抗生素选择抗生素选择-美平美美平美罗培南罗培南化学结构与理化性质内容概要内容概要抗菌活性PK/PD临床疗效安全性在指南中的地位与评价修饰侧链修饰侧链合剂化合剂化弱碱性弱碱性美罗培南美罗培南甲基甲基NH3强碱性强碱性硫霉素硫霉素-SOHONCOO +pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31( )+pka=7.4亚胺培南亚胺培南强碱性强碱性pka=9.9OH强碱性强碱性帕尼培南帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2增强了对革兰氏阴性菌的抗增强了对革兰氏阴性菌的抗菌活性，尤其是绿脓杆菌菌活性，尤其是绿脓杆菌降低了中枢和肾脏的毒性降低了中枢和肾脏的毒性对对DHP-1稳定，单方制剂稳定，单方制剂抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南第一代第一代第二代第二代化学结构与理化性质内容概要内容概要抗菌活性抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南l 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌l 绿脓杆菌绿脓杆菌 敏感性敏感性 联合用药的抗菌效果联合用药的抗菌效果 为什么抗菌活性更好？为什么抗菌活性更好？ l 耐药问题耐药问题抗生素选择抗生素选择- -美平美罗培南美平美罗培南美平对美平对634634株肠杆菌科细菌的株肠杆菌科细菌的MIC90MIC90值对比值对比王辉，CMSS 2006, 2207年第七次全国临床微生物学术年会论文汇编，124MICMIC 4 4敏敏感感MIC16MIC16耐耐药药亚胺培南对肠杆菌科亚胺培南对肠杆菌科细菌的细菌的MIC90MIC90值逼进值逼进敏感的折点敏感的折点4 4 g/mlg/ml美平对美平对634634株肠杆菌科细菌的株肠杆菌科细菌的MICMIC值对比值对比王辉，CMSS 2006, 第七次全国临床微生物学术年会论文汇编，1242004年和年和2006年年MIC50值和和MIC90值对比比 MIC 50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC 50 MIC90 MIC50 MIC90美平的美平的MIC值值维持低水平维持低水平亚胺培南亚胺培南2006年年MIC值比值比2004年有明显升高年有明显升高抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南l ll 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌nn美平的抗菌活性优于亚胺培南，美美平的抗菌活性优于亚胺培南，美美平的抗菌活性优于亚胺培南，美美平的抗菌活性优于亚胺培南，美美平的抗菌活性优于亚胺培南，美美平的抗菌活性优于亚胺培南，美平的平的平的平的平的平的MICMICMICMICMICMIC值比亚胺培南低值比亚胺培南低值比亚胺培南低值比亚胺培南低值比亚胺培南低值比亚胺培南低4 4 4 4 4 4161616161616倍，倍，倍，倍，倍，倍，并且在几年中维持不变；并且在几年中维持不变；并且在几年中维持不变；并且在几年中维持不变；并且在几年中维持不变；并且在几年中维持不变；nn而而而而而而亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南MICMICMICMICMICMIC值有值有值有值有值有值有明显升高明显升高明显升高明显升高明显升高明显升高的趋势的趋势的趋势的趋势的趋势的趋势, , , , , ,并接近折点。并接近折点。并接近折点。并接近折点。并接近折点。并接近折点。抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南项目项目项目项目地区地区地区地区年份年份年份年份研究研究研究研究美美美美 平平平平亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南敏敏敏敏感感感感率率率率 北美北美北美北美20062006年年年年MYSTICMYSTIC S S87.0487.0483.1983.19北欧北欧北欧北欧20062006年年年年MYSTICMYSTIC S S82.8182.8171.3471.34中国中国中国中国20062006CMSSCMSS S S79.179.170.970.9耐耐耐耐药药药药率率率率日本日本日本日本20062006年年年年2828家医院监测家医院监测家医院监测家医院监测 R