小儿呼吸支持治疗小儿呼吸支持治疗现状及进展现状及进展兰州大学第一医院兰州大学第一医院姜姜 莉莉呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭主要发生在婴幼儿时期，是呼吸衰竭主要发生在婴幼儿时期，是新生儿和婴幼儿第一位死亡原因。由于新生儿和婴幼儿第一位死亡原因。由于对小儿呼吸生理的深入了解和医疗技术对小儿呼吸生理的深入了解和医疗技术的进步，小儿呼吸衰竭的治疗效果已较的进步，小儿呼吸衰竭的治疗效果已较过去明显提高。过去明显提高。呼吸支持技术呼吸支持技术是保障生是保障生命的基本手段。命的基本手段。呼吸衰竭定义呼吸衰竭定义 呼吸中枢和呼吸中枢和呼吸中枢和呼吸中枢和( (或或或或) )呼吸器官的病变呼吸器官的病变呼吸器官的病变呼吸器官的病变 通气和通气和通气和通气和( (或或或或) )换气功能障碍换气功能障碍换气功能障碍换气功能障碍 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留动脉血氧分压小于动脉血氧分压小于动脉血氧分压小于动脉血氧分压小于6.65kPa6.65kPa（50mmHg50mmHg）或伴有）或伴有）或伴有）或伴有动脉血二氧化碳分压大于动脉血二氧化碳分压大于动脉血二氧化碳分压大于动脉血二氧化碳分压大于6.65kPa6.65kPa（50mmHg50mmHg）（不）（不）（不）（不吸氧情况下）吸氧情况下）吸氧情况下）吸氧情况下） 一系列相应临床表现一系列相应临床表现一系列相应临床表现一系列相应临床表现呼吸衰竭病因呼吸衰竭病因 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 1 1 1 1）上呼吸道梗阻：喉是上呼吸道的狭部，是）上呼吸道梗阻：喉是上呼吸道的狭部，是）上呼吸道梗阻：喉是上呼吸道的狭部，是）上呼吸道梗阻：喉是上呼吸道的狭部，是发生梗阻的主要部位，可因感染、喉痉挛、异物、发生梗阻的主要部位，可因感染、喉痉挛、异物、发生梗阻的主要部位，可因感染、喉痉挛、异物、发生梗阻的主要部位，可因感染、喉痉挛、异物、喉软骨软化等引起。喉软骨软化等引起。喉软骨软化等引起。喉软骨软化等引起。 2 2 2 2）下呼吸道梗阻：哮喘、毛细支气管炎、重）下呼吸道梗阻：哮喘、毛细支气管炎、重）下呼吸道梗阻：哮喘、毛细支气管炎、重）下呼吸道梗阻：哮喘、毛细支气管炎、重症肺部感染。症肺部感染。症肺部感染。症肺部感染。 肺实质疾患肺实质疾患 各种肺部感染、新生儿呼吸窘迫综合征、急性各种肺部感染、新生儿呼吸窘迫综合征、急性各种肺部感染、新生儿呼吸窘迫综合征、急性各种肺部感染、新生儿呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 呼吸泵异常呼吸泵异常 呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变。呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变。呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变。呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变。呼呼衰衰病病理理生生理理气体弥散障碍气体弥散障碍低氧血症低氧血症肺部炎症、肺实变、肺不张、肺水肿、肺间肺部炎症、肺实变、肺不张、肺水肿、肺间肺部炎症、肺实变、肺不张、肺水肿、肺间肺部炎症、肺实变、肺不张、肺水肿、肺间质纤维化质纤维化质纤维化质纤维化通气障碍通气障碍二氧化碳滞留二氧化碳滞留呼吸道梗阻，死腔增加，通气量减少呼吸道梗阻，死腔增加，通气量减少呼吸道梗阻，死腔增加，通气量减少呼吸道梗阻，死腔增加，通气量减少“泵泵”衰竭衰竭呼吸肌运动或控制障碍呼吸肌运动或控制障碍呼吸肌运动或控制障碍呼吸肌运动或控制障碍 呼呼衰衰病病理理生生理理 通气血流比例失调通气血流比例失调生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷动静脉短路开放动静脉短路开放动静脉短路开放动静脉短路开放 血气变化血气变化Pa02 50 mmHgPa02 50 mmHgPa02 50 mmHgPa02 50 mmHgPaC02 50 mmHgPaC02 50 mmHgPaC02 50 mmHg呼吸衰竭酸碱平衡呼吸衰竭酸碱平衡呼吸支持治疗呼吸支持治疗 传统综合治疗传统综合治疗传统综合治疗传统综合治疗呼吸道护理呼吸道护理呼吸道护理呼吸道护理一般氧疗一般氧疗一般氧疗一般氧疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗其它治疗（营养，护理）其它治疗（营养，护理）其它治疗（营养，护理）其它治疗（营养，护理） 特殊治疗：特殊治疗：特殊治疗：特殊治疗：呼吸支持及策略呼吸支持及策略呼吸支持及策略呼吸支持及策略呼吸道护理呼吸道护理 目的：目的：保持气流输送通畅保持气流输送通畅保持气流输送通畅保持气流输送通畅清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂清除分泌物，防止结痂 