急性左心衰竭诊断和治急性左心衰竭诊断和治疗疗急性左心衰竭定义急性左心衰竭定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。心心脏的收的收缩发生生障碍、障碍、心心脏负荷加重荷加重心心输出量下降，出量下降，肺循肺循环压力升高力升高组织器官灌注器官灌注不足、肺水不足、肺水肿急性左心衰的病因急性左心衰的病因1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和( (或或) )损伤损伤(1)(1)急性冠状急性冠状动动脉脉综综合征合征; ;(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围围生期心肌病；生期心肌病；(4)(4)药药物所致的心肌物所致的心肌损伤损伤与坏死，如抗与坏死，如抗肿肿瘤瘤药药物。物。急性左心衰的病因急性左心衰的病因3 3急性血流急性血流动动力学障碍力学障碍(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和( (或或) )原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和( (或或) )主主动动脉瓣穿孔、二尖瓣腱脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和索和( (或或) )乳乳头头肌断裂、瓣膜撕裂肌断裂、瓣膜撕裂( (如外如外伤伤性主性主动动脉瓣撕裂脉瓣撕裂) )以及人工瓣膜的急性以及人工瓣膜的急性损损害等；害等；(2)(2)高血高血压压危象；危象；(3)(3)重度主重度主动动脉瓣或二尖瓣狭窄；脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主主动动脉脉夹层夹层；(5)(5)心包心包压压塞；塞；(6)(6)急性舒急性舒张张性左心衰竭，多性左心衰竭，多见见于老年控制不良高血于老年控制不良高血压压患者患者急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制1 1急性心肌急性心肌损伤损伤和坏死和坏死 (1)(1)急性心肌梗死急性心肌梗死：主要：主要见见于大面于大面积积的心肌梗死；的心肌梗死；有有时时急性心肌梗死也可首先表急性心肌梗死也可首先表现为现为急性左心衰竭急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者症状，尤其老年患者和糖尿病患者(2)(2)急性心肌缺血急性心肌缺血：缺血面：缺血面积积大、缺血大、缺血严严重也可重也可诱诱发发急性心衰，此种状况亦可急性心衰，此种状况亦可见见于梗死范于梗死范围围不大的不大的老年患者，老年患者，虽虽然梗死面然梗死面积较积较小，但缺血面小，但缺血面积积大大(3)(3)原有慢性心功能不全原有慢性心功能不全，在缺血在缺血发发作或其他作或其他诱诱因因下可出下可出现现急性心衰。急性心衰。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制2血流动力学障碍(1)心排血量下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制3 3神神经经内分泌激活内分泌激活交感神交感神经经系系统统和和RAASRAAS的的过过度度兴奋兴奋原是机体在急原是机体在急性心衰性心衰时时的一种保的一种保护护性代性代偿偿机制，但机制，但长长期的期的过过度度兴奋兴奋就会就会产产生不良影响，使多种内源性神生不良影响，使多种内源性神经经内分内分泌与泌与细细胞因子激活，加重心肌胞因子激活，加重心肌损伤损伤、心功能下降、心功能下降和血流和血流动动力学紊乱，力学紊乱，这这又反又反过过来刺激交感神来刺激交感神经经系系统统和和RAASRAAS的的兴奋兴奋，形成，形成恶恶性循性循环环急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制4 4心心肾综肾综合征合征心衰和心衰和肾肾功能衰竭常并存，并互功能衰竭常并存，并互为为因果。因果。临临床上将此种床上将此种状状态态称之称之为为心心肾综肾综合征。合征。 1 1型型是迅速是迅速恶恶化的心功能化的心功能导导致急性致急性肾肾功能功能损伤损伤； 2 2型型为为慢性心衰引起慢性心衰引起进进展性慢性展性慢性肾肾病；病； 3 3型型是原是原发发、急速的、急速的肾肾功能功能恶恶化化导导致急性心功能不全；致急性心功能不全； 4 4型型系由慢性系由慢性肾肾病病导导致心功能下降和致心功能下降和( (或或) )心血管不良事心血管不良事件危件危险险增加；增加； 5 5型型是由于急性或慢性全身性疾病是由于急性或慢性全身性疾病导导致心致心肾肾功能同功能同时时出出现现衰竭。