R10.210.224.524.5中国中国中国中国20062006年年年年CMSSCMSS监测监测监测监测 R R14.614.624.724.7CMSS:CMSS:鲍曼不动杆菌的敏感性鲍曼不动杆菌的敏感性CMSS, Chin J Lab Med, December 2005, Vol 28 , No. 12抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南ll非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌nn绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 美平的敏感性优于亚胺培南美平的敏感性优于亚胺培南美平的敏感性优于亚胺培南美平的敏感性优于亚胺培南美平的敏感性优于亚胺培南美平的敏感性优于亚胺培南 联合用药的抗菌效果优于亚胺培南联合用药的抗菌效果优于亚胺培南联合用药的抗菌效果优于亚胺培南联合用药的抗菌效果优于亚胺培南联合用药的抗菌效果优于亚胺培南联合用药的抗菌效果优于亚胺培南nn不动杆菌：美平的抗菌活性不差于亚胺培不动杆菌：美平的抗菌活性不差于亚胺培不动杆菌：美平的抗菌活性不差于亚胺培不动杆菌：美平的抗菌活性不差于亚胺培不动杆菌：美平的抗菌活性不差于亚胺培不动杆菌：美平的抗菌活性不差于亚胺培南南南南南南抗生素选择-美平美罗培南Antimicrobial Agents Chemother 2002:46(9):2920:25Antimicrobial Agents Chemother 2002:46(9):2920:25美罗培南和对亚胺培南对美罗培南和对亚胺培南对159159株绿脓杆菌的株绿脓杆菌的MICMIC亚胺培南亚胺培南美平美平王辉，CMSS 2006, 第七次全国临床微生物学术年会论文汇编，124菌落数菌落数出现明出现明显耐药显耐药敏感敏感 耐耐药 给药方案给药方案Bactericidal CFR (%)治疗成功率治疗成功率大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动鲍曼不动绿脓杆菌绿脓杆菌亚胺培南亚胺培南 0.5g q6h97.9100.078.259.6美美 平平 0.5g q6h99.3100.084.174.1亚胺培南亚胺培南 1g q8h98.199.878.861.0美美 平平 1g q8h99.3100.084.982.1u美平美平1g, q8h的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过80以上，以上，所以我们推荐美平所以我们推荐美平1g, q8h作为经验性治疗的给药剂量。作为经验性治疗的给药剂量。u而亚胺培南在中国的常用剂量而亚胺培南在中国的常用剂量0.5g q6h，对绿脓杆菌的成功率不足，对绿脓杆菌的成功率不足60，易导致耐药。，易导致耐药。 美平美平vsvs亚胺培南对于常见革兰氏阴性菌的成功概率比较亚胺培南对于常见革兰氏阴性菌的成功概率比较International Journal Of Antimicrobial Agents 30 ( 2007 )452-457抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南抗生素选择-美平美罗培南v与与PBPsPBPs亲和性更强亲和性更强v有多个通道进入细菌体内，受有多个通道进入细菌体内，受D2D2通道缺失的通道缺失的影响小影响小v耐药需要耐药需要D2D2通道缺失和外排系统亢进的双重通道缺失和外排系统亢进的双重突变，发生率仅为突变，发生率仅为1010-14-14v杀菌迅速，在细菌发生第二次突变前，将细杀菌迅速，在细菌发生第二次突变前，将细菌全部杀死菌全部杀死住田 龙弘 Chemotherapy 40（S-1 90,1995Sumita Y. et al. ; Chemotherapy, 42, 47-56, 1996Jounal of Antimicrobial Chemotherapy 2001,47, 247-250抗生素选择-美平美罗培南Alan H. Mutnick, 来自北美MYSTIC（19992000）项目的调查绿脓杆菌耐药率绿脓杆菌耐药率美平的使用量美平的使用量美罗培南为低耐药可美罗培南为低耐药可能性药物，能性药物，应选用美应选用美罗培南来取代亚胺培罗培南来取代亚胺培南治疗革兰阴性菌感南治疗革兰阴性菌感染的重症感染，染的重症感染， 能有能有效控制耐药菌株的流效控制耐药菌株的流行与扩散，并能减少行与扩散，并能减少MRSA及及 VRE的发生。的发生。