方法：方法：气道雾化后吸痰：气道雾化后吸痰：气道雾化后吸痰：气道雾化后吸痰：2626次次次次/d/d改变体位，翻身拍背：改变体位，翻身拍背：改变体位，翻身拍背：改变体位，翻身拍背：2626次次次次/d/d气管插管与气管切开护理气管插管与气管切开护理气管插管与气管切开护理气管插管与气管切开护理定期气道培养：定期气道培养：定期气道培养：定期气道培养：1212周一次周一次周一次周一次气道湿化方法气道湿化方法 一般病人：一般病人：超声雾化超声雾化超声雾化超声雾化NS20ml/NS20ml/次次次次 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 5mg/5mg/次次次次 气管插管或气管切开：气管插管或气管切开：气管内滴入：气管内滴入：气管内滴入：气管内滴入： NS0.51ml/NS0.51ml/次次次次呼吸机加温湿化：呼吸机加温湿化：呼吸机加温湿化：呼吸机加温湿化：32323636药物治疗药物治疗 化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦 1515151530mg ivgtt qd30mg ivgtt qd30mg ivgtt qd30mg ivgtt qd 镇静剂（机械通气）镇静剂（机械通气）镇静剂（机械通气）镇静剂（机械通气）氯硝基安定，鲁米那，芬太尼氯硝基安定，鲁米那，芬太尼氯硝基安定，鲁米那，芬太尼氯硝基安定，鲁米那，芬太尼 碳酸氢钠（单纯呼酸不用）碳酸氢钠（单纯呼酸不用）碳酸氢钠（单纯呼酸不用）碳酸氢钠（单纯呼酸不用） 补液：补液：补液：补液：5050505070 70 70 70 ml/kg/dml/kg/dml/kg/dml/kg/d，1/31/31/31/31/51/51/51/5张张张张 控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥 皮质激素：大剂量，皮质激素：大剂量，皮质激素：大剂量，皮质激素：大剂量，3 3 3 35 5 5 5天天天天氧氧疗疗l l重要性：重要性：重要性：重要性：产能的必须物质产能的必须物质产能的必须物质产能的必须物质机体氧储备很少机体氧储备很少机体氧储备很少机体氧储备很少脑停氧脑停氧脑停氧脑停氧 56min56min不可逆损害不可逆损害不可逆损害不可逆损害l l氧疗的双重性：氧疗的双重性：氧疗的双重性：氧疗的双重性：纠正机体缺氧纠正机体缺氧纠正机体缺氧纠正机体缺氧氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖l l正确与合理应用氧疗：正确与合理应用氧疗：正确与合理应用氧疗：正确与合理应用氧疗：适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况影响氧利用的因素影响氧利用的因素 大气性缺氧大气性缺氧大气性缺氧大气性缺氧 呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：VEVE，V/QV/Q失调，分流失调，分流失调，分流失调，分流 循环障碍：循环障碍：循环障碍：循环障碍：心衰，休克心衰，休克心衰，休克心衰，休克 血红蛋白异常：血红蛋白异常：血红蛋白异常：血红蛋白异常：贫血，贫血，贫血，贫血，MetHbMetHb(1gHb(1gHb携携携携 1.341.34mlOmlO2 2，氧溶解度氧溶解度氧溶解度氧溶解度 0.000.003 3ml/mmHg/dl)ml/mmHg/dl) 代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍：氧离曲线，内窒息氧离曲线，内窒息氧离曲线，内窒息氧离曲线，内窒息给氧方法给氧方法 鼻导管：鼻导管：鼻导管：鼻导管：FiOFiO2 2 可达可达可达可达 3030 单纯面罩：单纯面罩：单纯面罩：单纯面罩： FiOFiO2 240604060s s头罩：头罩：头罩：头罩：FiOFiO2 2 在在在在 40704070左右左右左右左右l lCPAPCPAP：鼻塞法鼻塞法鼻塞法鼻塞法, ,面罩法面罩法面罩法面罩法l l机械通气：机械通气：机械通气：机械通气： FiOFiO2 22121100100l l高压氧舱：高压氧舱：高压氧舱：高压氧舱：3 3倍大气压倍大气压倍大气压倍大气压氧疗并发症氧疗并发症 一一一一、抑抑抑抑制制制制呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢，加加加加重重重重CO2CO2滁滁滁滁留留留留：由由由由于于于于PaCO2PaCO2长长长长期期期期处处处处于于于于高高高高水水水水平平平平，呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢失失失失去去去去了了了了对对对对二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性，呼呼呼呼吸吸吸吸的的的的调调调调节节节节主主主主要要要要依依依依靠靠靠靠缺缺缺缺氧氧氧氧对对对对周周周周围围围围化化化化学学学学感感感感受受受受器器器器的的的的刺刺刺刺激激激激来来来来维维维维持持持持，吸吸吸吸入入入入高高高高浓浓浓浓度度度度氧氧氧氧，解解解解除除除除缺缺缺缺氧氧氧氧对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸的的的的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。