衰竭。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制5慢性心衰的急性失代偿其促发因素为：药物治疗缺乏依从性严重心肌缺血重症感染心律失常肺栓塞肾功能损伤急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表床表现11基基础础心血管疾病的病史和表心血管疾病的病史和表现现冠心病冠心病老年人老年人高血高血压压老年性退行性心瓣膜病老年性退行性心瓣膜病风风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病年年轻轻人人扩张扩张型心肌病型心肌病急性重症心肌炎急性重症心肌炎急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表床表现2诱发因素(1)依从性差；(2)容量负荷；(3)严重感染；(4)严重颅脑损害或情绪应激；(5)大手术后；(6)肾功能减退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表床表现(8)(8)支气管哮喘支气管哮喘发发作；作；(9)(9)肺栓塞；肺栓塞；(10)(10)高心排血量高心排血量综综合征如甲亢危象、合征如甲亢危象、严严重重贫贫血；血；(11)(11)应应用用负负性肌力性肌力药药物如物如维维拉帕米、拉帕米、受体阻滞受体阻滞剂剂；(12)(12)应应用非甾体用非甾体类类抗炎抗炎药药；(13)(13)心肌缺血心肌缺血( (通常无症状通常无症状) )；(14)(14)老年急性舒老年急性舒张张功能减退；功能减退；(15)(15)吸毒；吸毒；(16)(16)酗酒；酗酒；(17)(17)嗜嗜铬细铬细胞瘤。胞瘤。急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表床表现3 3早期表早期表现现原来心功能正常的患者出原来心功能正常的患者出现现原因不明的疲乏或运原因不明的疲乏或运动动耐力明耐力明显显降低以及心率增加降低以及心率增加15-2015-20次次minmin，可能，可能是左心功能降低的最早期征兆。是左心功能降低的最早期征兆。继续发继续发展可出展可出现劳现劳力性呼吸困力性呼吸困难难、夜、夜间阵发间阵发性呼吸性呼吸困困难难、睡、睡觉觉需用枕需用枕头头抬高抬高头头部等；部等；检查检查可可发现发现左心室增大、左心室增大、闻闻及舒及舒张张早期或中期奔早期或中期奔马马律、律、P2P2亢亢进进、两肺尤其肺底部有、两肺尤其肺底部有细细湿性湿性啰啰音，音，还还可有干性可有干性罗罗音和哮音和哮鸣鸣音。音。急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表床表现4 4急性肺水急性肺水肿肿起病急起病急骤骤，病情可迅速，病情可迅速发发展至危重状展至危重状态态。突。突发发的的严严重呼吸困重呼吸困难难、端坐呼吸、喘息不止、端坐呼吸、喘息不止、烦烦躁不安躁不安并有恐惧感，呼吸并有恐惧感，呼吸频频率可达率可达30305050次次minmin；频频繁咳嗽并咯出大量粉繁咳嗽并咯出大量粉红红色泡沫色泡沫样样血痰；听血痰；听诊诊心率心率快，心尖部常可快，心尖部常可闻闻及奔及奔马马律；双肺律；双肺满满布湿性布湿性罗罗音音和哮和哮鸣鸣音。音。急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表床表现5 5心原性休克心原性休克(1)(1)持持续续低血低血压压，收，收缩压缩压降至降至90mmHg90mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压压的患者收的患者收缩压缩压降幅降幅 60mmHg60mmHg，且持，且持续续30min30min以上。以上。(2)(2)组织组织低灌注状低灌注状态态，可有：，可有：皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍苍白和紫白和紫绀绀，出，出现现紫色条紫色条纹纹；心心动过动过速速110110次次minmin；尿量尿量显显著减少著减少(20ml(20mlh)h)，甚至无尿；，甚至无尿；意意识识障碍，常有障碍，常有烦烦躁不安、激躁不安、激动动焦焦虑虑、恐惧和、恐惧和濒濒死感；收死感；收缩压缩压低于低于70mmHg70mmHg，可出，可出现现抑抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝应迟钝，逐，逐渐发渐发展至意展至意识识模糊甚至昏迷。