血液透析中低血糖的护理查房定义l成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖，但血糖低于更低的水平才会导致一些症状的出现，叫低血糖症，低血糖症早期可出现四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、恶心等。若不及时处理可能会出现惊厥及昏迷等严重后果。原因1.肾功衰竭时，肾脏对胰岛素灭活能力受损，而经过透析后机体对胰岛素肾功衰竭时，肾脏对胰岛素灭活能力受损，而经过透析后机体对胰岛素的反应性增强，所以非糖尿病患者血透析过程中也会出现低血糖。的反应性增强，所以非糖尿病患者血透析过程中也会出现低血糖。2.无糖透析液：葡萄糖分子量小，能自由通过透析器膜，无糖透析液：葡萄糖分子量小，能自由通过透析器膜，受受浓度梯度的影度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通响，血液中的葡萄糖可通过透析膜透析膜进入透析液中，一次治入透析液中，一次治疗（4 h）损失失葡萄糖葡萄糖2530 g,从而从而导致低血糖的致低血糖的发生生。3.血糖利用增多血糖利用增多：肾功衰竭时患者体内的中、小分子尿毒素对胰岛素产肾功衰竭时患者体内的中、小分子尿毒素对胰岛素产生拮抗、抑制作用，而血透析清除尿毒素物质后解除了胰岛素的被拮抗和生拮抗、抑制作用，而血透析清除尿毒素物质后解除了胰岛素的被拮抗和被抑制状态，血糖利用增多，致使血糖降低。被抑制状态，血糖利用增多，致使血糖降低。4.葡萄糖吸收减少葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、腹泻等，血糖肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、腹泻等，血糖降低。降低。临床表现低血糖时绝大多数病人有饥饿、心悸、低血糖时绝大多数病人有饥饿、心悸、头晕、视力模糊、出汗等症状；其脑部头晕、视力模糊、出汗等症状；其脑部症状则可因发病时间的长短及血糖降低症状则可因发病时间的长短及血糖降低的程度不同而表现为意识改变、癫痫、的程度不同而表现为意识改变、癫痫、精神症状、甚或偏瘫等；偶有心律失常精神症状、甚或偏瘫等；偶有心律失常的表现。的表现。低血糖的危害损害心脑血管以及全身多脏器。损害心脑血管以及全身多脏器。对于中枢神经和脑组织而言，可使大脑皮层、皮层下中枢对于中枢神经和脑组织而言，可使大脑皮层、皮层下中枢和下丘脑受损并反射性引起交感神经兴奋，最终导致患者出和下丘脑受损并反射性引起交感神经兴奋，最终导致患者出现意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征减弱等。现意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征减弱等。低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个重要的危险因素。低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个重要的危险因素。与正常血糖及高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，与正常血糖及高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，它能造成左室收缩功能增加、心率加快，从而使心输出量增它能造成左室收缩功能增加、心率加快，从而使心输出量增加、血压升高，加之血液呈高黏状态，最终可引起或加重心加、血压升高，加之血液呈高黏状态，最终可引起或加重心绞痛及心肌梗死，甚至引起猝死。绞痛及心肌梗死，甚至引起猝死。血糖急性下降可使肾血流量降低约血糖急性下降可使肾血流量降低约22%，肾小球滤过率降低，肾小球滤过率降低约约19%，也增加了慢性肾功能衰竭患者的死亡率。，也增加了慢性肾功能衰竭患者的死亡率。透析中低血糖的处理措施l1)轻症：及时口服甜食类食物或轻症：及时口服甜食类食物或50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml并及时监测患并及时监测患者透析过程的血压者透析过程的血压l2）重症：一旦出现症状，立即汇报医生，遵医嘱）重症：一旦出现症状，立即汇报医生，遵医嘱50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml静推，及时监测血压，若出现低血压症状，遵医嘱给予静推，及时监测血压，若出现低血压症状，遵医嘱给予0.9%氯氯化钠溶液化钠溶液200ml快速静脉输入快速静脉输入,同时保持呼吸道通畅，必要时应给予吸同时保持呼吸道通畅，必要时应给予吸氧。若患者出现心律失常等情况，降低血流速，监测患者的生命体征，氧。若患者出现心律失常等情况，降低血流速，监测患者的生命体征，测血糖，有需要给予心电监护等，若患者情况仍不好转，遵医嘱终止测血糖，有需要给予心电监护等，若患者情况仍不好转，遵医嘱终止透析。透析。透析低血糖预防透析前了解病人进食情况，尤其是透析前一餐进食情透析前了解病人进食情况，尤其是透析前一餐进食情况，况，如未进食或进食过少，应在透析如未进食或进食过少，应在透析1h左右左右鼓励病人适量进食。