氧疗并发症氧疗并发症二、失氮性肺泡萎陷：二、失氮性肺泡萎陷：二、失氮性肺泡萎陷：二、失氮性肺泡萎陷：当高浓度氧疗时，肺泡当高浓度氧疗时，肺泡当高浓度氧疗时，肺泡当高浓度氧疗时，肺泡气中氮逐渐为氧所取代，气中氮逐渐为氧所取代，气中氮逐渐为氧所取代，气中氮逐渐为氧所取代，PaO2PaO2PaO2PaO2升高，升高，升高，升高，PO2PO2PO2PO2增大，肺泡内增大，肺泡内增大，肺泡内增大，肺泡内的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩。这种现象，在的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩。这种现象，在的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩。这种现象，在的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩。这种现象，在通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。故高浓度通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。故高浓度通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。故高浓度通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。故高浓度氧疗时可产生吸收性肺不张。氧疗时可产生吸收性肺不张。氧疗时可产生吸收性肺不张。氧疗时可产生吸收性肺不张。氧疗并发症氧疗并发症三、氧中毒：三、氧中毒：长时间吸高浓度氧可产生氧长时间吸高浓度氧可产生氧长时间吸高浓度氧可产生氧长时间吸高浓度氧可产生氧的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重要的是氧对呼吸器官的副作用。氧中毒的程度要的是氧对呼吸器官的副作用。氧中毒的程度要的是氧对呼吸器官的副作用。氧中毒的程度要的是氧对呼吸器官的副作用。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。CPAP 为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持为一种非指令通气的呼吸支持 能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压 分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法 对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小 缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用 仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿仅适用于轻度低氧性呼衰患儿CPAP治疗适应症治疗适应症 轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭轻度低氧性呼吸衰竭 ARDS,ARDS,肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病肺泡萎陷性疾病 新生儿新生儿新生儿新生儿HMDHMD，MASMAS 上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症机械通气适应症机械通气适应症 各种原因呼衰各种原因呼衰各种原因呼衰各种原因呼衰: :肺肺肺肺, ,神经肌肉神经肌肉神经肌肉神经肌肉, ,心血管心血管心血管心血管 严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病:MOSF,:MOSF,心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏 其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病:重度喉梗阻，颅内高压症重度喉梗阻，颅内高压症重度喉梗阻，颅内高压症重度喉梗阻，颅内高压症胸部手术或外伤胸部手术或外伤胸部手术或外伤胸部手术或外伤 血气分析符合呼衰标准血气分析符合呼衰标准血气分析符合呼衰标准血气分析符合呼衰标准 相对禁忌：相对禁忌：相对禁忌：相对禁忌：气道异物，肺气漏气道异物，肺气漏气道异物，肺气漏气道异物，肺气漏（一）传统机械通气方法（一）传统机械通气方法 为一类传统和最常用的通气方法为一类传统和最常用的通气方法为一类传统和最常用的通气方法为一类传统和最常用的通气方法 需气管插管或切开需气管插管或切开需气管插管或切开需气管插管或切开 通气模式：通气模式：通气模式：通气模式：CMVCMV，IMVIMV， PTVPTV， 通气参数：结合年龄和疾病特点通气参数：结合年龄和疾病特点通气参数：结合年龄和疾病特点通气参数：结合年龄和疾病特点 呼吸管理：镇静，气道护理呼吸管理：镇静，气道护理呼吸管理：镇静，气道护理呼吸管理：镇静，气道护理 