模糊甚至昏迷。(3)(3)血流血流动动力学障碍力学障碍：PCWP18mmHgPCWP18mmHg，心，心脏脏排血指数排血指数(CI)2(CI)2 2 L2 L minmin-1-1 m m-2-2。(4)(4)低氧血症和代低氧血症和代谢谢性酸中毒性酸中毒。急性左心衰竭的急性左心衰竭的实验室和室和辅助助检查1 1心心电图电图心律失常，以及某些病因依据如心肌缺血性改心律失常，以及某些病因依据如心肌缺血性改变变、STST段抬高或非段抬高或非STST段抬高心肌梗死以及段抬高心肌梗死以及陈陈旧性心肌旧性心肌梗死的病理性梗死的病理性Q Q波等。波等。2 2胸部胸部x x线检查线检查可可显显示肺淤血的程度和肺水示肺淤血的程度和肺水肿肿，如出，如出现现肺肺门门血管血管影模糊、蝶形肺影模糊、蝶形肺门门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还还可根据心影增大及其形可根据心影增大及其形态态改改变变，评评估基估基础础的或的或伴伴发发的心的心脏脏和和( (或或) )肺部疾病以及气胸等。肺部疾病以及气胸等。急性左心衰竭的急性左心衰竭的实验室和室和辅助助检查3 3超声心超声心动图动图：心心脏脏的的结结构和功能、构和功能、心瓣膜状况心瓣膜状况心包病心包病变变急性心肌梗死的机械并急性心肌梗死的机械并发发症症室壁运室壁运动动失失调调左室射血分数左室射血分数检测检测急性心衰急性心衰时时的心的心脏脏收收缩缩舒舒张张功能功能间间接接测测量肺量肺动动脉脉压压等。等。经经胸超声心胸超声心动图动图经经食管超声心食管超声心动图动图感染性心内膜炎感染性心内膜炎急性左心衰竭的急性左心衰竭的实验室和室和辅助助检查4 4动动脉血气分析：脉血气分析：检测动检测动脉氧分脉氧分压压(PaO(PaO2 2) ) 二氧化碳分二氧化碳分压压(PaCO(PaCO2 2) ) 氧氧饱饱和度和度酸碱平衡酸碱平衡无无创测创测定血氧定血氧饱饱和度和度急性左心衰竭的急性左心衰竭的实验室和室和辅助助检查5常规实验室检查：血常规和血生化检查高敏C反应蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭的急性左心衰竭的实验室和室和辅助助检查6 6心衰心衰标标志物：志物：B B型利型利钠肽钠肽(BNP)(BNP)及其及其N N末端末端B B型利型利钠钠肽肽原原(NT-proBNP)(NT-proBNP)(1)(1)心衰的心衰的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断：断：如如BNP100ngBNP100ngL L或或NT-proBNP400ngNT-proBNP400ngBNP400ngL L或或NT-proBNP1500ngNT-proBNP1500ngL L ，心，心衰可能性很大，其阳性衰可能性很大，其阳性预测值为预测值为9090。(2)(2)心衰的危心衰的危险险分分层层：有心衰：有心衰临临床表床表现现、BNPBNPNT-NT-proBNPproBNP水平又水平又显显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。(3)(3)评评估心衰的估心衰的预预后：后：临临床床过过程中程中这这一一标标志物持志物持续续走走高，提示高，提示预预后不良。后不良。急性左心衰竭的急性左心衰竭的实验室和室和辅助助检查7 7心肌坏死心肌坏死标标志物：志物： (1)(1)心肌肌心肌肌钙钙蛋白蛋白T T或或I(cTnTI(cTnT或或cTnl)cTnl)：其其检测检测心心肌受肌受损损的特异性和敏感性均的特异性和敏感性均较较高。急性心肌梗高。急性心肌梗死死时时可升高可升高3-53-5倍以上，不倍以上，不稳稳定性心定性心绞绞痛和急痛和急性心肌炎也会性心肌炎也会显显著升高；慢性心衰可出著升高；慢性心衰可出现现低水低水平升高；重症有症状心衰存在心肌平升高；重症有症状心衰存在心肌细细胞坏死、胞坏死、肌原肌原纤维纤维不断崩解，血清中不断崩解，血清中cTncTn水平可持水平可持续续升升高。高。(2)(2)肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶酶同工同工酶酶(CK-MB)(CK-MB)：一般在一般在发发病病后后3-8h3-8h升高，升高，9-30h9-30h达高峰，达高峰，48-72h48-72h恢复正常；恢复正常；其其动态动态升高可列升高可列为为急性心肌梗死的确急性心肌梗死的确诊诊指指标标之之一，高峰出一，高峰出现时间现时间与与预预后有关，出后有关，出现现早者早者预预后后较较好。好。