Cunha BA. Drugs of Today 1998抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南l ll 耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题nn亚胺培南是绿脓杆菌产酶的强诱导剂亚胺培南是绿脓杆菌产酶的强诱导剂亚胺培南是绿脓杆菌产酶的强诱导剂nn亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h的推荐剂量，的推荐剂量，的推荐剂量，临床疗效不理临床疗效不理临床疗效不理临床疗效不理临床疗效不理临床疗效不理想想想想想想nn美平是低耐药性抗生素美平是低耐药性抗生素美平是低耐药性抗生素nn美平美平美平美平美平美平1g q8h1g q8h1g q8h1g q8h1g q8h1g q8h的给药方案，既可取得满意的临床的给药方案，既可取得满意的临床的给药方案，既可取得满意的临床的给药方案，既可取得满意的临床的给药方案，既可取得满意的临床的给药方案，既可取得满意的临床疗效，也能减少耐药的出现疗效，也能减少耐药的出现疗效，也能减少耐药的出现疗效，也能减少耐药的出现疗效，也能减少耐药的出现疗效，也能减少耐药的出现化学结构与理化性质内容概要内容概要抗菌活性PK/PD抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南Time（ （g/mL） ）CmaxCmaxMICMICTime above MICCmax / MICAUC / MICAUCAUCBCBCTime above Time above MICMIC（TMICTMIC） -内酰胺类（美平内酰胺类（美平) )、大环内酯类、克林霉素、大环内酯类、克林霉素、大环内酯类、克林霉素、大环内酯类、克林霉素、糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类Cmax / MICCmax / MICAUC / MICAUC / MIC氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南 A : 给药间隔的时间给药间隔的时间 B : TMIC B/A: T MIC% 碳青霉烯类的碳青霉烯类的T% MIC需达到需达到40MIC 给药方案给药方案MIC g/ml%TMIC1g q8h iv 30分钟分钟1g q8h 延长点滴时间到延长点滴时间到3小时小时842.6%44055.9%25368.8%16481.6%美平对于90100的绿脓杆菌MIC 值在 8 g/ml以下。抗生素选择抗生素选择- -美平美罗培南美平美罗培南S. Rangar Norrby, et al. 世界医学杂志. 1998; 2(7): 59-62.月刊薬事2003.5vol.458森田邦彦（慶応大）时间时间血血中中浓浓度度MICTime above MICTime above MIC疗效效指标指标血药血药血药血药峰峰峰峰值值亚胺培南的血药峰值越亚胺培南的血药峰值越高，其副作用高，其副作用( (痉挛、 、恶心、呕吐心、呕吐等等) )也越大也越大抗生素选择抗生素选择- -美平美罗培南美平美罗培南亚胺培南在肺组织中不能得到西司他丁的有效保护亚胺培南在肺组织中不能得到西司他丁的有效保护G. Benoni et al. J. Antimicrob. Chemother. 20, 725（1987）亚胺培南亚胺培南1g 401g 40分钟分钟 静脉滴注静脉滴注 胸廓切开术前的肺、食道肿瘤患者胸廓切开术前的肺、食道肿瘤患者1010例例血清肺组织5040302010510.05432.2521.3310.50.2注射后时间(h)0.282.053.3亚亚胺胺培培南南的的浓浓度度mg/ml or mg/kg 化学结构与理化性质内容概要内容概要抗菌活性PK/PD临床疗效抗生素选择抗生素选择抗生素选择抗生素选择- -美平美罗培南美平美罗培南美平美罗培南美平美罗培南CURRENT MEDICAL RESEARCH AND CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINIONOPINIONVOL. 