理想目标：自主呼吸适中，人机合拍理想目标：自主呼吸适中，人机合拍理想目标：自主呼吸适中，人机合拍理想目标：自主呼吸适中，人机合拍 氧合良好，血气分析正常氧合良好，血气分析正常氧合良好，血气分析正常氧合良好，血气分析正常 机械呼吸的治疗作用和副作用机械呼吸的治疗作用和副作用机械呼吸的治疗作用和副作用机械呼吸的治疗作用和副作用机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响PTV-patient trigger ventilationpatient trigger ventilation 病人自主呼吸触发同步通气病人自主呼吸触发同步通气病人自主呼吸触发同步通气病人自主呼吸触发同步通气 通气效率提高：通气效率提高：通气效率提高：通气效率提高：PIPPIPPIPPIP，气道内气体紊流气道内气体紊流气道内气体紊流气道内气体紊流，V V V VT T T T 呼吸功降低呼吸功降低呼吸功降低呼吸功降低 临床情况便于观察临床情况便于观察临床情况便于观察临床情况便于观察 不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病 减少药物应用：镇静剂，肌松剂减少药物应用：镇静剂，肌松剂减少药物应用：镇静剂，肌松剂减少药物应用：镇静剂，肌松剂 前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量 注意：同步呼吸触发灵敏度注意：同步呼吸触发灵敏度注意：同步呼吸触发灵敏度注意：同步呼吸触发灵敏度ASV- adaptive support ventadaptive support vent 预设每分通气量预设每分通气量预设每分通气量预设每分通气量 (V(VE E) ) 结合自主呼吸给予指令通气，完成结合自主呼吸给予指令通气，完成结合自主呼吸给予指令通气，完成结合自主呼吸给予指令通气，完成V VE E 避免通气频率过快或避免通气频率过快或避免通气频率过快或避免通气频率过快或 PEEPiPEEPi 避免死腔通气过大避免死腔通气过大避免死腔通气过大避免死腔通气过大 通气状态可以调节，可以设定压力限制通气状态可以调节，可以设定压力限制通气状态可以调节，可以设定压力限制通气状态可以调节，可以设定压力限制 预调参数：体重，通气量比率，压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制预调参数：体重，通气量比率，压力限制 CPAPCPAP自主呼吸下周期性压力释放自主呼吸下周期性压力释放自主呼吸下周期性压力释放自主呼吸下周期性压力释放 改善病变肺的气体交换改善病变肺的气体交换改善病变肺的气体交换改善病变肺的气体交换 协助正常肺泡气体排空协助正常肺泡气体排空协助正常肺泡气体排空协助正常肺泡气体排空 肺容量变化小肺容量变化小肺容量变化小肺容量变化小APRV(Airway Pressure Release Ventilation)(Airway Pressure Release Ventilation)（二）肺保护通气（二）肺保护通气(LPV)策略策略 定定定定义义义义：指指指指在在在在维维维维持持持持适适适适当当当当的的的的氧氧氧氧合合合合和和和和机机机机体体体体的的的的基基基基本本本本氧氧氧氧供供供供的的的的前前前前提提提提下下下下，尽尽尽尽量量量量减减减减少少少少呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机诱诱诱诱导导导导性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤（VILIVILI）和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机相相相相关关关关性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤（VALIVALI）的的的的发发发发生生生生率率率率，以以以以保保保保护护护护和和和和改改改改善善善善肺功能、促进肺病理改变的恢复、降低病死率。肺功能、促进肺病理改变的恢复、降低病死率。肺功能、促进肺病理改变的恢复、降低病死率。肺功能、促进肺病理改变的恢复、降低病死率。（二）肺保护通气（二）肺保护通气(LPV)策略策略应用背景：应用背景： ARDS，难治性呼衰，高通气参数，难治性呼衰，高通气参数 呼吸相关肺损伤：加重病情呼吸相关肺损伤：加重病情LPV设置设置 低吸气峰压低吸气峰压低吸气峰压低吸气峰压( (防止肺泡过膨防止肺泡过膨防止肺泡过膨防止肺泡过膨) )： 20203030cmHcmH2 2OO 病人触发通气（病人触发通气（病人触发通气（病人触发通气（PTVPTV）：）：）：）： 流量，压力流量，压力流量，压力流量，压力 小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量6 68 8ml/kgml/kg 允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（PHCPHC） 70807080mmHgmmHg 适当适当适当适当PEEPPEEP：维持肺泡开放：维持肺泡开放：维持肺泡开放：维持肺泡开放520520cmHcmH2 2OO高频通气（高频通气（HFV） 为机械通气的一种形式，是应用小于解剖死腔的潮气量，为机械通气的一种形式，是应用小于解剖死腔的潮气量，为机械通气的一种形式，是应用小于解剖死腔的潮气量，为机械通气的一种形式，是应用小于解剖死腔的潮气量，高通气频率进行通气。