急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的急性左心衰竭的鉴别诊断断支气管哮喘支气管哮喘发发作和哮喘持作和哮喘持续续状状态态急性大急性大块块肺栓塞肺栓塞1.1.肺炎肺炎严严重的慢性阻塞性肺病重的慢性阻塞性肺病非心原性肺水非心原性肺水肿肿( (如如ARDS)ARDS)2.2.非心原性休克，如非心原性休克，如过过敏性休克等敏性休克等呼吸系统疾病急性心衰的治疗急性心衰的治疗( (一一) )临床床评估估(1)(1)基基础础心血管疾病；心血管疾病；(2)(2)急性心衰急性心衰发发生的生的诱诱因；因；(3)(3)病情的病情的严严重程度和分重程度和分级级，并估，并估计预计预后；后；(4)(4)治治疗疗的效果。此种的效果。此种评评估估应应多次和多次和动态进动态进行，以行，以调调整治整治疗疗方案。方案。( (二二) )治治疗目目标1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：控制高血压控制感染治疗各种影响血流动力学的心律失常改善心肌缺血控制血糖水平对血红蛋白低于60gL的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血( (二二) )治治疗目目标2 2缓缓解各种解各种严严重症状：重症状：(1)(1)低氧血症和呼吸困低氧血症和呼吸困难难：采用不同方式的吸氧，：采用不同方式的吸氧，包括鼻包括鼻导导管吸氧、面罩吸氧以及管吸氧、面罩吸氧以及无无创创或气管插或气管插管的呼吸机管的呼吸机辅辅助通气治助通气治疗疗；(2)(2)胸痛和焦胸痛和焦虑虑：应应用用吗吗啡；啡；(3)(3)呼吸道呼吸道痉挛痉挛：应应用支气管解用支气管解痉药痉药物；物；(4)(4)淤血症状：利尿淤血症状：利尿剂剂有助于减有助于减轻轻肺淤血和肺水肺淤血和肺水肿肿。亦可亦可缓缓解呼吸困解呼吸困难难。( (二二) )治治疗目目标3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg4维持水、电解质、酸碱平衡5保护重要脏器，防止功能损害。6降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程急性心衰治疗方案急性心衰急性心衰吸氧吸氧吗啡吗啡血管扩张剂血管扩张剂快速利尿快速利尿ESC2008心衰指南心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442正性肌力药物正性肌力药物急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用 收收缩压缩压肺淤血肺淤血推荐的治推荐的治疗疗方法方法 100mmHg 100mmHg 有有利尿利尿剂剂( (呋呋塞米塞米)+)+血管血管扩张剂扩张剂( (硝酸硝酸酯类酯类、硝普、硝普钠钠、重、重组组人人B B型利型利钠肽钠肽、乌乌拉地拉地尔尔) )、左西盂旦、左西盂旦90-100mmHg 90-100mmHg 有有血管血管扩张剂扩张剂和和( (或或) )正性肌力正性肌力药药物物( (多巴多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶酯酶抑制抑制剂剂、左西孟旦左西孟旦) )90mmHg 90mmHg 有有此情况此情况为为心原性休克。心原性休克。(1)(1)在血流在血流动动力学力学监测监测( (主要采用床主要采用床边边漂浮漂浮导导管法管法) )下下进进行治行治疗疗；(2)(2)适当适当补补充血充血容量；容量；(3)(3)应应用正性肌力用正性肌力药药物如多巴胺，必要物如多巴胺，必要时时加用去甲加用去甲肾肾上上腺素；腺素；(4)(4)如效果仍不佳，如效果仍不佳，应应考考虑虑肺肺动动脉插管脉插管监测监测血流血流动动力学力学和使用主和使用主动动脉内球囊反搏和心窒机械脉内球囊反搏和心窒机械辅辅助装置；肺毛助装置；肺毛细细血管血管楔楔压压高者可在高者可在严严密密监测监测下考下考虑虑多巴胺基多巴胺基础础上加用上加用少量硝普钠、少量硝普钠、乌拉地尔乌拉地尔急性左心衰竭的一般急性左心衰竭的一般处理理1 1体位体位：静息：静息时时明明显显呼吸困呼吸困难难者者应应半卧位或端坐半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏脏前前负负荷。荷。2 2四肢交四肢交换换加加压压：四肢：四肢轮轮流流绑绑扎止血扎止血带带或血或血压计压计袖袖带带，通常同一，通常同一时间时间只只绑绑扎三肢，每隔扎三肢，每隔15-20min15-20min轮轮流放松一肢。血流放松一肢。