应密切鼓励病人适量进食。应密切注意血压情况，注意血压情况，避免由于进餐使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张引起避免由于进餐使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张引起有效循环血量减少而使血压下降。进食太晚加上超率量的增加更易有效循环血量减少而使血压下降。进食太晚加上超率量的增加更易发生低血压。发生低血压。对于老年病人尤其是糖尿病肾病病人，在血液透析过程中发生低对于老年病人尤其是糖尿病肾病病人，在血液透析过程中发生低血糖症，血糖症，可在透析结束前可在透析结束前60min输注输注50葡萄糖而不引起透析后葡萄糖而不引起透析后血糖升高，其既可以增加有效血容量，同时又可以补充患者尤其是血糖升高，其既可以增加有效血容量，同时又可以补充患者尤其是糖尿病肾病患者透析过程中糖的丢失。糖尿病肾病患者透析过程中糖的丢失。易发生低血糖的患者可持续静点葡萄糖注射液病监测血糖。易发生低血糖的患者可持续静点葡萄糖注射液病监测血糖。透析低血糖预防含糖透析液：糖尿病患者使用含糖透析液能有效的避免低血糖的发生。含糖透析液：糖尿病患者使用含糖透析液能有效的避免低血糖的发生。常规透析治疗应用含常规透析治疗应用含1g/L葡萄糖的透析液可达到此目的。但是与无糖透葡萄糖的透析液可达到此目的。但是与无糖透析液相比，含糖透析液较易污染，同时其因增加葡萄糖负荷，有可能加析液相比，含糖透析液较易污染，同时其因增加葡萄糖负荷，有可能加重高脂血症。重高脂血症。可适当放宽血糖控制标准，血液透析阶段空腹血糖水平控制在可适当放宽血糖控制标准，血液透析阶段空腹血糖水平控制在8.2511.1mmol/L,餐后餐后2h控制在控制在11.116.5mmol/L较为安全。较为安全。在控制血糖时，必须合理减少胰岛素和降糖药物的用量。对于应用胰岛在控制血糖时，必须合理减少胰岛素和降糖药物的用量。对于应用胰岛素治疗的患者，透析当日胰岛素应减量或者上机后进食少量的食物，可素治疗的患者，透析当日胰岛素应减量或者上机后进食少量的食物，可避免胰岛素相对过量而发生的低血糖。胰岛素的使用可根据患者的具体避免胰岛素相对过量而发生的低血糖。胰岛素的使用可根据患者的具体情况，采取个体化的治疗原则为妥。情况，采取个体化的治疗原则为妥。健康宣教l1）安慰病人的情绪，消除病人的紧张感、恐惧感。帮助患者平静下）安慰病人的情绪，消除病人的紧张感、恐惧感。帮助患者平静下来，及时采取措施，给予病人信任感。来，及时采取措施，给予病人信任感。l2）告知患者应及时监测血糖，在上机前食用些许食物，保证透析中）告知患者应及时监测血糖，在上机前食用些许食物，保证透析中所需的热量，身边放置甜食如饼干和糖，透析中若有饥饿感及时食用，所需的热量，身边放置甜食如饼干和糖，透析中若有饥饿感及时食用，保证透析的充分性。保证透析的充分性。l3)告知患者定期检测的重要性，最好学会家庭自测的方法，及时记录，告知患者定期检测的重要性，最好学会家庭自测的方法，及时记录，让患者了解自身病情。让患者了解自身病情。l4）若患者在公共场合出现心慌等症状，应停止一切活动，就地休息，）若患者在公共场合出现心慌等症状，应停止一切活动，就地休息，若症状没有改善，及时呼救，及时就医。若症状没有改善，及时呼救，及时就医。护理查房l周海鹰周海鹰女女39岁岁家住屯溪区阳湖河阳小区家住屯溪区阳湖河阳小区l患者因乏力、纳差、尿少患者因乏力、纳差、尿少1年余，年余，3年前在黄山市人民医院确诊尿毒症，年前在黄山市人民医院确诊尿毒症，于于2014年年11月开始腹膜透析治疗，因咳嗽、发热诊断为胸膜炎住内科月开始腹膜透析治疗，因咳嗽、发热诊断为胸膜炎住内科治疗，查血肌酐治疗，查血肌酐1386mmol/L，2014年年11月月19日改血透治疗。入院时日改血透治疗。入院时左颈部插管一根，查体正常，双下肢无水肿。患者近期在本院治疗，左颈部插管一根，查体正常，双下肢无水肿。患者近期在本院治疗，每周血透三次，每次每周血透三次，每次4小时，干体重在小时，干体重在45kg左右，血透管路使用左手左右，血透管路使用左手内瘘，血流量充足。透析过程中血压高，给予对症治疗后，按时下机。内瘘，血流量充足。透析过程中血压高，给予对症治疗后，按时下机。近期查血显示透前肌酐为近期查血显示透前肌酐为882mmol/L，透后肌酐，透后肌酐264mmol/L,传染病传染病四项均为阴性，血红蛋白为四项均为阴性，血红蛋白为66g/L。用药促红素。用药促红素3000iu三次三次/周，左卡周，左卡尼汀尼汀1g一次一次/周，患者血压高，遵医嘱给予硝苯地平缓释片周，患者血压高，遵医嘱给予硝苯地平缓释片10mgBID,心痛定心痛定10mgTID,对症治疗。患者于对症治疗。患者于2016.2.23透析中出现心慌、出汗透析中出现心慌、出汗等症状，测血压为等症状，测血压为80/50mmhg,汇报医生后，及时暂停超滤，服用甜汇报医生后，及时暂停超滤，服用甜食好转后，食好转后，10分钟后测血压为分钟后测血压为110/70mmhg,继续透析，按时下机，继续透析，按时下机，嘱患者休息片刻，离开血透室。嘱患者休息片刻，离开血透室。