高通气频率进行通气。高通气频率进行通气。高通气频率进行通气。 19151915年年年年 提出：提出：提出：提出：HendersonHenderson，ChillingwrothChillingwroth 19521952年年年年 首次应用：首次应用：首次应用：首次应用：EmersonJEmersonJ 通气频率通气频率通气频率通气频率 生理呼吸的生理呼吸的生理呼吸的生理呼吸的2 22525倍倍倍倍(120Hz)(120Hz) 潮气量很小，甚至低于解剖死腔潮气量很小，甚至低于解剖死腔潮气量很小，甚至低于解剖死腔潮气量很小，甚至低于解剖死腔 (15ml/kg)(15ml/kg) 纠正低氧性呼衰效果较好纠正低氧性呼衰效果较好纠正低氧性呼衰效果较好纠正低氧性呼衰效果较好 儿科应用较多，可与儿科应用较多，可与儿科应用较多，可与儿科应用较多，可与LMVLMV、NONO、PLVPLV联合应用联合应用联合应用联合应用高频通气特点高频通气特点 高频通气时气道开放、适宜采用小的无气囊的通气导管，同时呼气高频通气时气道开放、适宜采用小的无气囊的通气导管，同时呼气高频通气时气道开放、适宜采用小的无气囊的通气导管，同时呼气高频通气时气道开放、适宜采用小的无气囊的通气导管，同时呼气阻力小，有利于二氧化碳的排出。阻力小，有利于二氧化碳的排出。阻力小，有利于二氧化碳的排出。阻力小，有利于二氧化碳的排出。 通气时气道内压低通气时气道内压低通气时气道内压低通气时气道内压低(8(8(8(812cmH2O)12cmH2O)12cmH2O)12cmH2O)，对回心血流的干扰小，有利于心，对回心血流的干扰小，有利于心，对回心血流的干扰小，有利于心，对回心血流的干扰小，有利于心排血量的增加。排血量的增加。排血量的增加。排血量的增加。 高频通气无需与自主呼吸同步便能产生较好的氧合，并可作为一种高频通气无需与自主呼吸同步便能产生较好的氧合，并可作为一种高频通气无需与自主呼吸同步便能产生较好的氧合，并可作为一种高频通气无需与自主呼吸同步便能产生较好的氧合，并可作为一种较好的呼吸方式。较好的呼吸方式。较好的呼吸方式。较好的呼吸方式。 高频通气对无自主呼吸的病人能进行控制呼吸，当病人自主呼吸恢高频通气对无自主呼吸的病人能进行控制呼吸，当病人自主呼吸恢高频通气对无自主呼吸的病人能进行控制呼吸，当病人自主呼吸恢高频通气对无自主呼吸的病人能进行控制呼吸，当病人自主呼吸恢复以后只需适当地减复以后只需适当地减复以后只需适当地减复以后只需适当地减 少通气量便能进行辅助通气，高频通气能够有少通气量便能进行辅助通气，高频通气能够有少通气量便能进行辅助通气，高频通气能够有少通气量便能进行辅助通气，高频通气能够有效地帮助病人机械通气后呼吸后脱离呼吸机。效地帮助病人机械通气后呼吸后脱离呼吸机。效地帮助病人机械通气后呼吸后脱离呼吸机。效地帮助病人机械通气后呼吸后脱离呼吸机。 高频通气种类高频通气种类高频喷射高频喷射通气（通气（HFJV）高频气流阻断通气（高频气流阻断通气（HFFI）高频震荡通气（高频震荡通气（HFOV） 高频正压通气高频正压通气（HFPPV）高频通气种类高频通气种类高频喷射通气（高频喷射通气（HFJV）是用高压源驱动气体，通过是用高压源驱动气体，通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴直接将高频高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴直接将高频率、低潮气量的快速气体通过特别的多腔气管插管喷入患率、低潮气量的快速气体通过特别的多腔气管插管喷入患儿气道和肺内。儿气道和肺内。HFJV的通气频率为的通气频率为60600次次/min（110Hz），其特点是呼气是被动的，目前已较少应用。），其特点是呼气是被动的，目前已较少应用。高频通气种类高频通气种类高频气流阻断通气（高频气流阻断通气（HFFI）通过间断阻断高流速过通过间断阻断高流速过程产生一气体脉冲，兼有程产生一气体脉冲，兼有HFJV和高频震荡通气和高频震荡通气（HFOV）的某些特点，它应用冲击气流与）的某些特点，它应用冲击气流与HFJV相似，相似，不同的是只需要普通气管插管，在高频下有气流中断，不同的是只需要普通气管插管，在高频下有气流中断，HFFI的通气频率为的通气频率为6001200次次/min（1020Hz），为），为被动呼气。被动呼气。高频通气种类高频通气种类高频震荡通气（高频震荡通气（HFOV）是一种以高频活塞或震荡隔膜片前后移是一种以高频活塞或震荡隔膜片前后移动产生气流，将小量气体（动产生气流，将小量气体（20%80%解剖死腔量）送入和抽出气道解剖死腔量）送入和抽出气道的通气。的通气。HFOV能加温湿化气体，吸气和呼气均为主动过程，潮气量能加温湿化气体，吸气和呼气均为主动过程，潮气量很小，通气频率很高，范围在很小，通气频率很高，范围在6001800次次/min（1030Hz）。由）。由于呼气是主动的，呼气的时间可设置较短而不致于引起气道内气体潴于呼气是主动的，呼气的时间可设置较短而不致于引起气道内气体潴留。留。HFOV是目前是目前HFV应用中最有效的类型，因此被广泛地应用于临应用中最有效的类型，因此被广泛地应用于临床。