21, NO. 5, 2005, 785794VOL. 21, NO. 5, 2005, 785794Curr Med Res Opin 21(5),785-794;2005Study or sub-category Hara 1992a Hara 1992bKumazawa 1992a Kumazawa 1992bSartoretti 1992 Kanellakopoulou1993Brismar 1995 Cox 1995Geroulanos 1995 Hamacher 1995Morandini 1995 Nord 1995 Tallarigo 1995 Colardyn 1996 Vogel 1996 Garau 1997 Hartenauer 1997Tonelli 1997Bodman 1999 Pozzi 1999 Kuo 2000 Mszros 2000Verwaest 2000 Hou 2001 Song 2001Hou 2002Romanelli 2002Total(95%CI) MEPM n/N 23/2951/59 27/34 68/78 105/110 28/28 97/99 94/95 79/82 80/82 147/153 58/59 122/126 68/90 80/82 56/66 30/34 42/43 33/34 44/48 23/25 65/80 67/87 37/42 28/30 63/70 45/52 1817Weight% 1.42 3.22 1.71 3.87 6.56 5.66 5.46 5.03 4.96 8.55 3.26 7.02 4.28 4.96 3.05 1.93 2.51 1.93 2.73 1.38 6.17 3.81 2.22 1.70 3.83 2.79100.00RR (fixed) 95%CI 0.94(0.73-1.22)0.97(0.85-1.11) 1.02(0.80-1.30) 1.08(0.94-1.24) 1.01(0.95-1.07) Not estimable 1.03(0.97-1.08) 1.00(0.97-1.03) 1.02(0.96-1.09) 1.01(0.96-1.07) 1.06(1.00-1.13) 1.02(0.96-1.09) 1.07(1.00-1.15) 0.98(0.83-1.16) 1.01(0.96-1.07) 1.16(0.97-1.39) 1.04(0.87-1.25)1.03(0.94-1.12) 1.15(0.99-1.33) 1.02(0.90-1.16) 1.05(0.87-1.26) 1.03(0.91-1.16) 1.13(0.94-1.36) 1.03(0.87-1.22) 1.04(0.89-1.21) 1.03(0.92-1.16) 1.00(0.86-1.17) 1.04(1.01-1.06)0.7 1 1.5RR (fixed) 95%CIMeta-analysis of Meta-analysis of 临临床床床床疗疗效效效效 for for 美平美平美平美平 compared with compared with 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 in the treatment of severe infections ( 27 RCTs)Total events: 1660 (MEPM), 1731 (IPM/CS) Test for heterogeneity: Chi = 15.37, df = 25 (p = 0.93), I = 0% Test for overall effect: Z = 3.18 (p = 0.001) favors IPM/CSfavors IPM/CSfavors MEPMMEPM IPM/CS n/N 21/2550/56 28/36 60/74 105/111 31/31 86/90 81/82 83/88 79/82 134/148 48/50 110/122 67/87 79/82 49/67 33/39 39/41 33/39 44/49 22/25 220/278 62/91 35/41 27/30 61/70 44/51 1985美美平平好好亚亚胺胺培培南南好好Study or sub-category Hara 1992a Hara 1992bKumazawa 1992a Kumazawa 1992b Kanellakopoulou1993Brismar 1995 Cox 1995Geroulanos 1995 Hamacher 1995Morandini 1995 Colardyn 1996 Garau 1997 Tonelli 1997Pozzi 1999 Kuo 2000 Verwaest 2000 Song 2001Romanelli 2002Total(95%CI) MEPM n/N 11/3426/41 2/40 15/88 7/30 26/132 37/116 45/116 12/85 22/163 39/106 34/76 1/43 3/48 4/25 50/107 1/30 3/52 1332 IPM/CS n/N 13/2830/41 11/41 11/84 8/32 36/117 62/119 42/116 16/88 23/155 34/98 36/75 1/43 3/49 