血压计压计袖袖带带的充气的充气压压力力应较应较舒舒张压张压低低10mmHg10mmHg，使，使动动脉血流仍可脉血流仍可顺顺利通利通过过，而静脉，而静脉血回流受阻。此法可降低前血回流受阻。此法可降低前负负荷，减荷，减轻轻肺淤血和肺肺淤血和肺水水肿肿。急性左心衰竭的一般急性左心衰竭的一般处理理3 3吸氧吸氧：适用于低氧血症和呼吸困：适用于低氧血症和呼吸困难难明明显显( (尤其指尤其指端血氧端血氧饱饱和度和度909090) )。可采用不同的方式：可采用不同的方式：(1)(1)鼻鼻导导管吸氧管吸氧：低氧流量：低氧流量(1-2L(1-2Lmin)min)开始，如开始，如仅为仅为低氧血症，低氧血症，动动脉血气分析未脉血气分析未见见CO2CO2潴留，可采用高潴留，可采用高流量流量给给氧氧6-8L6-8Lminmin。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面面张张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通气通过过的湿化瓶中加的湿化瓶中加5050-70-70酒精或有机硅消泡酒精或有机硅消泡剂剂，用于肺水用于肺水肿肿患者。患者。(2)(2)面罩吸氧面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时时还还可采用无可采用无创创性或气管插管呼吸机性或气管插管呼吸机辅辅助通气治助通气治疗疗。急性左心衰竭的一般急性左心衰竭的一般处理理4做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，必要时可采用深静脉穿刺置管血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。急性左心衰竭的一般急性左心衰竭的一般处理理5饮食：进易消化食物，在总量控制下，可少量多餐(6-8次d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。急性左心衰竭的一般急性左心衰竭的一般处理理6 6出入量管理出入量管理：肺淤血、体循肺淤血、体循环环淤血及水淤血及水肿肿明明显显者者应严应严格限制格限制饮饮水量和静脉水量和静脉输输液速度，液速度，对对无明无明显显低血容量因素者低血容量因素者的每天的每天摄摄入液体量一般宜在入液体量一般宜在1500ml1500ml以内以内，不要超，不要超过过2000ml2000ml。保持每天水出入量保持每天水出入量负负平衡平衡约约500ml500mld d，严严重肺水重肺水肿肿者的水者的水负负平衡平衡为为1000-2000ml1000-2000mld d，甚至可达甚至可达3000-5000ml3000-5000mld d，以减少水，以减少水钠钠潴留和潴留和缓缓解症状。解症状。3-5d3-5d后，如淤血、水后，如淤血、水肿肿明明显显消退，消退，应应减少水减少水负负平衡平衡量，逐量，逐渐过渐过渡到出入水量大体平衡。渡到出入水量大体平衡。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治物治疗(一)镇静剂主要应用吗啡(IIa类，C级)：2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50-100mg肌肉注射。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治物治疗( (二二) )支气管解支气管解痉剂痉剂(IIa(IIa类类，c c级级) )氨茶碱氨茶碱0.1250.1250.250g0.250g以葡萄糖水稀以葡萄糖水稀释释后静脉后静脉推注推注(10min)(10min)，4 46h6h后可重复一次；或以后可重复一次；或以0.250.250.50mg0.50mg kg-kg-1 1 h-h-1 1静脉滴注。静脉滴注。二二羟羟丙茶碱丙茶碱0.250.250.50g0.50g静脉滴注，速度静脉滴注，速度为为252550mg50mgh h。此此类药类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳稳定性心定性心绞绞痛所致的急性心衰患者痛所致的急性心衰患者(11b(11b类类，C C级级) )，不可用于伴心，不可用于伴心动过动过速或心律失常的患者。速或心律失常的患者。