急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 的护理的护理(Acute Myocardial Infarction) 心血管内科心血管内科 赵娴赵娴概述定义发病机制临床表现诊断治疗护理措施健康指导定义急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI)是指是指由于冠状动脉急性狭由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。肌严重缺血和坏死。泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/ / 破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程发病率九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。住院死亡率建立CCU前为30%.建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%.用受体阻滞剂后为12%.溶栓治疗降至8%急诊PTCA 降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右。主要死亡原因主要死亡原因发病机制冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块粥样斑块形成。n稳定型的斑块稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维帽；n不稳定型的斑块不稳定型的斑块则具有较大的脂质核心和薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。n斑块破裂斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因素，在不稳定斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理生理机制。斑块破裂斑块破裂斑块破裂的结局：血栓形成斑块破裂的结局：血栓形成脆性斑块脆性斑块阻塞性血栓阻塞性血栓 自发或促发破裂自发或促发破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 无症状无症状UANSTEMI猝死猝死STEMI猝死猝死限制血栓因素：限制血栓因素：A：小斑块破裂：小斑块破裂B：高血流：高血流C：纤溶活性增加：纤溶活性增加促进血栓因素：促进血栓因素：A：大斑块破裂：大斑块破裂B：血管痉挛，血流减少：血管痉挛，血流减少C：纤溶活性降低：纤溶活性降低D：促凝状态：促凝状态 纤维蛋白原纤维蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性临床表现先兆先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前12周出现新发生的心绞痛疼痛疼痛：最常见的起始症状其其他他症症状状：15-20%无疼痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死全身症状全身症状：发热、白细胞增高和血沉增快（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。临床表现临床表现放射痛放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现临床表现临床表现心律失常心律失常：室性、室上性心律失常及AVB等低低血血压压和和休休克克：早期可由低血容量、迷走神经张力增高或疼痛引起，与心脏有关的原因是心脏泵衰竭及心律失常。其定义为：1)收缩压90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmHg，低血压持续30min以上；2)有器官灌注不足的表现。3)尿量20ml/h。心心力力衰衰竭竭：多为左室衰竭，右室梗死时可出现右心衰表现，血压降低，而肺部罗音和呼吸困难不明显。体征可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心包摩擦音（2-5天内，10天后）；发生二尖瓣乳头肌功能不全者，心尖区可出现粗糙收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音；发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。心电图有定性、定时、定位、估计预后的价值特征性改变特征性改变：在面向心肌坏死区的导联上出现1)病理性Q波2)ST段抬高呈弓背向上型3)T波倒置在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。心电图动态改变动态改变1)超急性期表现为巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行性抬高；2)ST段明显抬高与直立T波形成单相曲线：半小时至10余小时出现；3)异常Q波发病后10余小时至数日出现；4)衍变期持续数小时至数周，表现为抬高的ST段逐渐下降，T波开始由直立转为倒置，Q波逐渐加深；5)陈旧性期：部分病例Q波不变，约有1321的患者梗死性Q波逐渐减少或消失。心肌坏死标志物检测2.2.血清心肌酶和肌钙蛋白血清心肌酶和肌钙蛋白其他检查白细胞计数血沉超声心动图：了解心室壁的动作和左心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。放射性核素检查：“热点”或“冷点”扫描或照相冠脉造影诊断根据WHO的标准，心肌梗死的诊断必须具备下列三项中的两项：n胸痛或不适的临床表现n连续的心电图演变n心肌标志物的动态变化对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持续较久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。应短期内进行心电图和血清心肌酶等心肌标志物测定的动态观察以确定诊断。Killip心功能分级急性冠脉综合征急性冠脉综合征-冠脉造影冠脉造影鉴别诊断鉴别诊断： -心绞痛心绞痛 -急性心包炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主动脉夹层主动脉夹层 -急腹症急腹症（1）疼痛持续多为）疼痛持续多为3至至5分钟，小于分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。硝酸甘油可缓解。（2）心电图）心电图ST-T呈一过性缺血表现呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音摩擦音（3）心电图除）心电图除avR外，广泛导联外，广泛导联ST段呈弓段呈弓背向下的背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波低波低电压、无病理性电压、无病理性Q波波（4）心脏）心脏B超可发现心包积液超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及线、超声波及MRI检查可见主检查可见主动脉夹层征象。动脉夹层征象。治疗治疗原则：原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC早期常规处理吸氧：开始2-3小时应常规给氧。卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。避免Valsalva动作。保持大便通畅。硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR半小时，含服硝酸甘油不缓解相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞发病180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝药，近24周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，24周内的内出血，以前（5天2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。绝对禁忌症绝对禁忌症：ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；只有ST段下移。直接PTCA适应症:1）作为溶栓治疗的替代手段,但必须由有经验的医生快速操作。2）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人3）合并心源性休克的病人，且年龄75岁，在休克发生18小时内进行。 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 血 管 成 形 术 (Percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA) 经 皮 冠状 动脉 介入 治疗(Percutaneous coronary intervention， PCI)药物支架植入药物支架植入介入治疗的目的：解除冠心病症状，降低死亡率和病死率，避免外科冠脉搭桥术PTCA静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较冠脉搭桥术冠脉搭桥术并发症并发症1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂、心脏破裂游离壁破裂心包积血、压塞，死亡间隔穿孔VSD3、栓塞：、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞心衰的处理心衰的处理( (一一) )一般处理：一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI利尿剂：速尿正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺 心衰的处理心衰的处理( (二二) )血压低及休克时：血压低及休克时：多巴胺血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG预防和治疗心脏猝停预防和治疗心脏猝停心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意预防猝死的措施有：补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 美托洛尔ACEI 积极溶栓,止痛等 慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗恶性心律失常：凡是引起血流动力学不稳定、加重心肌缺血的恶性心律失常应及时治疗。*室性心动过速：首选利多卡因治疗，无效者可用乙胺碘呋酮。利多卡因1-1.5mg/kg iv.1-3mg/分 iv drip.*当室性心动过速心率150次/分或收缩压90mmHg时，需同步直流电复律。*室颤或持续性、多形性室性心动过速应立即电除颤。护理措施一1.活动指导急性期(1周内)绝对卧床休息指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第2周做起，在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。护理措施二镇静止痛疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休克。护理措施三合理氧疗心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至34L/min,维持23日。护理措施四其他休息病房环境干洁安静舒适饮食预防预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗n小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死n应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗n普及心肌梗死知识，及早发现和治疗心梗的二级预防心梗的二级预防A (Asprin):阿司匹林：阿司匹林：0.1 Qd (ACEI,心衰时心衰时)、B ( -blocker): -阻滞剂阻滞剂 、C (Cholesterol Lowering): 首要目标首要目标LDL降至降至2.6 冠心病防治中的四个误区误区一：冠心病是老年病，认为只有中老年人才需要防治该病。现在冠心病年轻化啦，30岁左右的也有置入支架的，这不是好事。冠心病防治中的四个误区误区二：忽视心梗的紧急信号胸痛。冠心病防治中的四个误区误区三：冠心病放上支架后或搭桥后就万事大吉。冠心病防治中的四个误区误区四：高血压、高血脂病人，只要指数降到正常值，就不用服药了。回顾定义发病机制临床表现诊断治疗护理措施健康指导急性心肌梗死的护理