床。高频通气种类高频通气种类高频正压通气（高频正压通气（HFPPV）系用标准的常规呼吸机系用标准的常规呼吸机改良而成。频率改良而成。频率60150次次/min，能减少心脏的副作用。，能减少心脏的副作用。目前大多数的常规呼吸机均有此功能，但由于频率增加递目前大多数的常规呼吸机均有此功能，但由于频率增加递送的潮气量少，所以肺泡实际通气量减少。送的潮气量少，所以肺泡实际通气量减少。高频通气的临床应用高频通气的临床应用 1 1 1 1、呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统：新生儿肺透明膜、胎粪吸入性肺：新生儿肺透明膜、胎粪吸入性肺：新生儿肺透明膜、胎粪吸入性肺：新生儿肺透明膜、胎粪吸入性肺炎以及各种感染性肺炎所致的呼吸衰炎以及各种感染性肺炎所致的呼吸衰炎以及各种感染性肺炎所致的呼吸衰炎以及各种感染性肺炎所致的呼吸衰 竭、呼吸竭、呼吸竭、呼吸竭、呼吸窘迫综合症、肺水肿、肺出血、各种原因的窒窘迫综合症、肺水肿、肺出血、各种原因的窒窘迫综合症、肺水肿、肺出血、各种原因的窒窘迫综合症、肺水肿、肺出血、各种原因的窒息、心跳呼吸骤停、重症哮喘等。息、心跳呼吸骤停、重症哮喘等。息、心跳呼吸骤停、重症哮喘等。息、心跳呼吸骤停、重症哮喘等。 2 2 2 2、中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统：早产儿原发性或继发性的呼：早产儿原发性或继发性的呼：早产儿原发性或继发性的呼：早产儿原发性或继发性的呼吸暂停、颅内感染所致的中枢性呼吸衰竭、吸暂停、颅内感染所致的中枢性呼吸衰竭、吸暂停、颅内感染所致的中枢性呼吸衰竭、吸暂停、颅内感染所致的中枢性呼吸衰竭、 合合合合并颅内高压；新生儿破伤风以及由于使用大量并颅内高压；新生儿破伤风以及由于使用大量并颅内高压；新生儿破伤风以及由于使用大量并颅内高压；新生儿破伤风以及由于使用大量镇静剂所致呼吸抑制；药物中毒所致呼吸镇静剂所致呼吸抑制；药物中毒所致呼吸镇静剂所致呼吸抑制；药物中毒所致呼吸镇静剂所致呼吸抑制；药物中毒所致呼吸 抑制抑制抑制抑制等。等。等。等。 高频通气的临床应用高频通气的临床应用3 3 3 3、呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳：各种原因所致的呼吸做功增：各种原因所致的呼吸做功增：各种原因所致的呼吸做功增：各种原因所致的呼吸做功增加，呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变浅、快甚加，呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变浅、快甚加，呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变浅、快甚加，呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变浅、快甚 至出现矛盾呼吸以及周期性的呼吸暂停。至出现矛盾呼吸以及周期性的呼吸暂停。至出现矛盾呼吸以及周期性的呼吸暂停。至出现矛盾呼吸以及周期性的呼吸暂停。 4 4 4 4、循环系统循环系统循环系统循环系统：循环衰竭需过度通气治疗时。：循环衰竭需过度通气治疗时。：循环衰竭需过度通气治疗时。：循环衰竭需过度通气治疗时。 5 5 5 5、神经肌肉疾患神经肌肉疾患神经肌肉疾患神经肌肉疾患：感染性、多发性的神经根：感染性、多发性的神经根：感染性、多发性的神经根：感染性、多发性的神经根炎、脊髓灰质炎、重症肌无力及呼吸肌麻痹。炎、脊髓灰质炎、重症肌无力及呼吸肌麻痹。炎、脊髓灰质炎、重症肌无力及呼吸肌麻痹。炎、脊髓灰质炎、重症肌无力及呼吸肌麻痹。 高频通气的临床应用高频通气的临床应用6 6 6 6、预防性应用预防性应用预防性应用预防性应用：心脏、胸部、先天性隔疝，：心脏、胸部、先天性隔疝，：心脏、胸部、先天性隔疝，：心脏、胸部、先天性隔疝，巨大脊膜膨出手术后的高频通气以减轻呼吸循巨大脊膜膨出手术后的高频通气以减轻呼吸循巨大脊膜膨出手术后的高频通气以减轻呼吸循巨大脊膜膨出手术后的高频通气以减轻呼吸循 环负担以及对术中的呼吸管理胸部手术创伤影环负担以及对术中的呼吸管理胸部手术创伤影环负担以及对术中的呼吸管理胸部手术创伤影环负担以及对术中的呼吸管理胸部手术创伤影响呼吸能力的辅助通气、肺部原有病变不能适响呼吸能力的辅助通气、肺部原有病变不能适响呼吸能力的辅助通气、肺部原有病变不能适响呼吸能力的辅助通气、肺部原有病变不能适 应术后的呼吸负担及心脏手术过程中呼吸管理应术后的呼吸负担及心脏手术过程中呼吸管理应术后的呼吸负担及心脏手术过程中呼吸管理应术后的呼吸负担及心脏手术过程中呼吸管理等等。等等。等等。等等。 液体通气液体通气(Perfluorocarbonliquidventilation)(Perfluorocarbonliquidventilation) 将氟碳将氟碳将氟碳将氟碳(PFC)(PFC)灌入肺内进行机械通气灌入肺内进行机械通气灌入肺内进行机械通气灌入肺内进行机械通气 无色透明液体，不溶于水及脂类，极少被人体吸收无色透明液体，不溶于水及脂类，极少被人体吸收无色透明液体，不溶于水及脂类，极少被人体吸收无色透明液体，不溶于水及脂类，极少被人体吸收 PFCPFC密度高于水密度高于水密度高于水密度高于水(1.95g/ml)(1.95g/ml)，表面张力低，表面张力低，表面张力低，表面张力低(18(18毫牛顿毫牛顿毫牛顿毫牛顿/ /米米米米) ) PFCPFC具有具有具有具有氧和二氧化碳高溶解度氧和二氧化碳高溶解度氧和二氧化碳高溶解度氧和二氧化碳高溶解度液体通气机理液体通气机理 1 1 1 1、PFPFPFPF液能降低肺泡的表面张力液能降低肺泡的表面张力液能降低肺泡的表面张力液能降低肺泡的表面张力。