COPD急性加重期治疗重庆呼吸专委会重庆呼吸专委会COPD大课堂大课堂Copyright2010AECOPD的定义的定义：指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现症明显加重的表现. .中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20022002COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变并需改变COPD基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现2 2007007年年1 1月修改月修改与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有化，即有COPDCOPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整加以调整Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401SRodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401SAECOPD常用的可操作定义常用的可操作定义（欧美共识会议）（欧美共识会议）（欧美共识会议）（欧美共识会议）：呼吸系统感染呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病COPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因：AECOPD的死亡率高AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要AECOPD患者的死亡率（）243065岁患者ICU中患者Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379sAECOPD对肺功能的影响Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 FEVFEV1 1 (L) (L)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年年年p 109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 Lp 频发加重，每年下降 4.22%p 非频发加重，每年下降3.59%COPD急性加重的影响急性加重的影响与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高疾病负担沉重活动受限AECOPD严重度分级严重度分级p 级（轻/中度），家庭治疗p 级（中/重度），住院治疗p 级（重度/重度），入住ICUp 是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及发作时的具体情况。合并症评估p糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁, 贫血、贫血、p肝、肾功能异常、肺癌肝、肾功能异常、肺癌p脑血管病变脑血管病变(吸入性肺炎吸入性肺炎)p肺栓塞肺栓塞:螺旋螺旋CT和血管造影和血管造影, 血浆血浆D-二聚体检测是鉴别二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段加重与肺栓塞的主要手段, D-二聚体不高是除外二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标肺栓塞的有用指标严重性评估急性加重前后情况对比肺功能改变合并症症状变化体征变化血气变化其他实验室检查鉴别诊断鉴别诊断：鉴别诊断酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 肺炎肺炎气胸气胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常患者依从性差患者依从性差, ,治疗中断治疗中断AECOPDAECOPD目标治疗：短期目标短期目标长期目标长期目标治愈治愈/改善症状改善症状延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间尽快恢复尽快恢复减缓减缓COPD进展进展细菌负荷减少细菌负荷减少 (清除清除)提高生活质量提高生活质量支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担降低社会的经济负担p 轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.p 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.p 加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗.p 给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.急性发作期的门诊治疗急性发作期的门诊治疗p全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复.p基础FEV18.0kPa(60mmHg)和和SaO290%p 注意注意: 满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生储留的发生p 给氧方式给氧方式:鼻导管、鼻导管、Venturi 、面罩、机械通气、面罩、机械通气控制性氧疗控制性氧疗支气管扩张剂的治疗支气管扩张剂的治疗p 是一类作为COPD症状治疗的主要药物p 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物p Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R 指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L 指管理长度（在某一人体应视为不变量） r 指流体流经管道的半径临床常用的支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂 2受体激动剂受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效: 异丙托品( IPratropine)、 氧托品(Oxitropine) 长效：泰乌托品( Tiotropine ) 茶碱类茶碱类临床常用的支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂p COPD加重期，通常选用短效加重期，通常选用短效 2-受体激动剂若疗受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国，茶碱类效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国，茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期，可考加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推指南作为二线用药推荐。荐。2 - 受体激动剂受体激动剂p硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇气雾剂:一喷/100ug,bid 沙丁胺醇雾化用液:10mg/2ml,bid or tidp硫酸特布他林雾化液硫酸特布他林雾化液:5mg/2ml,bid - qidp福莫特罗干粉剂福莫特罗干粉剂: 4.5ug-9ug,qd抗胆碱能药物抗胆碱能药物p 异丙托溴铵异丙托溴铵: 500ug/2ml, 2ml / bid ( MDI,雾化溶液)p 异丙托溴铵异丙托溴铵/沙丁胺醇沙丁胺醇(可比特可比特): 500ug/1000ug, bidp 噻托溴铵噻托溴铵: 18ug/吸, qd茶碱茶碱p对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。p茶碱类药物血清浓度个体差异较大，治疗窗较窄，因此，检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义。支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用p 2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物，由于受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物，由于作用机理不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于作用机理不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，他们之间的联合应用，可获得更大效不同大小的气道，他们之间的联合应用，可获得更大效应的支气管舒张效应，减少不良反应，可同时使用二到应的支气管舒张效应，减少不良反应，可同时使用二到三种药物改善气流受限。三种药物改善气流受限。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p推荐在其他常规治疗的基础上，加用口服或静脉使用激推荐在其他常规治疗的基础上，加用口服或静脉使用激素治疗素治疗COPD的加重的加重(证据证据A).p激素可以能加快肺功能恢复，改善低氧血症激素可以能加快肺功能恢复，改善低氧血症(证据证据A)；p减少早期复发和治疗失败，缩短住院时间。减少早期复发和治疗失败，缩短住院时间。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙)p建议口服强的松龙30-40mg/d，疗程7-10天p延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加p非高碳酸血症的急性加重可采用雾化给药。抗生素治疗COPD急性加重病因细菌细菌病毒病毒不典型病不典型病原体原体理化理化因素因素季节季节环境环境原因不明原因不明哪些住院哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗患者需要抗菌药物治疗p 近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。p 绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为94%，特异性为77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最大。（色彩标尺）（色彩标尺）AECOPD患者需要抗生素使用患者需要抗生素使用类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素类患者具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素类患者仅具有1项表现不推荐应用抗生素Anthonisen标准那些住院COPD患者需要抗菌药物治疗p单纯慢性支气管炎给予抗生素治疗无益pCOPD病情严重（FEV16.0kPa，45mm Hg）p呼吸频率25次/分无创双正压通气的禁忌症（续）p呼吸停止p气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅p嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人p胃肠术后,高误吸风险p循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）p头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常p极度肥胖有创机械通气首先决定能否从有创机械通气中获益的因素首先决定能否从有创机械通气中获益的因素在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性家属的意愿及经济承受能力强化治疗的条件(设备及医务人员)是否允许有创机械通气的适应症p在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.有创机械通气的适应症（续） p呼吸停止p无创机械通气治疗失败p分泌物多而粘稠,引流不畅p嗜睡，神志障碍,精神损害p循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）p其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）有创机械通气的指针 p严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动p呼吸频率35次/分p危机生命的低氧血症（PaO25.3kPa,40mm Hg或PaO2/FiO2200mm Hg）p严重酸中毒（pH8.0kPa，60mm Hg）其他治疗措施p注意补充营养p注意液体和电解质的平衡p对卧床、RBC增多及脱水，无论有无血栓栓塞性疾病，均应使用肝素治疗p注意积极的痰引流p识别和治疗伴随疾病(冠心病，糖尿病，高血压)及合并症(休克，DIC，上消化道出血，胃肠功能不全等)急性加重期的治疗 要点p对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。p存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处急性加重期的治疗 要点p 宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内，激素，一般使用时间为十天以内，p 无创性间歇正压通气无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可对于急性加重期患者可以改善血气指标和以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数械通气和插管比例以及缩短住院天数重庆呼吸专委会重庆呼吸专委会COPD大课堂大课堂ThankYou!