6/25 44/105 1/30 3/51 1297Weight% 3.71 7.80 2.82 2.93 2.01 9.92 15.91 10.92 4.09 6.13 9.18 9.42 0.26 0.77 1.56 11.54 0.26 0.79100.00RR (fixed) 95%CI 0.70(0.37-1.31)0.87(0.64-1.17)0.19(0.04-0.79)1.30(0.63-2.67)0.93(0.39-2.26)0.64(0.41-0.99)0.61(0.45-0.84)1.07(0.77-1.49)0.78(0.39-1.54)0.91(0.53-1.56)1.06(0.73-1.53)0.93(0.66-1.31)1.00(0.06-15.48)1.02(0.22-4.81)0.67(0.21-2.08)1.12(0.82-1.51)1.00(0.07-15.26)0.98(0.21-4.63)0.87(0.77-0.97)0.1 1 10RR (fixed) 95%CITotal events: 338 (MEPM), 380 (IPM/CS) Test for heterogeneity: Chi = 18.52, df = 17 (p = 0.36), I = 8.2% Test for overall effect: Z = 2.40 (p = 0.02) MEPM MEPM IPM/CSIPM/CSMeta-analysis of Meta-analysis of 不良反不良反不良反不良反应应 for for 美平美平美平美平 compared withcompared with亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南in the treatment of severe infections (27 RCTs)Curr Med Res Opin 21(5),785-794;2005美美平平好好亚胺亚胺培南培南好好美平美平美平美平 比比比比 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 有有有有 p更卓越的临床和细菌学疗效更卓越的临床和细菌学疗效更卓越的临床和细菌学疗效更卓越的临床和细菌学疗效 ( (有统计学差异）有统计学差异）有统计学差异）有统计学差异）p更少的不良反应更少的不良反应更少的不良反应更少的不良反应 ( (有统计学差异）有统计学差异）有统计学差异）有统计学差异）化学结构与理化性质内容概要内容概要抗菌活性PK/PD临床疗效安全性抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南n 肾脏安全性肾脏安全性n 中枢安全性中枢安全性n 消化道安全性消化道安全性抗生素选择抗生素选择- -美平美罗培南美平美罗培南急性肾小管坏死急性肾小管坏死MEPM 180mg/kg(n=6)500mg/kg(n=6)IPM 180mg/kg(n=6) CAZ 500mg/kg(n=6)井上 薰 et.: Chemotherapy,40(S-1),222,19920255075100(%)无异常无异常轻度轻度中度中度重度重度Control (n=12)肾小球小球滤过肾小管上皮细胞坏死阻断阻断有机阴离子游离抑制剂有机阴离子游离抑制剂西司他丁西司他丁 亚胺培南亚胺培南 美平美平肾小球小球滤过抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南诱发痉挛的机制诱发痉挛的机制 -氨基丁酸氨基丁酸 (GABA) 抑制性神抑制性神经递质美美 平平GABA 受受 体体脑神神经细胞胞碳青碳青霉霉烯类抗生素的中枢毒性与其抗生素的中枢毒性与其2位位侧链碱性的碱性的强弱弱 及及侧链的的空间空间理化性理化性质有关有关突触后膜突触后膜脑神神经细胞胞突触前膜突触前膜亚胺培南亚胺培南Peter Linden, Drug Safety 2007;30 (8):657-668美平美平 (5893例例)的安全性与亚胺培南（的安全性与亚胺培南（2567例）、头孢菌素联合治疗例）、头孢菌素联合治疗(2418例例)比较比较以头孢类为基础的治疗：所使用的头孢类抗生素包括头孢他啶、头孢噻肟、和头孢曲松 脑膜炎以外感染患者中治疗过程中与药物相关的癫痫发作的发生率脑膜炎以外感染患者中治疗过程中与药物相关的癫痫发作的发生率 美美 平平发生率发生率8.43%头孢菌素类头孢菌素类所有痉挛所有痉挛12.18%与药物相关的痉挛与药物相关的痉挛0%0%亚胺培南因中枢毒性大而未被批准用于治疗脑膜炎患者。亚胺培南因中枢毒性大而未被批准用于治疗脑膜炎患者。