经充氧及预热的。经充氧及预热的。经充氧及预热的。经充氧及预热的PFPFPFPF液灌注入肺脏后，能消除气液界面，降低表面张力，液灌注入肺脏后，能消除气液界面，降低表面张力，液灌注入肺脏后，能消除气液界面，降低表面张力，液灌注入肺脏后，能消除气液界面，降低表面张力，此时肺泡的表面张力约为正常充气肺泡的一半，能使此时肺泡的表面张力约为正常充气肺泡的一半，能使此时肺泡的表面张力约为正常充气肺泡的一半，能使此时肺泡的表面张力约为正常充气肺泡的一半，能使萎陷的肺泡重新膨胀。萎陷的肺泡重新膨胀。萎陷的肺泡重新膨胀。萎陷的肺泡重新膨胀。 2 2 2 2、改善通气，排出改善通气，排出改善通气，排出改善通气，排出CO2CO2CO2CO2。PFPFPFPF液使肺的顺应性得到改善，液使肺的顺应性得到改善，液使肺的顺应性得到改善，液使肺的顺应性得到改善，减少肺的弹性阻力，也即减少了通气阻力，有利于排减少肺的弹性阻力，也即减少了通气阻力，有利于排减少肺的弹性阻力，也即减少了通气阻力，有利于排减少肺的弹性阻力，也即减少了通气阻力，有利于排出出出出CO2CO2CO2CO2。液体通气机理液体通气机理 3 3、改善换气，促进肺的氧合功能改善换气，促进肺的氧合功能。由于。由于PFPF对对氧的溶解度是水的氧的溶解度是水的1616倍，充氧后的倍，充氧后的PFPF可向肺可向肺毛细血管床输送足够的氧。毛细血管床输送足够的氧。 适用于各种类型呼吸衰竭适用于各种类型呼吸衰竭 以液态的全碳氟化合物（以液态的全碳氟化合物（以液态的全碳氟化合物（以液态的全碳氟化合物（PFCPFC）注入肺泡中进行气体交）注入肺泡中进行气体交）注入肺泡中进行气体交）注入肺泡中进行气体交换换换换 全氟溴烷（全氟溴烷（全氟溴烷（全氟溴烷（PerflubronPerflubron）临床唯一使用）临床唯一使用）临床唯一使用）临床唯一使用PFC PFC 部分液体通气（部分液体通气（PLV）PLVPLV ReducedReducedInflationInflation pressure pressureHighHigh inflation inflation pressure pressureCMVCMV 降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力 肺膨胀不全区域复张肺膨胀不全区域复张肺膨胀不全区域复张肺膨胀不全区域复张 降低吸气末压降低吸气末压降低吸气末压降低吸气末压 减少肺损伤减少肺损伤减少肺损伤减少肺损伤 清除细胞碎屑清除细胞碎屑清除细胞碎屑清除细胞碎屑 炎症渗出物炎症渗出物炎症渗出物炎症渗出物吸入一氧化氮吸入一氧化氮(NO) 血管内皮舒张因子血管内皮舒张因子血管内皮舒张因子血管内皮舒张因子 低浓度吸入低浓度吸入低浓度吸入低浓度吸入NONO具有选择性舒张肺血管、降低肺动脉压具有选择性舒张肺血管、降低肺动脉压具有选择性舒张肺血管、降低肺动脉压具有选择性舒张肺血管、降低肺动脉压和肺血管阻力、提高肺通气和肺血管阻力、提高肺通气和肺血管阻力、提高肺通气和肺血管阻力、提高肺通气/ /血流、改善氧合、对体循血流、改善氧合、对体循血流、改善氧合、对体循血流、改善氧合、对体循环影响小等特点。环影响小等特点。环影响小等特点。环影响小等特点。 吸入浓度吸入浓度吸入浓度吸入浓度 520ppm520ppm（partspermillionpartspermillion） 设备简单，易于操作设备简单，易于操作设备简单，易于操作设备简单，易于操作 治疗治疗治疗治疗各种原因所致肺动脉高压和缺氧性肺部疾病治疗。各种原因所致肺动脉高压和缺氧性肺部疾病治疗。各种原因所致肺动脉高压和缺氧性肺部疾病治疗。各种原因所致肺动脉高压和缺氧性肺部疾病治疗。吸入一氧化氮副作用吸入一氧化氮副作用1 1、高铁血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红蛋白：吸入低浓度医用级吸入低浓度医用级吸入低浓度医用级吸入低浓度医用级NONO本身的毒性作用很低，但本身的毒性作用很低，但本身的毒性作用很低，但本身的毒性作用很低，但NONO极易极易极易极易与与与与O2O2反应而形成反应而形成反应而形成反应而形成NO2NO2，进入血液与血红蛋白结合可生成高铁血红蛋白。，进入血液与血红蛋白结合可生成高铁血红蛋白。，进入血液与血红蛋白结合可生成高铁血红蛋白。，进入血液与血红蛋白结合可生成高铁血红蛋白。