由NordriDesign提供www.nordridesign.com等级等级(dngj)医院评审经验交医院评审经验交流流*人民人民(rnmn)医院医院董董*薇薇第一页，共二十五页。Page 2 等级医院评审专家等级医院评审专家(zhunji)检查方向检查方向科室部分科室部分文案文案咨询询问咨询询问院长访谈院长访谈实地查访实地查访护理部护理部文案文案 病案追踪病案追踪第二页，共二十五页。Page 3等级医院评审专家检查等级医院评审专家检查(jinch)方向方向 *人民医院等级医院咨询及复审过程中，护理组是由评审专家对照第三章的14个条款、第五章53个条款以及三个核心条款，共计68个条款进行检查。评审专家主要与护理部主任、护理部干事、病区护士长、科主任、护士进行了交谈询问，并进行院长访谈，查阅了护理部全部文案及科室部分文案，实地(shd)走访了全院八个临床及重点科室，开展二级综合医院评审工作。 第三页，共二十五页。Page 4护理护理(hl)管理组织架构、体系管理组织架构、体系01人力资源配置管理人力资源配置管理02护理质量护理质量(zhling)管理管理04护理人员培训护理人员培训(pixn)管理管理05护理绩效考核管理护理绩效考核管理06护理风险安全管理护理风险安全管理03护理支持体系护理支持体系07药品、仪器、设备管理药品、仪器、设备管理优质护理服务优质护理服务0809护护理理部部文文案案检检查查第四页，共二十五页。Page 5 护理管理护理管理(gunl)组织架构、体系组织架构、体系护理护理(hl)行政管理行政管理查阅护理垂直管理体系工作方案、护理目标管理实施方案、护理人员能力分级管理实施方案、护理工作中长期计划、年度计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及年度总结、护理管理人员综合考评、护理管理制度、各层次护理岗位职责、护理应急预案及工作流程、医院疾病护理常规、健康教育手册(shuc)（专科）等，检查主管院长领导下的护理二级管理体系是否健全并有效运行，是否实行目标管理，护理管理人员配置是否符合医院功能需求。第五页，共二十五页。Page 6 护理人力资源护理人力资源人力资源配置管理人力资源配置管理查阅全院护理人员配置、护理人力资源编制原则、标准及调配、护理人员各级各岗岗位说明书、护士执业准入管理办法、医院聘用护理人员录用及管理办法、护理岗位资质审核认定资料(zlio)、护理人力资源调配登记等文档，检查全院及各护理单元护理人力资源配置是否达到卫生部床护比1：0.4的要求，非临床护士占全院护士比例是否小于5%。第六页，共二十五页。Page 7 安全管理安全管理护理风险安全护理风险安全(nqun)管理管理 查阅护理安全不良事件管理资料、护理不良事件案例成因年度分析报告及护理不良事件分析讨论记录、患者十大安全目标与实施措施、患者入院护理评估单及各种( zhn)护理安全风险评估单，检查了压疮、跌倒/坠床管道脱落等风险评估单，并将其纳入患者入院评估范围，对高危患者采取防范措施，以保证患者护理安全。 第七页，共二十五页。Page 8 质量管理质量管理护理质量护理质量(zhling)管理管理 查阅护理质量与安全管理委员会工作实施方案并体现相关部门协调机制、护理质量工作计划、护理质量工作标准、护理质控检查汇总分析、护理临床路径管理小组工作实施方案及护理临床路径表单等文档，检查护理质量管理工作是否体现持续改进，护理部及各科室(ksh)是否有完善管理组织、制度、质控标准，质控计划。各级质控组织工作严谨认真落实。对存在问题有汇总分析整改追踪。第八页，共二十五页。Page 9 护理培训护理培训护理人员培训护理人员培训(pixn)管理管理查阅护理人员培训与考核实施方案、护理人员分层分级年度培训计划、护理人员三基理论与操作培训及考核记录、护理管理人员培训及考核记录、患者十大安全(nqun)目标培训及考核记录、各类护理管理制度、职责、预案等培训考核记录、护理业务学习、业务查房记录、护理会诊记录、专科护理人员培训记录、专科护理人员外出培训进修登记、医院护理培训经费明细等文档，要求培训有计划、按计划、有培训记录、有考核、培训效果、有总结分析。 第九页，共二十五页。Page 10 绩效考核绩效考核护理护理(hl)绩效考核管理绩效考核管理查阅护理部对科室具体的绩效考核(koh)指导原则，要求科室二次分配体现了按照护士能级、护士工作的质量、数量、满意度等进行考核(koh)分配，医院层面对高风险、高强度的科室有倾斜，临床护士普遍对薪酬及绩效满意。第十页，共二十五页。Page 11 保障体系保障体系护理支持护理支持(zhch)体系体系检查评价医院是否(sh fu)重视护理工作，并建立完善的支持保障体系，实现了药品、物资、耗材、消毒物品、器械维修、标本、病人陪检等全方面的均由非护理岗位承担的下送下收工作，保障护士临床工作时间。