美平美平 (5893例例)的安全性与亚胺培南（的安全性与亚胺培南（2567例）、头孢菌素联合治疗例）、头孢菌素联合治疗(2418例例)比较比较治疗脑膜炎患者时，与药物相关的痉挛发生率以头孢类为基础的治疗：所使用的头孢类抗生素包括头孢他啶、头孢噻肟、和头孢曲松Peter Linden, Drug Safety 2007;30 (8):657-668Odio CM,et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18(7):581-90在137例用美平治疗细菌性脑膜炎的儿童中未报道与美罗培南相关的癫痫发作 抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南Peter Linden, Drug Safety 2007;30 (8):657-668抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南n n肾脏：对于有肾功能损害的患者，应用美平更安肾脏：对于有肾功能损害的患者，应用美平更安全，很少导致少尿或无尿，尤其是与万古霉素合全，很少导致少尿或无尿，尤其是与万古霉素合用时。用时。n n中枢安全性：全球中枢安全性：全球60006000多例的应用美平的病例无多例的应用美平的病例无可辩驳的肯定了美平的中枢安全性，所以可以用可辩驳的肯定了美平的中枢安全性，所以可以用于治疗脑膜炎，而这是亚胺培南的空白。于治疗脑膜炎，而这是亚胺培南的空白。n n消化道安全性：应用美平有更少的恶心、呕吐的消化道安全性：应用美平有更少的恶心、呕吐的不良反应。不良反应。儿童、老年人、糖尿病、免疫受童、老年人、糖尿病、免疫受损、肾功能受功能受损、中、中枢受受损患患者的者的首首选碳青霉霉烯药物物化学结构与理化性质内容概要内容概要抗菌活性PK/PD临床疗效安全性在指南中的地位与评价抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南指南指南（学会（学会）推荐推荐国国 际际中性粒细胞减少指南中性粒细胞减少指南 （IDSAIDSA）高危患者的初始治疗高危患者的初始治疗细菌性脑膜炎指南细菌性脑膜炎指南 （IDSAIDSA）成人和儿童成人和儿童腹部感染指南腹部感染指南 （Intra Abdominal Intra Abdominal Infection GuidelineInfection Guideline）（IDSAIDSA、SISSIS）Serious & Severe InfectionSerious & Severe InfectionCLSICLSI任何细菌任何细菌院内获得性肺炎指南院内获得性肺炎指南 （ATS/IDSAATS/IDSA）高危多重耐药细菌感染高危多重耐药细菌感染社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南 （ATS/IDSAATS/IDSA）ICUICU、绿脓杆菌、绿脓杆菌Sepsis Surviving Campaign Guideline 2007Sepsis Surviving Campaign Guideline 2007抗生素选择-美平美罗培南 如果分离到产如果分离到产如果分离到产如果分离到产ESBLESBLESBLESBL肠杆菌科细菌应避免肠杆菌科细菌应避免肠杆菌科细菌应避免肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢菌素，最有效的药物是使用三代头孢菌素，最有效的药物是使用三代头孢菌素，最有效的药物是使用三代头孢菌素，最有效的药物是碳碳碳碳青霉烯青霉烯青霉烯青霉烯类（如类（如类（如类（如美平美平美平美平）。）。）。）。热病2008 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 治疗绿脓杆菌 美平为推荐的第一选择药P63，绿脓杆菌：治疗期间可能会出现内酰胺类的耐药（亚胺培南/西司他丁、头孢他啶） （AAC43：883, 1999）P72，亚胺培南：有报道绿脓杆菌对之耐药美国指南 2008ANTIBIOTHIC ESSENTIALS P54 经验性治疗HAP/VAP美平为第一首选抗生素美平为第一首选抗生素治疗治疗2周。周。