采用低浓度采用低浓度采用低浓度采用低浓度NONO40ppm40ppm（常用（常用（常用（常用1 120ppm20ppm）吸入，并在良好的）吸入，并在良好的）吸入，并在良好的）吸入，并在良好的NONO输输输输气系统保证下，环境和吸入气中气系统保证下，环境和吸入气中气系统保证下，环境和吸入气中气系统保证下，环境和吸入气中NO2NO2浓度可控制在安全范围浓度可控制在安全范围浓度可控制在安全范围浓度可控制在安全范围( (美国环境保美国环境保美国环境保美国环境保护水平护水平护水平护水平5ppm5ppm，临床应用，临床应用，临床应用，临床应用3ppm)3ppm)；血高铁血红蛋白一般处于；血高铁血红蛋白一般处于；血高铁血红蛋白一般处于；血高铁血红蛋白一般处于1%1%2%482%48，5%5%者极少数，若同时使用者极少数，若同时使用者极少数，若同时使用者极少数，若同时使用VitCVitC、输血或亚镁蓝等治疗，高、输血或亚镁蓝等治疗，高、输血或亚镁蓝等治疗，高、输血或亚镁蓝等治疗，高铁血红蛋白可降到正常水平铁血红蛋白可降到正常水平铁血红蛋白可降到正常水平铁血红蛋白可降到正常水平( (1%)1%)2 2、出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向：可使血小板功能降低，出血时间显著延长，长时间可使血小板功能降低，出血时间显著延长，长时间可使血小板功能降低，出血时间显著延长，长时间可使血小板功能降低，出血时间显著延长，长时间INOINO治疗治疗治疗治疗可能会引起出血倾向。可能会引起出血倾向。可能会引起出血倾向。可能会引起出血倾向。3 3、NONO2 2作用作用作用作用 ：肺炎、急性肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化等。肺炎、急性肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化等。肺炎、急性肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化等。肺炎、急性肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化等。肺表面活性物质肺表面活性物质（PS） 主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPCDPPC） 降低肺泡表面张力，防止肺萎陷降低肺泡表面张力，防止肺萎陷降低肺泡表面张力，防止肺萎陷降低肺泡表面张力，防止肺萎陷 用于早产新生儿用于早产新生儿用于早产新生儿用于早产新生儿HMDHMD和小儿和小儿和小儿和小儿ARDSARDS 治疗剂量一般为治疗剂量一般为治疗剂量一般为治疗剂量一般为100200mg/kg100200mg/kg 药液经气管插管缓慢注入气管内药液经气管插管缓慢注入气管内药液经气管插管缓慢注入气管内药液经气管插管缓慢注入气管内 种类：种类：种类：种类：体外膜肺体外膜肺（ECMO） 属于属于属于属于ECLSECLS支持治疗的一种类型支持治疗的一种类型支持治疗的一种类型支持治疗的一种类型 半透膜氧合体外循环技术的结合半透膜氧合体外循环技术的结合半透膜氧合体外循环技术的结合半透膜氧合体外循环技术的结合 目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持 支持模式主要有两种：支持模式主要有两种：支持模式主要有两种：支持模式主要有两种：V VA,VA,VV V 主要用于严重呼吸衰竭，心肺衰竭主要用于严重呼吸衰竭，心肺衰竭主要用于严重呼吸衰竭，心肺衰竭主要用于严重呼吸衰竭，心肺衰竭 技术要求较高，代价昂贵，技术要求较高，代价昂贵，技术要求较高，代价昂贵，技术要求较高，代价昂贵， 并发症较严重并发症较严重并发症较严重并发症较严重: :内脏出血，血栓形成，栓塞，血行感染内脏出血，血栓形成，栓塞，血行感染内脏出血，血栓形成，栓塞，血行感染内脏出血，血栓形成，栓塞，血行感染ECLS概念概念 E Extra-xtra-C CorporealorporealLLifeife S Supportupport 是一种体外心肺分流治疗是一种体外心肺分流治疗是一种体外心肺分流治疗是一种体外心肺分流治疗 提供心肺功能支持提供心肺功能支持提供心肺功能支持提供心肺功能支持 目的：体外提供动脉化血流目的：体外提供动脉化血流目的：体外提供动脉化血流目的：体外提供动脉化血流维持正常氧输送维持正常氧输送维持正常氧输送维持正常氧输送ECLSECMO常见问题及并发症常见问题及并发症 流量不足：血容量，引流血管及导管口径流量不足：血容量，引流血管及导管口径流量不足：血容量，引流血管及导管口径流量不足：血容量，引流血管及导管口径 液体过载：水肿液体过载：水肿液体过载：水肿液体过载：水肿 氧合不足：体外流量不足，氧合器老化氧合不足：体外流量不足，氧合器老化氧合不足：体外流量不足，氧合器老化氧合不足：体外流量不足，氧合器老化 COCO2 2滞留：氧合器老化，滞留：氧合器老化，滞留：氧合器老化，滞留：氧合器老化，COCO2 2生成增加生成增加生成增加生成增加 机械：管道破裂，加热故障，管道易位机械：管道破裂，加热故障，管道易位机械：管道破裂，加热故障，管道易位机械：管道破裂，加热故障，管道易位 创面出血：肝素化过度创面出血：肝素化过度创面出血：肝素化过度创面出血：肝素化过度 颅内出血：血压波动，高血压颅内出血：血压波动，高血压颅内出血：血压波动，高血压颅内出血：血压波动，高血压 血行感染血行感染血行感染血行感染呼吸支持方法呼吸支持方法呼呼吸吸支支持持换换气气通通气气ECMO体内氧合体内氧合膈肌起搏器膈肌起搏器机械通气机械通气体内体内体外体外 硅胶膜，中空纤维硅胶膜，中空纤维静脉内氧合器静脉内氧合器桶式桶式胸甲式胸甲式肺内正压通气肺内正压通气NO，PS 其其 他他高频通气高频通气液体通气液体通气 谢谢