多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治物治疗(三)利尿剂(I类，B级)1应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药2 2药药物种物种类类和用法：和用法：应应采用静脉利尿制采用静脉利尿制剂剂，首，首选呋选呋塞塞米，先静脉注射米，先静脉注射202040mg40mg，继继以静脉滴注以静脉滴注5 540 40 mgmgh h，其其总剂总剂量在起初量在起初6h6h不超不超过过80mg80mg，起初，起初24h24h不超不超过过200mg200mg。亦可亦可应应用托塞米用托塞米101020mg20mg或依那尼或依那尼酸酸252550mg50mg静脉注射。静脉注射。襻利尿襻利尿剂疗剂疗效不佳、加大效不佳、加大剂剂量仍未量仍未见见良好反良好反应应以及容以及容量量负负荷荷过过重的急性心衰患者，重的急性心衰患者，应应加用加用噻嗪类噻嗪类和和( (或或) )醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂：氢氯噻嗪氢氯噻嗪252550mg50mg、每日、每日2 2次，次，或螺内或螺内酯酯20-40mg20-40mgd d。临临床研究表明，床研究表明，利尿利尿剂剂低低剂剂量量联联合合应应用，其用，其疗疗效效优优于于单单一利尿一利尿剂剂的大的大剂剂量，且量，且不良反不良反应应也更少。也更少。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治物治疗( (四四) )血管血管扩张药扩张药物物1 1应应用指征：此用指征：此类药类药可可应应用于急性心衰早期用于急性心衰早期阶阶段。收段。收缩压缩压水平是水平是评评估此估此类药类药是否适宜的重要是否适宜的重要指指标标。收收缩压缩压110mmHg 110mmHg 通常可以安全使用；通常可以安全使用；收收缩压缩压在在90-110mmHg 90-110mmHg 应谨应谨慎使用；慎使用；收收缩压缩压90mmHg 90mmHg 禁忌使用。禁忌使用。2主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。对于急性心衰，包括合并急性冠状动综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。3 3药药物种物种类类和用法：主要有和用法：主要有硝酸硝酸酯类酯类、硝普、硝普钠钠、重重组组人人BNP(rhBNP)BNP(rhBNP)、乌乌拉地拉地尔尔、酚妥拉明、酚妥拉明，但但钙钙拮抗拮抗剂剂不推荐用于急性心衰的治不推荐用于急性心衰的治疗疗。1)1)硝酸硝酸酯类药酯类药物物(1(1类类，B B级级) )：急性心衰：急性心衰时时此此类药类药在不减少每搏心在不减少每搏心输输出量和不增加心肌氧耗情况出量和不增加心肌氧耗情况下能减下能减轻轻肺淤血，特肺淤血，特别别适用于急性冠状适用于急性冠状动动脉脉综综合征伴心衰的患者。合征伴心衰的患者。临临床研究已床研究已证实证实，硝酸，硝酸酯酯类类静脉制静脉制剂应剂应用血流用血流动动力学可耐受的最大力学可耐受的最大剂剂量量并并联联合小合小剂剂量量呋呋塞米的塞米的疗疗效效优优于于单纯单纯大大剂剂量的量的利尿利尿剂剂。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ugmin，每5-10min递增5-10ugmin，最大剂量100-200ugmin；亦可每10-15min喷雾一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6 mg次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mgh，亦可舌下含服2.5 mg次。2)硝普钠(I类，c级)：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临床应用宜从小剂量10ugmin开始，可酌情逐渐增加剂量至50-250ugmin，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压.3)3)rhBNPrhBNP(11a(11a类类，B B级级) )：该药该药属内源性激素物属内源性激素物质质，与，与人体内人体内产产生的生的BNPBNP完全相同。国内制完全相同。国内制剂剂商品名商品名为为新活素新活素，国外同，国外同类药类药名名为为奈西立奈西立肽肽(nesiritide)(nesiritide)。其。其主要主要药药理作用是理作用是扩张扩张静脉和静脉和动动脉脉( (包括冠状包括冠状动动脉脉) )，从而降低前、后从而降低前、后负负荷，在无直接正性肌力作用情况荷，在无直接正性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其，故将其归类为归类为血管血管扩张剂扩张剂。