外侧半脱位大禹节间隙改变，关节内外侧半脱位大禹3mm3mm者者69学习交流PPT手部骨性关节炎的手术方法游离体、骨赘去除术游离体、骨赘去除术关节成型术关节成型术关节融合术关节融合术人工关节置换术人工关节置换术大多角骨切除人工关节置换术大多角骨切除人工关节置换术掌指关节和指间关节移植术掌指关节和指间关节移植术70学习交流PPT4、组织工程 酶工程酶工程 软骨细胞置换软骨细胞置换 干细胞移植干细胞移植 软骨移植软骨移植71学习交流PPT谢谢大家72学习交流PPT