第十一页，共二十五页。Page 12 病区管理病区管理药品、仪器及设备药品、仪器及设备(shbi)管理管理查阅医院药品管理相关管理制度，检查科室各类备用药品管理、高危药品管理、特殊药品管理、贵重药品管理、冰箱药品管理、患者口服药管理、药品交接、全院抢救车管理；查阅护理仪器设备管理制度，检查科室仪器、设备校验时间以及校验是否合格，查看仪器设备使用维护维修(wixi)及终末处置记录是否完善，仪器设备管理是否规范到位。第十二页，共二十五页。Page 13 优质护理服务优质护理服务优质优质(yuzh)护理服务护理服务查阅优质护理示范工程活动实施方案及工作计划、优质护理年度工作总结、细化各专科护理服务公示目录、优质护理服务工作进度，优质护理服务保障制度等，检查护理部是否制订了切实可行的优质护理服务方案及计划，全院100%的病区包括门急诊、供应室、手术室等部门全面开展优质护理服务，在开展优质护理的病房，能根据(gnj)科室的专科特点未患者提供专科特色优质护理服务。第十三页，共二十五页。Page 14临床科室实地查看临床科室实地查看(chkn)及追踪流程及追踪流程绩效考核绩效考核岗位岗位(gng wi)管理管理排班排班(pi bn)模模式式输血管理输血管理科室绩效考核方案征求意见、体现向一线倾斜、抽科室绩效考核方案征求意见、体现向一线倾斜、抽查科室某月绩效、询问护士对绩效满意度查科室某月绩效、询问护士对绩效满意度岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责。岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责。班次名称、责任包干、能级对应、有班次名称、责任包干、能级对应、有医院及科室医院及科室应急班、应急班、标识明显、电话通畅标识明显、电话通畅 提问护士输血流程提问护士输血流程及及输血反应上报、输血反应上报、检查输血检查输血记录、记录、输血后处置、培训、记录输血后处置、培训、记录等等。护理支持体系护理支持体系抽查抽查科室科室当日住院患者总人数及责任护士人数，检查床护当日住院患者总人数及责任护士人数，检查床护比及每位责任护士分管病人不超过比及每位责任护士分管病人不超过8 8人人第十四页，共二十五页。Page 15临床科室实地查看临床科室实地查看(chkn)及追踪流程及追踪流程危机危机(wij)值值报告报告仪器设备管理仪器设备管理(gunl)健康教育健康教育患者评估患者评估询问护士危机值询问护士危机值报告流程报告流程及处理，检查登记及处理，检查登记记录、培训记录、培训及考核资料及考核资料检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪器设备检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪器设备使用维护维修及终末处置记录是否完善使用维护维修及终末处置记录是否完善科室健康教育能科室健康教育能专科化、分时段完成专科化、分时段完成，检查检查健康健康教育教育内容、有专科化的健康教育材料内容、有专科化的健康教育材料。住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮跌倒住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮跌倒/坠床管道脱落等风险评估及记录坠床管道脱落等风险评估及记录护理不良事件护理不良事件护理不良事件上报及处理护理不良事件上报及处理，有制度、按时上报、原因分有制度、按时上报、原因分析、整改措施、效果评价。析、整改措施、效果评价。第十五页，共二十五页。Page 16临床临床(ln chun)科室实地查看及追踪流程科室实地查看及追踪流程优质优质(yuzh)护理服护理服务务健康健康(jinkng)教教育育询问护士长医院优质护理服务举措及保障措施，询问护士长医院优质护理服务举措及保障措施，询问责任护士科室优质护理服务举措及优质护理询问责任护士科室优质护理服务举措及优质护理服务活动取得的成效，询问科室主任及医生优质服务活动取得的成效，询问科室主任及医生优质护理服务开展的具体活动及成效，调查医生对护护理服务开展的具体活动及成效，调查医生对护理工作及优质护理服务的满意度。理工作及优质护理服务的满意度。患者满意度患者满意度询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知晓护理询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知晓护理级别、药物宣教、基础护理、满意度级别、药物宣教、基础护理、满意度第十六页，共二十五页。