HAP:院内获得性肺炎VAP:呼吸机相关性肺炎分类分类 常见致病菌常见致病菌 首选抗生素首选抗生素 IV 替换抗生素替换抗生素 IV经验性经验性治疗治疗绿脓杆菌绿脓杆菌*大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌美平美平 1g q8h亚胺培南亚胺培南 0.5g q6h (有耐药可能的致病菌如绿脓，用有耐药可能的致病菌如绿脓，用 1g q6-8h)头孢吡肟头孢吡肟 2g q8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h* 如确定为绿脓杆菌肺炎，需联合治疗经验性治疗下呼吸道感染经验性治疗下呼吸道感染 2005年年革兰氏阴革兰氏阴性杆菌所性杆菌所致的肺炎致的肺炎绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌美平美平 1g q8h头孢吡肟头孢吡肟 2g q8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q8hA药药美平美平 1g q8h头孢吡肟头孢吡肟 2g q8hB药药绿脓杆菌：绿脓杆菌：环丙沙星环丙沙星 400mg q12h阿米卡星阿米卡星 1g q24h非绿脓杆菌：非绿脓杆菌：环丙沙星环丙沙星 400mg q12h左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg q24h氨曲南氨曲南 2g q8h2002年年革兰氏阴革兰氏阴性杆菌所性杆菌所致的肺炎致的肺炎绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌头孢吡肟头孢吡肟 2g q8h美平美平 1g q8h亚胺培南亚胺培南 1g q6h哌拉西林哌拉西林 4g q8hA药药头孢吡肟头孢吡肟 2g q8h美平美平 1g q8hB药药左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg q24h加替沙星加替沙星 400mg q24h莫西沙星莫西沙星 400mg q24h阿米卡星阿米卡星 1g q24h氨曲南氨曲南 2g q8h 年度年度 疾病疾病 常见致病菌常见致病菌 首选抗生素首选抗生素 替换抗生素（替换抗生素（A药药+B药）药）院内获得性肺炎院内获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎治疗治疗 2周周 PHYSICIANS PRESS ANTIBIOTHIC ESSENTIALS 2003/2002Burke A. CUNHA, M.D. Infectious Disease Division of Winthrop-University Hospital , State University of New York抗抗生生素素选选择择- -美美平平美美罗罗培培南南pp治疗院内获得性肺炎、腹膜炎、败血症、中性粒细胞减治疗院内获得性肺炎、腹膜炎、败血症、中性粒细胞减少伴感染：少伴感染：1g/1g/次，次，q8hq8hpp治疗肺炎、尿路感染、妇科感染例如子宫内膜炎、皮肤治疗肺炎、尿路感染、妇科感染例如子宫内膜炎、皮肤及软组织感染：及软组织感染：0.5g/0.5g/次，次，q8hq8hpp治疗脑膜炎：治疗脑膜炎：2g/2g/次，次，q8hq8h危重病人推荐使用剂量可达危重病人推荐使用剂量可达危重病人推荐使用剂量可达危重病人推荐使用剂量可达6g/6g/6g/6g/日日日日. . . .vv亚胺培南由于可能增加中枢神经系统毒性，危重病人中推荐使用剂亚胺培南由于可能增加中枢神经系统毒性，危重病人中推荐使用剂亚胺培南由于可能增加中枢神经系统毒性，危重病人中推荐使用剂亚胺培南由于可能增加中枢神经系统毒性，危重病人中推荐使用剂量不超过量不超过量不超过量不超过4g/day4g/day4g/day4g/day。S.Ragnar Norrby. Infections Diseases in Clinical Practice 1997,6 (5): 291-303停止处方原因调查 Source: MCRI停止处方的原因Source: MCRI亚胺培南胺培南呼吸科医生：对肺炎克雷伯菌无效 出现肾脏衰竭或胃肠道不良反应（呕吐）上市新碳青霉烯类药物比其他碳青霉烯疗效差 血液科医生：美平比亚胺培南更安全 美平比亚胺培南更有效 有比亚胺培南更有效的其他碳青霉烯 溶解性差 由于抽搐转为处方其他碳青霉烯 出现CNS 和抽搐的不良反应 出现肾脏和肝脏衰竭 了解 CNS 不良反应增加耐药 胃肠道不良反应担心担心安全性安全性低低抗菌活性抗菌活性敏感性敏感性降低降低 溶解性溶解性差差抗生素选择抗生素选择-美平美罗培南美平美罗培南疗效疗效安全性安全性方便方便广谱而强力的抗菌活性：革兰阴性菌包括广谱而强力的抗菌活性：革兰阴性菌包括绿脓杆菌和流感嗜血杆菌绿脓杆菌和流感嗜血杆菌被批准治疗多种适应症，覆盖更多细菌上市近上市近10年维持低的耐药率年维持低的耐药率可基于PK/PD理论使用更少肾毒性单药治疗更少肾毒性单药治疗更少中枢毒性更少中枢毒性使用方便使用方便更佳的费用/效果比丰富的临床和非临床证据全球No.1.碳青霉烯美平美平美平可提供充足的用量美平可提供充足的用量