实际该药实际该药并非并非单纯单纯的血管的血管扩张剂扩张剂，而是一种兼具多重作用的，而是一种兼具多重作用的治治疗药疗药物；可以促物；可以促进钠进钠的排泄，有一定的利尿作用；的排泄，有一定的利尿作用；还还可抑制可抑制RAASRAAS和交感神和交感神经经系系统统，阻滞急性心衰演，阻滞急性心衰演变变中的中的恶恶性循性循环环。应应用方法：先用方法：先给给予予负负荷荷剂剂量量1 1500ug.Kg-500ug.Kg-1 1，静脉，静脉缓缓慢推注，慢推注，继继以以0.0075-0.0150 0.0075-0.0150 ugug kg-kg-1 1min-min-1 1静脉滴注；也可不用静脉滴注；也可不用负负荷荷剂剂量而直接量而直接静脉滴注。静脉滴注。疗疗程一般程一般3d3d，不超，不超过过7d7d。4 4注意事注意事项项： 下列情况下禁用血管下列情况下禁用血管扩张药扩张药物：物： (1)(1)收收缩压缩压90mmHg90mmHg，或持，或持续续低血低血压压并伴症状并伴症状尤其有尤其有肾肾功能不全的患者，以避免重要功能不全的患者，以避免重要脏脏器灌器灌注减少；注减少； (2)(2)严严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动动脉瓣脉瓣狭窄，有可能出狭窄，有可能出现显现显著的低血著的低血压压；二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄患者也不宜患者也不宜应应用，有可能造成用，有可能造成COCO明明显显降低；降低； (3)(3)梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病。( (五五) )正性肌力正性肌力药药物物1 1应应用指征和作用机制：此用指征和作用机制：此类药类药物适用于低心排物适用于低心排血量血量综综合征，如伴症状性低血合征，如伴症状性低血压压或或COCO降低伴有循降低伴有循环环淤血的患者，可淤血的患者，可缓缓解解组织组织低灌注所致的症状，低灌注所致的症状，保保证证重要重要脏脏器的血液供器的血液供应应。血血压较压较低和低和对对血管血管扩张药扩张药物及利尿物及利尿剂剂不耐受或反不耐受或反应应不佳的患者尤其不佳的患者尤其有效。有效。2 2药药物种物种类类和用法如下。和用法如下。1)1)洋地黄洋地黄类类(IIa(IIa类类，c c级级) )：此此类药类药物能物能轻轻度增加度增加C0C0和降低左心室充盈和降低左心室充盈压压毛花毛花甙甙C C缓缓慢静脉注射，慢静脉注射，2 24h4h后可以再用后可以再用0.2mg0.2mg，伴快速心室率的房，伴快速心室率的房颤颤患者可酌情适当增加患者可酌情适当增加剂剂量。量。2)2)多巴胺多巴胺( (a a类类，c c级级) )：250-500ug250-500ugminmin静脉静脉滴注。此滴注。此药应药应用个体差异用个体差异较较大，一般从小大，一般从小剂剂量量起始，逐起始，逐渐渐增加增加剂剂量，短期量，短期应应用。用。3)3)多巴酚丁胺多巴酚丁胺( (a a类类，C C级级) )：该药该药短期短期应应用可用可以以缓缓解症状，但并无解症状，但并无临临床床证证据表明据表明对对降低病死降低病死率有益。用法：率有益。用法：100-250ug100-250ugminmin静脉滴注。静脉滴注。使用使用时时注意注意监测监测血血压压，常，常见见不良反不良反应应有心律失有心律失常、心常、心动过动过速，偶速，偶尔尔可因加重心肌缺血而出可因加重心肌缺血而出现现胸痛。正在胸痛。正在应应用用受体阻滞受体阻滞剂剂的患者不推荐的患者不推荐应应用多巴酚丁胺和多用多巴酚丁胺和多巴胺。巴胺。4)4)磷酸二磷酸二酯酶酯酶抑制抑制剂剂(IIb(IIb类类，c c级级) )：米力米力农农，首，首剂剂25-50ug25-50ugkgkg静脉注射静脉注射( (大于大于10min)10min)，继继以以 kg-kg-1 1 min-min-1 1静脉滴注。静脉滴注。 氨力氨力农农首首剂剂kgkg静脉注射静脉注射( (大于大于10min)10min)，继继以以5-5-10ug10ug kg-kg-1 1 min-min-1 1。静脉滴注。常。静脉滴注。常见见不良反不良反应应有低有低血血压压和心律失常。和心律失常。5)5)左西孟旦左西孟旦(IIa(IIa类类，B B级级) )：钙钙增敏增敏剂剂，通通过结过结合于心肌合于心肌细细胞上的肌胞上的肌钙钙蛋白蛋白c c促促进进心肌心肌收收缩缩，还还通通过过介介导导ATPATP敏感的敏感的钾钾通道而通道而发挥发挥血管舒血管舒张张作用作用和和轻轻度抑制磷酸二度抑制磷酸二酯酶酯酶的效的效应应。其正性肌力作用独立于。