Page 17 检查科室检查科室抢救物品、药品管理、各班抢救物品、药品管理、各班职责、职责、危重危重病人交接、急诊病人交接、急诊、分诊、分诊工作工作流程、应急预案、培训流程、应急预案、培训(pixn)及考核预案，及考核预案，抽查抽查1-2名护士进行护理技能考核。名护士进行护理技能考核。急诊科急诊科重点科室(ksh)实地查看及追踪流程第十七页，共二十五页。Page 18 检查手术室护士长资质是否符合二级检查手术室护士长资质是否符合二级医院评审标准，检查手术室消毒隔离各医院评审标准，检查手术室消毒隔离各项登记，检查科室项登记，检查科室药品管理、工作流程、药品管理、工作流程、手术安全核查手术安全核查(h ch)、应急预案、培训、应急预案、培训、考核，检查科室专科文案。考核，检查科室专科文案。手术室手术室重点(zhngdin)科室实地查看及追踪流程第十八页，共二十五页。Page 19 询问护士询问护士各岗位职责、应急预案、工各岗位职责、应急预案、工作作(gngzu)流程流程；评估供应室设施、布局是；评估供应室设施、布局是否合理，检查各类仪器设备使用维护维否合理，检查各类仪器设备使用维护维修登记、修登记、各项监测各项监测记录记录，检查检查专科培训、专科培训、考核考核记录记录。供应室供应室重点科室实地(shd)查看及追踪流程第十九页，共二十五页。Page 20 询问护士患者七知道，所管患者各项高询问护士患者七知道，所管患者各项高危风险危风险(fngxin)评分，评分，各岗位职责、应急预各岗位职责、应急预案、工作流程案、工作流程；评估科室；评估科室布局、设施、布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危人力配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评分重病人管理、各项评分；查阅科室；查阅科室专科专科培训、考核培训、考核记录记录。重症医学科重症医学科重点科室(ksh)实地查看及追踪流程第二十页，共二十五页。Page 21 评估新生儿室评估新生儿室布局、设施、人力配置、布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评分各项评分；检查是否有隔离新生儿室及；检查是否有隔离新生儿室及设施布局合格，查阅科室设施布局合格，查阅科室专科培训、考专科培训、考核核记录记录。询问护士患儿七知道，所管患询问护士患儿七知道，所管患者者(hunzh)各项高危风险评分，各项高危风险评分，各岗位职责、各岗位职责、应急预案、工作流程应急预案、工作流程新生儿室新生儿室重点科室实地(shd)查看及追踪流程第二十一页，共二十五页。Page 22 -护理护理(hl)组组院长院长(yun chn)(yun chn)对护理工作整体规划对护理工作整体规划院长对护理工作院长对护理工作(gngzu)(gngzu)的支持力度的支持力度护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜优质护理服务活动的有效运行及效果优质护理服务活动的有效运行及效果医院特色护理品牌及特色护理服务医院特色护理品牌及特色护理服务院长访谈院长访谈第二十二页，共二十五页。www.ppt5u.com 等级等级(dngj)(dngj)医院评审体会医院评审体会 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现以往工作的不足，进一步体会到了护理质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及二级综合医院评审标准实施细则中涉及的章、节、条、款内容。着眼于细节，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力(n l)达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 第二十三页，共二十五页。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结等级医院评审经验交流。*人民医院。抽查科室当日住院患者总人数及责任护士人数，检查床护比及每位责任护士分管病人不超过8人。询问护士危机值报告流程(lichng)及处理，检查登记记录、培训及考核资料。住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮跌倒/坠床管道脱落等风险评估及记录。医院特色护理品牌及特色护理服务。谢谢第二十五页，共二十五页。等级医院评审经验交流