其正性肌力作用独立于肾肾上腺素能刺激，可用于正接受上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞受体阻滞剂剂治治疗疗的患者。的患者。临临床研究表明，急性心衰患者床研究表明，急性心衰患者应应用本用本药药静脉滴注可明静脉滴注可明显显增增加加COCO和每搏量，降低和每搏量，降低PCWPPCWP、全身血管阻力和肺血管阻、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂剂12-24ug12-24ugkgkg静脉注射静脉注射( (大于大于10min)10min)，继继以以0.1ug0.1ug kg-kg-1 1 min-min-1 1静脉滴注，静脉滴注，可酌情减半或加倍。可酌情减半或加倍。对对于收于收缩压缩压100mmHg100mmHg的患者，不需的患者，不需要要负负荷荷剂剂量，可直接用量，可直接用维维持持剂剂量，以防止量，以防止发发生低血生低血压压。非药物治疗非药物治疗( (一一)IABP1 1IABPIABP的适的适应证应证(I (I类类，B B级级) )：(1)(1)急性心肌梗死或急性心肌梗死或严严重心肌缺血并重心肌缺血并发发心原性休克，心原性休克，且不能由且不能由药药物治物治疗纠疗纠正；正；(2)(2)伴血流伴血流动动力学障碍的力学障碍的严严重冠心病重冠心病( (如急性心肌如急性心肌梗死伴机械并梗死伴机械并发发症症) )；(3)(3)心肌缺血伴心肌缺血伴顽顽固性肺水固性肺水肿肿。2 2IABPIABP的禁忌的禁忌证证：(1)(1)存在存在严严重的外周血管疾病；重的外周血管疾病；(2)(2)主主动动脉瘤；脉瘤；(3)(3)主主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全；不全；(4)(4)活活动动性出血或其他抗凝禁忌性出血或其他抗凝禁忌证证；(5)(5)严严重血小板缺乏。重血小板缺乏。非药物治疗非药物治疗( (二二) )机械通气机械通气急性心衰者行机械通气的指征：(1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；(2)合并I型或型呼吸衰竭。机械通气的方式1无创呼吸机辅助通气：这是一种无需气管插管、经口鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。 非药物治疗非药物治疗( (二二) )机械通气机械通气2 2气道插管和人工机械通气：气道插管和人工机械通气：应应用指征用指征为为心肺复心肺复苏时苏时、严严重呼吸衰竭重呼吸衰竭经经常常规规治治疗疗不能改善者，尤其是出不能改善者，尤其是出现现明明显显的呼吸性和代的呼吸性和代谢谢性酸中毒并影响到意性酸中毒并影响到意识识状状态态的患者。的患者。非药物治疗非药物治疗( (三三) )血液血液净化治化治疗1、机制此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒索(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过(超滤)、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。非药物治疗非药物治疗( (三三) )血液血液净化治化治疗2 2适适应证应证：本法：本法对对急性心衰有益，但并非常急性心衰有益，但并非常规应规应用的手段。用的手段。 (1)(1)高容量高容量负负荷如肺水荷如肺水肿肿或或严严重的外周重的外周组织组织水水肿肿，且且对对襻利尿襻利尿剂剂和和噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂抵抗；抵抗； (2)(2)低低钠钠血症血症( (血血钠钠110mmol500umol500umolL L或或符合急性血液透析指征的其他情况。符合急性血液透析指征的其他情况。非药物治疗非药物治疗( (四四) )心室机械心室机械辅助装置助装置急性心衰急性心衰经经常常规药规药物治物治疗疗无明无明显显改善改善时时，有条件，有条件的可的可应应用此种技用此种技术术。此。此类类装置有：体外模式人工装置有：体外模式人工肺氧合器肺氧合器(ECMO)(ECMO)、心室、心室辅辅助助泵泵( (如可置入式如可置入式电动电动左心左心辅辅助助泵泵、全人工心、全人工心脏脏) )。根据急性心衰的不。根据急性心衰的不同同类类型，可型，可选择应选择应用心室用心室辅辅助装置，在助装置，在积积极极纠纠治治基基础础心心脏脏病的前提下，短期病的前提下，短期辅辅助心助心脏脏功能，可功能，可作作为为心心脏脏移植或心肺移植的移植或心肺移植的过过渡。渡。